陳彩蘋 曾景陽 林益欽 李順元

（福建省泉州市第一醫(yī)院麻醉科 泉州 362000）

臨床麻醉方法多樣，麻醉醫(yī)師往往綜合考慮患者自身狀況及外科手術(shù)方式等決定選取不同的麻醉方式。氣管插管全麻是一種常用的麻醉方式[1]。老年患者往往合并心腦血管系統(tǒng)疾病，對外界傷害的應(yīng)激能力及對心血管調(diào)節(jié)能力低，在全麻誘導(dǎo)及插管時極易出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動，導(dǎo)致腦血管意外的發(fā)生，不利于患者圍手術(shù)期管理[2]。瑞馬唑侖屬于超短效苯二氮卓類藥物，能夠作用于γ-氨基酸丁酸（GABA）受體，抑制神經(jīng)元，促使機體活動減少，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、遺忘等作用[3]。瑞馬唑侖模仿了瑞芬太尼超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥物的藥代動力學(xué)特性，并在咪達唑侖骨架結(jié)構(gòu)上引入羧酸酯鍵，既保留了咪達唑侖對循環(huán)呼吸功能抑制輕微的優(yōu)點，又兼有快速代謝等特點[4～5]。鑒于此，本研究探討不同劑量瑞馬唑侖在氣管插管全麻老年手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年12 月于我院治療的150 例老年手術(shù)患者，按隨機數(shù)字表法分為A 組、B 組與C 組各50 例。A 組男26 例，女24 例；年齡60～82 歲，平均年齡（69.86±2.41）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.2～27.8 kg/m2，平均BMI（22.85±1.08）kg/m2；Mallampati 氣道分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級30 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級27 例，Ⅱ級23 例。B 組男29 例，女21 例；年齡60～84 歲，平均年齡（70.12±2.36）歲；BMI 18.0～27.9 kg/m2，平均BMI（22.90±1.11）kg/m2；Mallampati 氣道分級：Ⅰ級23 例，Ⅱ級27 例；ASA 分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級25 例。C 組男28 例，女22 例；年齡60～81 歲，平均年齡（69.94±2.45）歲；BMI 18.0～27.5 kg/m2，平均BMI（22.97±1.15）kg/m2；Mallampati 氣道分級：Ⅰ級24 例，Ⅱ級26 例；ASA 分級：Ⅰ級24 例，Ⅱ級26例。三組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準[編號：2020 審（021）號]。

1.2 入選標(biāo)準 （1）納入標(biāo)準：患者簽署知情同意書；患者年齡≥60 歲；Mallampati 氣道分級：Ⅰ～Ⅱ級；ASA 分級：Ⅰ～Ⅱ級；術(shù)前患者清醒，依從性較高；患者均行氣管插管全麻手術(shù)。（2）排除標(biāo)準：既往有心、肺、功能障礙；有全麻禁忌證；長期使用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物；瑞馬唑侖禁忌證；困難氣道；合并傳染性疾病。

1.3 麻醉方法 三組均于氣管插管全麻下進行手術(shù)治療，入室后常規(guī)監(jiān)測患者平均動脈壓（MAP）、心電圖及心率（HR）等，開放外周靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)前去氮給氧3 min，氧流量5 L/min。A 組在全麻誘導(dǎo)時靜脈注射0.2 mg/kg 瑞馬唑侖（國藥準字H20190034），60 s 完成。B 組在全麻誘導(dǎo)時靜脈注射0.3mg/kg 瑞馬唑侖，60 s 完成。C 組在全麻誘導(dǎo)時靜脈注射0.4 mg/kg 瑞馬唑侖，60 s 完成。腦電雙頻指數(shù)（BIS）值≤60，患者意識消失時，靜脈注射0.4 μg/kg 舒芬太尼（國藥準字H20054172）、0.6 mg/kg羅庫溴銨（國藥準字H20183109），肌松完善達到氣管插管后進行插管操作，隨后采用4～12 mg/（kg·h）丙泊酚（國藥準字H19990282）、6～12 μg/（kg·h）瑞芬太尼（國藥準字H20143314）、0.06～0.12 mg/（kg·h）順阿曲庫銨（國藥準字H20183356）麻醉維持，呼吸機參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率12 次/min，潮氣量8 ml/kg，呼吸比1:2，呼氣末二氧化碳（PETCO2）：35～45 mm Hg，維持BIS 在40～60。若麻醉誘導(dǎo)過程中BIS 值＞60，靜脈注射0.05 mg/kg 瑞馬唑侖，兩次給藥間隔時間＞60 s；若MAP 升高幅度≥基礎(chǔ)值的20%時，靜脈注射5 mg/次烏拉地爾（國藥準字H20020288），MAP 降低幅度≥基礎(chǔ)值的20%時，靜脈注射3 mg/次麻黃堿（國藥準字H12020538）；若HR＜50 次/min，靜脈注射0.25 mg/次阿托品（國藥準字H42021501）；若血氧飽和度（SpO2）＜90%，面罩加壓輔助呼吸。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較三組誘導(dǎo)開始時（T0）、BIS值≤60 時（T1）、氣管插管后（T2）的MAP、HR 水平。（2）比較三組T0、T2 時的BIS 值。（3）比較三組的瑞馬唑侖補救治療率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，用t檢驗；三組間比較采用單因素方差分析檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組BIS 值比較 T0 時，三組BIS 值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2 時，B 組、C 組的BIS值均低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T2時，B 組、C 組的BIS 值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組BIS 值比較（±s）

表1 三組BIS 值比較（±s）

注：與A 組T2 時比較，*P＜0.05。

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2.2 三組MAP 及HR 水平比較 T0、T1、T2 時，三組MAP 及HR 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組MAP 及HR 水平比較（±s）

表2 三組MAP 及HR 水平比較（±s）

注：與同組T0 時相比，*P＜0.05。

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2.3 三組瑞馬唑侖補救治療率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 B 組、C 組的瑞馬唑侖補救治療率低于A組，B 組不良反應(yīng)發(fā)生率低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組與C 組的瑞馬唑侖補救治療率，A 組與C 組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組瑞馬唑侖補救治療率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

氣管插管需將氣管內(nèi)導(dǎo)管通過聲門插入氣管內(nèi)，保證患者的呼吸供氧及氣道通暢[6]。呼吸道存在大量的傳感器，氣管插管作為一種傷害性刺激，會刺激患者的氣管及咽喉部，誘發(fā)強烈的應(yīng)激反應(yīng)。老年患者對手術(shù)、麻醉的耐受能力降低，故在氣管插管全麻中極易出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，誘發(fā)或加重心肌缺氧、缺血，導(dǎo)致心律失常甚至是心腦血管意外[7]。故選取一種安全、有效的麻醉方案以保障手術(shù)的順利進行顯得尤為重要。

麻醉為實施外科手術(shù)的基礎(chǔ)，以追求精準鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、不良反應(yīng)少、舒適及穩(wěn)定安全的生命體征為目標(biāo)。全麻誘導(dǎo)是全身麻醉中的第一環(huán)節(jié)，麻醉藥物通過靜脈或吸入途徑進入患者體內(nèi)，以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠的作用[8]。丙泊酚、瑞馬唑侖均屬于常用的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥物，丙泊酚屬于烷基酚類短效靜脈鎮(zhèn)靜藥，起效快速、維持時間短、停藥后蘇醒快，已被廣泛用于全身麻醉誘導(dǎo)、維持及各種內(nèi)鏡深度鎮(zhèn)靜中[9]。丙泊酚對循環(huán)及呼吸均有抑制作用，故用于老年患者特別是合并心、肺功能不全的患者中有一定的局限性[10]。瑞馬唑侖是咪達唑侖的類似物，是在咪達唑侖的結(jié)構(gòu)上引入丙酸甲酯側(cè)鏈，主要作用于GABA 受體，促使腦內(nèi)含有γ 亞基的GABA 受體活性增強，產(chǎn)生神經(jīng)抑制作用，抑制神經(jīng)元電活動，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、睡眠及遺忘等作用[11]。目前瑞馬唑侖的臨床用途主要有以下幾種，一是術(shù)前用藥；二是重癥監(jiān)護患者的鎮(zhèn)靜；三是全憑靜脈麻醉中，用于麻醉誘導(dǎo)及維持；四是用于區(qū)域麻醉患者的輔助鎮(zhèn)靜；五是與阿片類藥物復(fù)合使用用于一些內(nèi)窺鏡的檢查[12]。瑞馬唑侖半衰期短，起效快、恢復(fù)快，對患者的循環(huán)系統(tǒng)影響小，瑞馬唑侖可經(jīng)非特異性血漿酯酶水解，產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，故對患者的肝腎功能影響小[13]。本研究結(jié)果顯示，T0、T1、T2 時，三組MAP、HR 水平比較無明顯差異；T2時，B 組、C 組BIS 值均低于A 組。這表明0.2 mg/kg、0.3 mg/kg 或0.4 mg/kg 的瑞馬唑侖用于氣管插管全麻老年手術(shù)患者中，對患者血流動力學(xué)的影響無明顯差異，對患者呼吸循環(huán)影響?。坏c0.2 mg/kg 瑞馬唑侖相比，0.3 mg/kg 或0.4 mg/kg 的瑞馬唑侖用于氣管插管全麻老年手術(shù)患者中鎮(zhèn)靜深度效果更佳。B 組、C 組瑞馬唑侖補救治療率低于A 組，B 組不良反應(yīng)發(fā)生率低于C 組；B 組與C 組的瑞馬唑侖補救治療率比較無明顯差異，A 組與C 組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異。說明0.3 mg/kg 或0.4 mg/kg 的瑞馬唑侖用于氣管插管全麻老年手術(shù)患者中能夠降低瑞馬唑侖補救治療率，但0.3 mg/kg的瑞馬唑侖不良反應(yīng)較少，臨床應(yīng)用安全性更高。

麻醉是進行外科手術(shù)治療的基礎(chǔ)條件，瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜作用強且可控性高，作用時間短，藥代動力學(xué)和藥效學(xué)模型研究表明，瑞馬唑侖在靜脈給藥后迅速分布，平均分布半衰期為0.5～2.0 min，終末期的分布容積為0.76～0.98 L/kg，靜脈給藥后最大血漿濃度為0.01～0.50 mg/kg。瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜程度呈劑量依賴，對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，安全劑量（0.025～0.400 mg/kg）范圍內(nèi)對患者心輸出量無明顯影響[14]。葛倩等[15]研究指出，與丙泊酚相比，瑞馬唑侖用于老年患者無痛胃鏡診療中在穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)方面更具優(yōu)勢，同時0.3 mg/kg 瑞馬唑侖能夠提高患者蘇醒質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，與本研究結(jié)果較為相似。

綜上所述，0.3 mg/kg 瑞馬唑侖用于氣管插管全麻老年手術(shù)患者中對血流動力學(xué)影響小，能夠滿足手術(shù)麻醉深度，降低瑞馬唑侖補救治療率及不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究也存在一定的局限性，如僅納入150 例老年手術(shù)患者，且研究藥物劑量范圍（0.2～0.4 mg/kg）較窄，還有待后續(xù)擴大樣本量、增加其他劑量進行深入探討，為瑞馬唑侖臨床應(yīng)用劑量的選擇提供更為準確的參考。