楊可為，朱劍，徐闖

蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬泰興醫(yī)院骨科，江蘇泰興 225400

伴隨人口老齡化進展，老齡人群在日常社會活動中占比明顯增高，多數(shù)老年人存在重度骨質(zhì)疏松癥，老年髖部骨折的人數(shù)呈逐年增長趨勢［1］。老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折（IFF）發(fā)生率占髖部骨折發(fā)生率的50%［2］，治療多采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式通過小切口在患肢股骨近端髓腔內(nèi)置入髓內(nèi)釘固定骨折斷端。臨床上雖大量運用PFNA 治療粗隆間骨折患者，但未明確指出復(fù)位后的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)是否對PFNA 治療不穩(wěn)定IFF 的療效存在影響。2020 年9 月—2023 年3 月，我們分別在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位與不復(fù)位狀態(tài)下PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療老年IFF 患者，比較兩種狀態(tài)下的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬泰興醫(yī)院收治的IFF 患者81 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前X 線片、CT等明確為單側(cè)、閉合性股骨粗隆間骨折；②受傷至住院時間<3 d（新鮮骨折）；③患者傷前可正常行走且能生活自理；④由同一組醫(yī)師為IFF 患者實施治療；⑤AO/OTA-2018 版分型：不穩(wěn)定性IFF；⑥術(shù)后隨訪12 個月。所有患者根據(jù)治療方法不同分為兩組。復(fù)位組43 例，男24 例，女19 例；年齡41～100 歲；身高159～180 cm；體質(zhì)量50～83 kg；骨折類型為A2.2 型18 例，A2.3 型25 例。未復(fù)位組38 例，男21例，女17 例；年齡53～90 歲；身高155～186 cm；體質(zhì)量51～80 kg；骨折類型為A2.2 型21 例，A2.3 型17 例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均知情同意。

1.2 PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療方法 ①復(fù)位組：患者椎管內(nèi)麻醉滿意后平臥于骨科牽引床，患側(cè)肢體擺放于伸直內(nèi)收內(nèi)旋體位，對側(cè)下肢擺放于屈曲外展體位，足部固定于足托架。術(shù)者通過內(nèi)收、內(nèi)旋患者肢體予以內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位，可利用克氏針輔助內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位，必要時可延長手術(shù)切口行鋼絲困扎內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。C 臂機攝片患肢正側(cè)位片見內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)斷端對位良好，達到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)［股骨上段內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)錯位<3～4 mm（1個骨皮質(zhì)）］。根據(jù)術(shù)前標(biāo)志線（順大粗隆頂點向上延長股骨縱軸線畫一長5～6 cm 的標(biāo)志線）切開皮膚及皮下組織，找到股骨大粗隆頂點，定點、開口插入導(dǎo)針，C 臂機攝片見導(dǎo)針位置滿意后，逐步擴大髓腔插入直徑大小合適的PFNA 器械髓內(nèi)主釘。安裝固定刀架及螺旋刀片，利用Cleve?land九宮格法（一般選取正位中間或偏下、側(cè)位中間位置置入螺旋刀片）選取螺旋刀片進刀點，微調(diào)后置入主釘，刀片尖端位于股骨頭下0.5 cm 處或術(shù)前使用TAD 值（預(yù)計總值<25 mm 效果較好）預(yù)估選取合適長度的螺旋刀片，擴孔后打入螺旋刀片，再次行放射透視見骨折斷端對位對線良好及螺旋刀片位置、長度適宜，放松被牽引的患肢后鎖定螺旋刀片。固定遠端交鎖螺釘，固定不宜擠壓過緊，避免股骨外側(cè)皮質(zhì)受到過度擠壓損傷增加術(shù)后二次骨折幾率，置入長尾或短尾尾帽，皮膚及皮下逐層縫合，最后敷料覆蓋切口，完成手術(shù)。②未復(fù)位組：與復(fù)位組采用同樣手術(shù)流程，但術(shù)中不對內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)進行復(fù)位。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 ①切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時長：記錄兩組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時長。②頸干角丟失度：以股骨頭、頸中心畫一直線，以股骨干中心長軸畫另一直線，兩直線的夾角即為頸干角；測量術(shù)后即刻（術(shù)后3 d）與術(shù)后負重1 個月后X 片角度改變量。③股骨頸長度：股骨頭中心與股骨干髓中心沿頭頸中軸線的距離，測量術(shù)后即刻（術(shù)后3 d）與術(shù)后負重1 個月后X 片長度改變量。④髖關(guān)節(jié)功能評定（Harris評分）：采用Harris評分術(shù)后1、3、6、12個月的髖功能進行評估。Harris評分優(yōu)良率：對比術(shù)后6、12 個月Harris 評分優(yōu)良率，Harris評分優(yōu)良率為優(yōu)良例數(shù)在隨訪當(dāng)月所在組中占比，滿分100分，90分以上為優(yōu)、80至89分為良、70至79分為可、70 分以下為差。⑤內(nèi)固定術(shù)失敗［15］：刀片切出或退出、延遲愈合、髖內(nèi)翻（股骨頸干角<110°或與健側(cè)對比頸干角減少≥10°）。⑥并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成（DVT）、褥瘡、呼吸系統(tǒng)感染及泌尿系統(tǒng)感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、頸干角丟失度、股骨頸長度變化比較 切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、頸干角丟失度、股骨頸長度變化比較見表1。

表1 兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、頸干角丟失度、股骨頸長度變化比較（± s）

表1 兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、頸干角丟失度、股骨頸長度變化比較（± s）

注：與未復(fù)位組比較，*P<0.05。

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2.2 兩組術(shù)后1、3、6、12 個月Harris 評分比較 術(shù)后1、3、6、12個月Harris評分比較見表2。

表2 兩組術(shù)后1、3、6、12個月Harris評分比較（分，± s）

表2 兩組術(shù)后1、3、6、12個月Harris評分比較（分，± s）

注：與未復(fù)位組比較，*P<0.05。

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2.3 兩組術(shù)后6、12 個月Harris 評分優(yōu)良率比較 復(fù)位組術(shù)后6 個月Harris 評分為優(yōu)18 例、良24例、可1例，Harris 評分優(yōu)良率為97.67%（42/43）；未復(fù)位組Harris評分為優(yōu)8例、良18例、可10例，Harris評分優(yōu)良率為68.42%（26/38）；兩組術(shù)后6 個月Harris 評分優(yōu)良率比較，P<0.05。復(fù)位組術(shù)后12 個月Harris 評分為優(yōu)40 例、良2 例、可1 例，Harris 評分優(yōu)良率為97.67%（42/43）；未復(fù)位組Harris 評分為優(yōu)26 例、良5 例、可6 例，Harris 評分優(yōu)良率為78.95%（30/38）；兩組術(shù)后12 個月Harris 評分優(yōu)良率比較，P<0.05。

2.4 兩組內(nèi)固定術(shù)失敗及并發(fā)癥比較 復(fù)位組刀片切出或退出1例、延遲愈合1例、髖內(nèi)翻1例，內(nèi)固定術(shù)失敗率為7.00%（3/43）；未復(fù)位組刀片切出或退出4例、延遲愈合2例、髖內(nèi)翻4例，內(nèi)固定術(shù)失敗率為26.30%（10/38）；兩組內(nèi)固定術(shù)失敗率比較，P<0.05。復(fù)位組發(fā)生DVT 2例、褥瘡1例、呼吸或泌尿系感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率9.30%（4/43）；未復(fù)位組發(fā)生DVT 1例、褥瘡4例、呼吸或泌尿系感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率18.40%（7/43）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P>0.05。

3 討論

股骨近端作為骨盆與股骨干的連接橋梁，不僅承載負重，還在髖關(guān)節(jié)活動中擔(dān)任重要角色。股骨近端力學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨組織內(nèi)有致密排列的板層結(jié)構(gòu)，即骨小梁，其承載著生理作用下多重應(yīng)力，根據(jù)其主要受力不同分為壓力小梁系統(tǒng)和張力小梁系統(tǒng)。IFF 是現(xiàn)在髖部骨折最為常見的一種疾病，臨床醫(yī)生對其治療方式也大致相同，對伴有明顯的內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋?、多器官衰竭、心肺功能難以承受麻醉手術(shù)帶來的負擔(dān)以及部分患者在受傷前已失去部分運動能力，這一類患者及家屬則多為要求保守治療。保守治療法主要為患肢皮牽引、丁字防旋鞋以及消腫止痛、補充血鈣等對癥治療，以便減少長期臥床出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥及減輕骨折疼痛。保守治療的并發(fā)癥發(fā)生率可達75%以上，患者難以接受活動明顯受限、生活質(zhì)量的嚴(yán)重降低。相比保守治療而言，手術(shù)治療方式可使患者達到傷前生活治質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，顯著降低患者的殘疾率、病死率［3］，因此手術(shù)治療IFF 是當(dāng)前主流［4-5］。動力髖螺釘起初作為髓外固定的代表，曾作為治療IFF 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其有加壓和滑動功能，對骨折端的產(chǎn)生動靜加壓，使骨折斷端接觸緊密，促進骨折愈合。但其負重位于股骨外側(cè)壁，若股骨粗隆間內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷，可使鋼板螺釘交界處應(yīng)力大幅度增加，導(dǎo)致頸干角丟失（髖內(nèi)翻），甚至出現(xiàn)螺釘斷裂現(xiàn)象［6-7］。SI?WACH 等［8］認為，在不穩(wěn)定型骨折使用動力髖螺釘治療，失敗率為24%～56%。而股骨近端解剖鎖定鋼板（PF-LCP）同屬于髓外固定系統(tǒng)，可立即得到牢固的固定，因其根據(jù)股骨近端外側(cè)皮質(zhì)設(shè)計，能使鋼板緊密貼合股骨近端外側(cè)骨膜，不會因骨質(zhì)受壓而影響骨和骨膜血運，對骨痂的形成、骨折愈合起到一定作用。雖然PF-LCP 的治療效果明顯優(yōu)于動力髖螺釘，但WIRTZ 等［9］利用PF-LCP 治療內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損的骨折時近端鎖定螺釘斷裂率為29%。人工股骨頭置換（AHR）治療IFF，因其更加接近解剖復(fù)位，可早期下床行患肢負重鍛煉，所以更加安全可靠，減少長期臥床并發(fā)癥［10］。國內(nèi)外雖均有報道，但仍尚未達成共識。學(xué)者［11］通過AHR、PFNA分組治療IFF 對比，認為AHR 也只在第1、3 個月時表現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢。也有學(xué)者認為，AHR 主要適用于一些粉碎性特別是伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的IFF患者。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是目前治療IFF的主要術(shù)式，其在股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（PFN）的基礎(chǔ)上改良而來的，不僅比PFN 術(shù)式更加符合粗隆間的生物力學(xué)，還同時具有較強的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、抗切出及抗內(nèi)翻能力等優(yōu)勢，且此術(shù)式具有固定性強、創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少的優(yōu)點。研究［12］認為，相對其他術(shù)式，PFNA 對老年粗隆間損傷患者的療效更為有益。但內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)在術(shù)中暴露困難，不易固定，股骨近端內(nèi)側(cè)伴有重要的血管神經(jīng)走行，且受限于當(dāng)時醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的重要性逐漸淡出大眾視野。近年來，國內(nèi)外學(xué)者制作模型行生物力學(xué)研究，了解到內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)損傷后股骨縱向壓力增加3.0～4.6倍，張力增加1.0～1.1倍。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損后，對側(cè)張力會增高加原本應(yīng)力的50%。更有學(xué)者為明確其應(yīng)力改變機制，通過3D-CT 技術(shù)對骨折線的繪制，發(fā)現(xiàn)骨折線主要集中在小轉(zhuǎn)子區(qū)域及其前方，因破壞了近端股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)骨性支撐結(jié)構(gòu)的完整性，使內(nèi)側(cè)承載負荷能力、抗扭強度及抗扭剛度大大減弱，使股骨抵抗外負荷及抗扭力學(xué)方面的能力顯著下降，嚴(yán)重時出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象。

本研究顯示，兩組術(shù)中切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較雖無差異，但復(fù)位組較未復(fù)位組手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大。我們認為，術(shù)中予以內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位時存在對骨折斷端的多次調(diào)整，導(dǎo)致手術(shù)時間變長、出血量增加；其次內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)損傷通常伴有外側(cè)皮質(zhì)損傷，呈粉碎性骨折，使難度變大以及主釘置入相對困難，同樣會造成手術(shù)時間和出血量的增加；最后可能是內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)損傷的IFF 患者手術(shù)時，術(shù)者通常在開始手術(shù)前行內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)手法復(fù)位，盡可能使內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)呈正性或中性復(fù)位而造成出血增多。本研究還顯示，兩組頸干角丟失度、股骨頸長度改變及內(nèi)固定術(shù)失敗率比較有差異，主要是因為股骨粗隆間內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正處于PFNA 杠桿的重點，PFNA 術(shù)中復(fù)位內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)后可增加骨折斷端接觸面積，促進斷端愈合和內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，完整的內(nèi)側(cè)骨性支撐使得患肢負重后股骨近端內(nèi)側(cè)分擔(dān)大部分縱向壓力負荷，降低PFNA 內(nèi)固定物的承載壓力，進而減少了螺旋刀片切出或退出、髖內(nèi)翻、頸干角丟失及股骨頸長度改變的發(fā)生率。除此之外，髖內(nèi)翻畸形的原因還可能是因為術(shù)前骨折遠端外展不足、術(shù)中置入主釘時過度內(nèi)收患肢導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)進一步破壞。陸偉成等［13］也認為，復(fù)位后的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)可以增加斷端穩(wěn)定性，減少相應(yīng)并發(fā)癥，改善髖功能。本文結(jié)果顯示，與未復(fù)位組比較，復(fù)位組術(shù)后3、6、12個月Harris 評分增加；與未復(fù)位組比較，復(fù)位組術(shù)后6、12 個月Harris 評分優(yōu)良率高，表明PFNA 臨床療效和內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)情況密切相關(guān)。完整的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)增加了內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合患者早期下床功能鍛煉，復(fù)位后的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)可獲得“二次穩(wěn)定”，實現(xiàn)密切接觸，促進骨折愈合［14］。并且PFNA 的螺旋刀片置入股骨頭頸部時，增大了其內(nèi)松質(zhì)骨密度，增加抓持力的效果，使股骨近端可獲得堅強的內(nèi)固定，同時根據(jù)術(shù)后影像學(xué)資料評估，指導(dǎo)患者早期髖膝功能鍛煉［15］。本文結(jié)果還顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異，可能多與醫(yī)護人員科學(xué)的臥床護理有關(guān)。復(fù)位組DVT 的發(fā)生率多于未復(fù)位組，作者認為其原因在于術(shù)中為求內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位，存在多次牽拉而造成周圍血管內(nèi)皮損傷使得血管內(nèi)血液產(chǎn)生渦流進而形成DVT。而復(fù)位組中褥瘡及呼吸或泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率低于未復(fù)位組，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位可重建骨與骨的接觸，更有利于PFNA 完成其負重功能，加快患者早期下床功能鍛煉，進而減少相應(yīng)并發(fā)癥。

總之，相較于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不復(fù)位狀態(tài)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位狀態(tài)下PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療老年IFF 可增加骨折穩(wěn)定性，改善髖關(guān)節(jié)功能，減少頸干角丟失度、股骨頸長度變化以及內(nèi)固定術(shù)失敗發(fā)生率，且較為安全。