楊玉立, 張麗萍, 陸紅艷

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院 胸心外科, 江蘇 江陰, 214400)

肺癌是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。肺癌也是中國(guó)發(fā)生率和病死率較高的惡性腫瘤,近年來(lái)肺癌發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)。研究[2]表明,中國(guó)年輕患者(18～40歲)肺癌發(fā)病率高達(dá)12.1%。既往學(xué)者主要是針對(duì)肺癌患者圍術(shù)期的單個(gè)癥狀表現(xiàn)進(jìn)行管理,但實(shí)際上,肺癌患者的多種癥狀往往是同時(shí)存在的,圍術(shù)期癥狀管理是肺癌患者健康管理的重要組成部分。21世紀(jì)初,DODD M J等[3]提出了惡性腫瘤患者的相關(guān)“癥狀群”定義,群內(nèi)癥狀具有協(xié)同作用,相比于單一癥狀,癥狀群不僅會(huì)降低患者的功能狀態(tài)以及生存質(zhì)量,還會(huì)縮短患者的生存期限。目前,開(kāi)展的肺癌癥狀群調(diào)查研究未對(duì)患者性別和年齡做分類(lèi)。本文以年輕女性肺癌患者為切入點(diǎn),對(duì)其癥狀群分類(lèi)、評(píng)估工具、非藥物干預(yù)進(jìn)行綜述,以期為臨床實(shí)踐提供理論支持。

1 年輕女性肺癌

目前,對(duì)于年輕肺癌患者的年齡截點(diǎn)未達(dá)成一致。世衛(wèi)組織(WHO)通常將18～44歲的人群定義為青年。但在相關(guān)肺癌年齡截點(diǎn)的研究[4]中,中國(guó)學(xué)者一般將年輕肺癌的年齡截點(diǎn)控制在18～40歲。且研究[5-7]顯示,年輕肺癌占所有肺癌總數(shù)的2%, 女性發(fā)病率高于男性[8-9], 年輕女性肺癌[7]年齡在18～30歲占比23.3%, 31～40歲占比76.7%。

2 術(shù)后癥狀群的評(píng)估工具

對(duì)肺癌術(shù)后患者進(jìn)行相關(guān)癥狀評(píng)估,目的是為后續(xù)的治療和干預(yù)提供依據(jù)。肺癌術(shù)后常用癥狀群評(píng)估工具主要包括以下量表或模塊。

2.1 安德森癥狀評(píng)估量表(MDASI)

此評(píng)分表由美國(guó)Anderson癌癥中心的CLEELAND C S等[10]學(xué)者在2000年所研制,用于癌癥患者相關(guān)癥狀的評(píng)估,這些癥狀表現(xiàn)通常是疾病本身所導(dǎo)致或是在治療過(guò)程中發(fā)生。該量表具體包括2個(gè)部分,由19個(gè)條目組成。第一部分用于評(píng)估癌癥患者過(guò)去24 h疼痛、疲乏、惡心等常見(jiàn)癥狀; 第二部分用于評(píng)估上述癥狀對(duì)患者走路、工作等6個(gè)方面日常自理的困擾水平。每個(gè)癥狀都是采用客觀數(shù)值計(jì)分,從0分起,單個(gè)最高分10分,分?jǐn)?shù)越高表示程度越嚴(yán)重。該量表中文版內(nèi)在一致性可信度在0.82～0.94[11], 因該量表使用簡(jiǎn)單、易懂,故成為適用于中國(guó)癌癥患者的測(cè)量工具。

2.2 修訂版肺癌特異性癥狀模塊

2011年MENDOZA T R等[12]制定了包括咳嗽、便秘、咽喉痛共3個(gè)條目的肺癌特異性癥狀模塊。但張立力等[13]在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn),該模塊存在一定缺陷,無(wú)法對(duì)肺癌患者的特異性癥狀進(jìn)行綜合評(píng)估,因此,對(duì)原模塊進(jìn)行了適當(dāng)修改。修訂版量表包括胸悶、咳嗽、咯血、咳痰、體重下降、便秘共6個(gè)條目,計(jì)算分值形式同MDASI, 修訂后的模塊內(nèi)容效度為0.944, 內(nèi)部一致性信度為0.773, 研究發(fā)現(xiàn)該模塊內(nèi)容評(píng)估方面更適合中國(guó)肺癌患者。

2.3 肺癌術(shù)后癥狀評(píng)估量表

2017年王明銘等[14]根據(jù)現(xiàn)行癌癥癥狀測(cè)評(píng)工具、臨床指南,制訂了適合中國(guó)國(guó)情和文化背景的評(píng)估工具(肺癌術(shù)后癥狀評(píng)估量表),該癥狀量表共評(píng)估8種癥狀(咳嗽、氣促、疼痛、疲勞、失眠、咽喉疼痛、虛汗和便秘),其易于操作和評(píng)價(jià)。臨床應(yīng)用可信度為0.888, 效度為0.900, 計(jì)分方法同MDASI, 此量表適合肺癌術(shù)后患者的癥狀評(píng)估。

3 年輕女性肺癌術(shù)后癥狀群的特點(diǎn)

中國(guó)年輕女性肺癌患者病理分期以Ⅰ期為主,以原位癌為主要病理分型,而腺癌是其主要病理亞型,主要治療手段為手術(shù)[7]。術(shù)后患者常見(jiàn)的癥狀群包括呼吸道相關(guān)癥狀群、消化道癥狀群、身心癥狀群。

3.1 呼吸道癥狀群的主要表現(xiàn)

咳嗽是機(jī)體重要的防御機(jī)制,對(duì)于清除咽部和呼吸道的黏性分泌物、吸入有害物和異物具有重要作用[15], 但經(jīng)常劇烈咳嗽會(huì)對(duì)患者的工作和社交造成很大干擾。研究[16]顯示, 24.7%～50%的患者肺切術(shù)后會(huì)發(fā)生持續(xù)性咳嗽癥狀。一項(xiàng)肺癌術(shù)后咳嗽相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[17]發(fā)現(xiàn),右肺為手術(shù)部位、肺葉為手術(shù)范圍、支氣管殘端為縫合器鉗閉處理、氣管樹(shù)周?chē)馨徒Y(jié)切除、吸煙史是肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的高危因素。余藝文等[18]對(duì)中國(guó)非吸煙女性肺癌Meta分析顯示,與非暴露女性相比,成年期及終生被動(dòng)吸煙暴露女性罹患肺癌風(fēng)險(xiǎn)是其1.2～1.5倍。此外,患者術(shù)中由于肺組織的牽拉、單肺通氣以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用等因素致使呼吸道分泌物增加,進(jìn)而導(dǎo)致咳嗽、咳痰[19]。且術(shù)后疼痛致使患者術(shù)后咳嗽無(wú)力,減小了患者呼吸幅度,從而加重呼吸困難,更有甚者可能出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀。

3.2 消化道癥狀群的主要表現(xiàn)

肺癌手術(shù)具有創(chuàng)傷大、應(yīng)激性反應(yīng)及全身炎性反應(yīng)強(qiáng)烈和對(duì)阿片類(lèi)藥物需求大等特點(diǎn)[20], 全麻術(shù)后會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐。研究[21]發(fā)現(xiàn),女性是引起患者術(shù)后惡心、嘔吐的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子,其作用機(jī)制可能是女性激素水平隨月經(jīng)周期變化,而卵泡刺激素和雌激素水平濃度的變化可以影響化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)或嘔吐中心的敏感性[22-23]?；颊邜盒摹I吐的反復(fù)發(fā)作會(huì)造成胃液丟失、血鉀丟失; 且由于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用可導(dǎo)致食欲不振,影響正常進(jìn)食,或患者雖已進(jìn)食,但實(shí)際進(jìn)食量極少,造成了鉀攝入不足[24]。低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂易造成惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振等,形成不良循環(huán)。

3.3 身心癥狀群的主要表現(xiàn)

女性肺癌術(shù)后最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為疼痛,一般認(rèn)為與手術(shù)引起患者切口不適,及操作器械壓迫肋間神經(jīng)引起疼痛有關(guān)[25]。吳昕?jī)x等[26]研究發(fā)現(xiàn),不同年齡術(shù)后的疼痛感覺(jué)不一樣,年齡越小,社會(huì)認(rèn)知和自身經(jīng)驗(yàn)越不足,面對(duì)手術(shù)帶來(lái)的疼痛,心態(tài)不佳,注意力不容易轉(zhuǎn)移。因此,年輕女性患者疼痛感稍強(qiáng)。研究[27]顯示,肺癌患者在手術(shù)24 h后疼痛最明顯,術(shù)后72 h中、重度疼痛的發(fā)生率為45.5%。疼痛是導(dǎo)致恐動(dòng)的一個(gè)主要因素,隨著疼痛增加,恐動(dòng)程度也會(huì)增加[28]。研究[29]認(rèn)為,疼痛與疲乏相互影響,肺癌手術(shù)術(shù)后疼痛進(jìn)一步加重疲乏癥狀,導(dǎo)致患者恐動(dòng)程度加重。年輕女性肺癌患者,在面對(duì)手術(shù)時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)部分角色轉(zhuǎn)換上的障礙,心理狀態(tài)方面難以得到有效改善,且焦慮情緒越嚴(yán)重,患者內(nèi)啡肽物質(zhì)分泌越少,使得疼痛閾值進(jìn)一步降低[30]。

4 年輕女性肺癌非藥物干預(yù)方法

手術(shù)后,可以通過(guò)藥物和非藥物介入緩解患者的多種癥狀。在減輕患者不適癥狀方面,藥物干預(yù)更有效。但藥物本身會(huì)存在副作用,且藥物產(chǎn)生機(jī)理尚不清楚,或許可導(dǎo)致某些癥狀加重。與藥物治療相比,非藥物治療具有更大的經(jīng)濟(jì)效益,且更易于被患者接受。

4.1 術(shù)前非藥物干預(yù)

研究[17]證實(shí),術(shù)前咳嗽訓(xùn)練是肺癌患者術(shù)后并發(fā)慢性咳嗽的保護(hù)措施?？人杂?xùn)練可以提高呼吸肌肌力,有助于提高呼吸肌對(duì)疲勞的閾值,促進(jìn)患者養(yǎng)成規(guī)律、緩慢的呼吸習(xí)慣,從而使呼吸肌緊張狀態(tài)獲得改善,增加肺泡潮氣量與通氣量,改善通氣與血流比值,緩解肺部通換氣能力,從而避免患者術(shù)后出現(xiàn)缺氧,以改善患者呼吸困難。此外,咳嗽訓(xùn)練可輕度興奮迷走神經(jīng),擴(kuò)張外周血管,降低外周血管阻力,促使外周血液循環(huán)量增加,還可增加呼吸與咳嗽力度,及時(shí)清除術(shù)后氣管黏膜分泌物,促進(jìn)肺腹脹,緩解呼吸梗阻,一定程度上降低術(shù)后咳嗽發(fā)生率。YORKE J等[31]發(fā)現(xiàn),術(shù)前通過(guò)控制呼吸技巧和緩解咳嗽技術(shù)可以降低術(shù)后呼吸道癥狀群的發(fā)生率,并且能有效改善患者的肺通氣功能[32], 使患者更快康復(fù)。

4.2 術(shù)后非藥物干預(yù)

4.2.1 運(yùn)動(dòng)療法: 運(yùn)動(dòng)療法可以改善肺癌患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)方式包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)包括健步走、騎自行車(chē)、慢跑等方式; 抗阻運(yùn)動(dòng)包括仰臥起坐、俯臥撐、平板支撐及引體向上等方式。中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)如太極拳、八段錦、武術(shù)等也被證實(shí)可促進(jìn)患者功能狀態(tài)恢復(fù)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[33]顯示,氣功可以減輕疲勞,提高免疫功能,緩解患者睡眠障礙。研究[34]表明,肺癌術(shù)后患者可耐受所有級(jí)別的訓(xùn)練強(qiáng)度(輕度、中度和劇烈)。運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)機(jī)體新陳代謝,有利于機(jī)體耐力及體力恢復(fù)。

4.2.2 心理教育干預(yù): 患者的心理健康素質(zhì)與治療效果以及術(shù)后生活質(zhì)量息息相關(guān)。一項(xiàng)由233例肺癌術(shù)后患者組成的研究[35]表明,電話(huà)干預(yù)能緩解患者抑郁、焦慮、情緒困擾和疲勞。正念冥想[36]也是心理教育干預(yù)的一種類(lèi)型,其被證明能顯著改善患者的焦慮、抑郁,促進(jìn)術(shù)后早期快速康復(fù)。上述提示,通過(guò)對(duì)肺癌患者的心理調(diào)整,可以緩解其相關(guān)癥狀,促進(jìn)其身心康復(fù)。

4.2.3 中醫(yī)療法: 中醫(yī)理療通過(guò)對(duì)人體經(jīng)絡(luò)疏通和穴位按摩、敷貼等方式,從而達(dá)到緩解惡心嘔吐、鎮(zhèn)痛的目的。耳穴埋豆是通過(guò)刺激嘔吐患者的耳廓穴位,以此來(lái)疏通對(duì)應(yīng)經(jīng)脈,從而達(dá)到調(diào)整臟腑的效果,穴位貼敷是將藥物放置在身體指定穴位,以推動(dòng)臟腑功能來(lái)逐漸恢復(fù)胃腸道功能。隔姜灸法原理是通過(guò)患者皮膚,利用姜的藥物性與灸融合,在艾炷的引導(dǎo)下產(chǎn)生溫?zé)嵝Ч?再由經(jīng)絡(luò)走向其他穴位,從而產(chǎn)生全身調(diào)整的效果。何盈蓉等[37]將神門(mén)、交感、胃部穴位的貼豆護(hù)理和內(nèi)關(guān)、中脘、神厥穴等穴位的敷貼護(hù)理相結(jié)合,并且聯(lián)合神厥穴中醫(yī)隔姜灸法技術(shù),有效緩解了患者惡心嘔吐反應(yīng)。劉璐等[38]研究結(jié)果顯示,對(duì)內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、足三里及三陰交穴位進(jìn)行針灸聯(lián)合芒硝胸壁外敷,可以調(diào)理臟腑,促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行,達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。中醫(yī)療法操作簡(jiǎn)便、方法靈活,但其理論架構(gòu)基礎(chǔ)薄弱。今后應(yīng)總結(jié)可改善肺癌患者術(shù)后癥狀群的重要穴位,進(jìn)行進(jìn)一步探索,以豐富中醫(yī)療法在癥狀群干預(yù)中的理論架構(gòu)。同時(shí),應(yīng)規(guī)范中醫(yī)療法操作流程,使更多的肺癌患者受益。

4.2.4 芳香療法: 芳香療法是由芳香植物提煉出的精油或香味通過(guò)吸入、按摩、空氣噴霧等方式進(jìn)行治療。芳香療法可能的機(jī)理: 刺激嗅覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞,進(jìn)而刺激神經(jīng)傳遞素、血清素、內(nèi)啡肽等,從而起到抑制焦慮的作用; 此外,其可以促進(jìn)大腦中的記憶區(qū)域更新事件和情感,降低對(duì)疼痛的感知強(qiáng)度。一項(xiàng)薈萃分析[39]發(fā)現(xiàn),吸入和按摩方式的芳香療法可顯著降低患者焦慮水平,尤其是圍術(shù)期患者。另一研究[40]對(duì)術(shù)后立即出現(xiàn)惡心的1 036例患者應(yīng)用了芳香療法(主要物質(zhì)是薄荷油),結(jié)果顯示,芳香療法僅在3 min內(nèi)就有效減輕惡心的嚴(yán)重程度。相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究[41]中,接受芳香療法治療患者的疼痛和血壓顯著低于對(duì)照組,疼痛管理滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組。芳香療法為一種非藥物性、補(bǔ)充性和替代性的治療方式,不良反應(yīng)少,但目前針對(duì)不同疾病的芳香種類(lèi)選擇不明確,作用機(jī)制尚未明確,今后仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 總結(jié)與展望

癥狀群是根據(jù)患者術(shù)后病情呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)的變化,護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)患者治療期間的需求隨時(shí)調(diào)整非藥物干預(yù)方案,從而更好地管理患者癥狀群。在非藥物干預(yù)方案的實(shí)施過(guò)程中,可借助于互聯(lián)網(wǎng)對(duì)出院患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。目前研究?jī)A向于量化,今后可以進(jìn)行質(zhì)性研究,深入探討年輕女性肺癌患者手術(shù)后的臨床癥狀,可提供更為精確、全面的臨床癥狀資料。此外,癥狀群管理需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合,進(jìn)行多學(xué)科交叉協(xié)作,進(jìn)一步深入研究以及實(shí)施非藥物干預(yù)。