徐 暉,喬晉晟,湯文龍,王 龍

(長治醫(yī)學(xué)院 1.第一臨床學(xué)院;2.附屬和平醫(yī)院神經(jīng)外科,山西 長治 046000)

CS的第一次解剖學(xué)描述始于17世紀,報道在進入硬腦膜之前存在頸內(nèi)動脈的顱內(nèi)段。既往CS內(nèi)手術(shù)被稱為“手術(shù)禁區(qū)”,1895年,Dwight Parkinson等人在保留頸內(nèi)動脈的情況下直接修復(fù)頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺的工作確立了CS內(nèi)手術(shù)可以作為一種合理的神經(jīng)外科手術(shù)[1]。跟隨他的腳步,Dolenc等人在1985年首創(chuàng)硬膜外前床突切除術(shù)聯(lián)合遠環(huán)游離的新型硬膜切口術(shù),Dolenc入路成為處理蝶-巖-斜區(qū)病變的高效、安全的手術(shù)入路[2-3],但經(jīng)顱手術(shù)存在手術(shù)視野暴露差、創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多等不足。

隨著內(nèi)鏡手術(shù)器械及神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備的進步,Jho和Carrau在1997年首次報道了單純內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤的臨床病例。Miranda等人提出了內(nèi)鏡下CS間隙的新分法,即上方間隙、下方間隙、后方間隙和外側(cè)間隙,補充和豐富了神經(jīng)外科醫(yī)生對內(nèi)鏡下CS區(qū)的認識[4]。擴大的內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路(Extended Endonasal Approach,EEA)的出現(xiàn)將手術(shù)操作范圍不止局限于鞍區(qū),進一步擴展至鞍旁區(qū)域。內(nèi)鏡下操作可多角度觀察病變,具有術(shù)中出血少、清晰度高、手術(shù)時間短等優(yōu)點,顯著提高了腫瘤全切率,明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥[5-8],加之帶蒂鼻中隔粘膜瓣很好的解決了術(shù)后腦脊液漏的問題[9],經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路越來越受到神經(jīng)外科醫(yī)生的推崇。通過對最新相關(guān)文獻的調(diào)研,為內(nèi)鏡下經(jīng)鼻至CS區(qū)的手術(shù)入路提供新思路,進一步明確了CS區(qū)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu),對手術(shù)治療CS區(qū)病變提供有益借鑒。

1 CS區(qū)解剖

CS是靜脈結(jié)構(gòu),位于蝶鞍的兩側(cè)。向前達眶上裂內(nèi)側(cè)部,向后至巖尖和鞍背,從下方的圓孔向上延伸至床突水平,內(nèi)含多種神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。Rhoton等人將顯微鏡下CS硬膜壁分為四部分,分別為內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、頂壁和后壁[10]。

1.1 CS內(nèi)側(cè)壁Rhoton等人研究發(fā)現(xiàn)CS的內(nèi)側(cè)壁僅由單個完整的硬腦膜層構(gòu)成,并將其分為鞍部和蝶骨部[10-11]。CS內(nèi)側(cè)壁的鞍部是鞍隔膜的延續(xù),它圍繞著鞍隔膜向下折疊,骨膜層的內(nèi)側(cè)經(jīng)過CS的下方并覆蓋蝶骨體,構(gòu)成內(nèi)側(cè)壁的蝶骨部。垂體包膜和單層硬腦膜構(gòu)成垂體與CS之間的唯一屏障,而非鞍隔或其他部位的硬腦膜延續(xù),這一獨特的解剖學(xué)特點是鞍區(qū)腫瘤能夠向CS內(nèi)生長的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1.2 CS內(nèi)血管及神經(jīng)頸內(nèi)動脈海綿竇段起始于巖舌韌帶(Petroglossal ligament,PLL)的上表面,是頸內(nèi)動脈破裂孔段的延續(xù)。Kassam等人基于解剖學(xué)相關(guān)性,將頸內(nèi)動脈分為6個不同的節(jié)段:咽旁段、巖段、斜坡旁段、鞍旁段、床旁段和硬膜內(nèi)段,可降低經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)時損傷頸內(nèi)動脈的概率[12],Adada等人首次報道了上外側(cè)干可以為動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)提供血供,并觀察到頸內(nèi)動脈海綿竇段常見的分支是腦膜垂體干(Meningohypophyseal Trunk,MHT)(存在于100%的標本中)、下外側(cè)干(Inferolateral Trunk,ILT)(85%)和McConnell動脈(20%),較少見的分支是上外側(cè)干(10%)和永存三叉動脈(5%)[13]。ILT分支為除外展神經(jīng)近段外的所有CS內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供血供,MHT分支供應(yīng)外展神經(jīng)近段和Gasserian神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè),腦膜中動脈分支供應(yīng)三叉神經(jīng)節(jié)的外側(cè)。目前,顱神經(jīng)損傷仍然是CS區(qū)手術(shù)后患者最常見的致殘原因,手術(shù)治療時應(yīng)注意保護這些血管,且顱神經(jīng)的分離應(yīng)沿縱軸與神經(jīng)相切,可在一定程度上避免顱神經(jīng)的永久性損傷。

1.3 鞍旁韌帶CS內(nèi)存在多組韌帶纖維,使內(nèi)側(cè)壁固定到CS的其他壁或特定的頸內(nèi)動脈節(jié)段,大體可分為4組,分別為頸內(nèi)動脈床突韌帶(Caroticoclinoid ligament,CCL)、鞍旁上韌帶、鞍旁下韌帶和鞍旁后韌帶,CCL和鞍旁下韌帶在大多數(shù)CS中存在(分別為97.7%和95%),而鞍旁上韌帶和鞍旁后韌帶在大約一半的CS中存在(分別為57.5%和45%)[14]。對于侵襲性垂體腺瘤手術(shù)而言,做硬膜間垂體移位時需要切斷CCL以增加頸內(nèi)動脈向外側(cè)移位,繼而顯露后床突,移除后床突后可暴露CS后壁、動眼神經(jīng)三角及腳間池外側(cè)間隙,以更好地切除侵犯該區(qū)域的腫瘤。術(shù)中通過識別和移除相關(guān)鞍旁韌帶,可達到安全、完整地切除選擇性侵入內(nèi)壁的垂體腺瘤。

1.4 內(nèi)鏡下CS分區(qū)基于頸內(nèi)動脈海綿竇段與CS的空間位置關(guān)系,可將CS細分為四個間隙,即上方間隙、下方間隙、后方間隙和外側(cè)間隙。上方間隙位于水平的頸內(nèi)動脈鞍旁段上表面與CS的頂壁之間;下方間隙位于頸內(nèi)動脈鞍旁段前、下方與CS前壁之間;后方間隙被封閉在頸內(nèi)動脈斜坡旁段與CS后壁之間;外側(cè)間隙位于頸內(nèi)動脈海綿竇段與CS外側(cè)壁之間。4個CS間隙均有明顯的邊界、硬膜和神經(jīng)血管的毗鄰關(guān)系:其中,上間隔與床突間韌帶和動眼神經(jīng)有關(guān);下間隔包含交感神經(jīng)和外展神經(jīng)海綿竇段遠端;后間隔與外展神經(jīng)動脈池段和垂體下動脈有關(guān);外側(cè)間隔包含所有CS內(nèi)顱神經(jīng)和下外側(cè)動脈干[4]。該分法基于頸內(nèi)動脈的自然走向,可幫助神經(jīng)外科醫(yī)生提前制定手術(shù)策略,有助于識別術(shù)前和術(shù)中涉及的CS間隙,為手術(shù)治療侵襲性垂體腺瘤提供了新思路,補充和豐富了神經(jīng)外科醫(yī)師對內(nèi)鏡下CS區(qū)的認識。

2 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路到達CS區(qū)

經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)是一項新興的外科技術(shù),應(yīng)用范圍已從鼻腔鼻竇擴展至顱底區(qū)域。針對大部分侵襲性垂體腺瘤,內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路目前已成為首選的手術(shù)方式。其中內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻入路因其抵近觀察、同軸性、無腦組織牽拉成為近年來迅速崛起的手術(shù)入路[15],EEA可將深部顱底病變轉(zhuǎn)化為淺表凸狀腫瘤的處理方式,使手術(shù)軌跡與腫瘤擴展方向“同軸”。是切除中線硬膜內(nèi)腫瘤的理想入路,并將手術(shù)操作范圍擴展至鞍旁區(qū)域。

2.1 適應(yīng)證與禁忌證位于硬腦膜外的CS內(nèi)腫瘤可以采取經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù),如垂體腺瘤、脊索瘤以及軟骨肉瘤等,同樣適用于為明確診斷獲取組織標本。目前,內(nèi)鏡活檢具有極低致殘率和極短住院時間的優(yōu)點。內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻入路適用于切除需要暴露充分、超出鞍區(qū)范圍的中線硬膜內(nèi)腫瘤,尤其是對于已經(jīng)擴展到蝶骨平臺區(qū)域的腫瘤。適應(yīng)范圍從鞍內(nèi)擴展到鞍上、前顱底、側(cè)顱底、后顱窩等區(qū)域,適應(yīng)證擴大到侵襲性垂體瘤、顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、嗅溝腦膜瘤等,甚至動脈瘤[16-17]。但對于生長在硬腦膜內(nèi)的CS腫瘤,需選擇開顱或者聯(lián)合內(nèi)鏡入路或者分期手術(shù)。

2.2 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路步驟及操作模式常規(guī)開放蝶竇后,因蝶竇內(nèi)的骨性間隔位置多變,可利用蝶竇內(nèi)的骨性突起來準確定位頸內(nèi)動脈等重要解剖結(jié)構(gòu)。當(dāng)?shù)]氣化良好時,可識別出視神經(jīng)管(OC)、頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)頸內(nèi)動脈內(nèi)、外側(cè)隱窩等重要結(jié)構(gòu)。當(dāng)?shù)]氣化不佳時,需利用神經(jīng)導(dǎo)航輔助術(shù)中定位。骨窗范圍應(yīng)足夠大以滿足蝶竇內(nèi)靈活操作并避免手術(shù)操作過程中的器械碰撞,骨性標志物的辨認在內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)中最為重要,視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩(LOCR)是內(nèi)鏡下CS區(qū)手術(shù)重要解剖標志,對定位視神經(jīng)的解剖位置起著重要作用,同時可幫助判斷視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)隱窩(MOCR)的位置。目前,美國匹茲堡大學(xué)內(nèi)鏡顱底中心推行的耳鼻喉科和神經(jīng)外科聯(lián)合、雙人四手操作模式在內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛,改變了過去術(shù)者一手持鏡、一手操作的習(xí)慣,同時利用了耳鼻喉科醫(yī)師鼻腔功能保護和重建的優(yōu)勢。對于完全生長在神經(jīng)和血管之間的腫瘤,如鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、顱咽管瘤等,術(shù)者運用雙手操作可達到銳性分離,同時耳鼻喉科醫(yī)師持鏡及拿吸引器,可將顯微鏡下的技術(shù)運用于內(nèi)鏡下操作,極大的提升了術(shù)者內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路的操作效率及適用范圍。

2.3 經(jīng)鼻入路的擴展應(yīng)用對于鞍旁和鞍后間隙的病變,如伴有鞍旁-鞍后-鞍上延伸的脊索瘤和巖斜區(qū)腦膜瘤,相比純硬膜外入路,內(nèi)鏡下經(jīng)鼻后床突切除術(shù)聯(lián)合硬腦膜間垂體移位術(shù)更有效[18]。通過硬膜間垂體移位技術(shù),可全面顯露后床突和其復(fù)雜的硬腦膜附著物,便于以可控的方式將其移除,去除后床突,可提供更廣泛的顯露和更好的顯示硬膜內(nèi)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),增加了腳間池外側(cè)隱窩的操作空間,同時保留了垂體功能,使得巖斜部腦膜瘤和脊索瘤有硬膜內(nèi)延伸的病例不僅可以更準確而且更安全地切除。然而,當(dāng)脊索瘤和腦膜瘤完全侵入CS時,該入路并不適合,選擇硬膜內(nèi)垂體移位術(shù)會更可行。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥常見的并發(fā)癥有顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等。術(shù)中直接損傷顱神經(jīng)或在神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)中切除腫瘤可能會破壞其脆弱的血液供應(yīng),因此術(shù)中應(yīng)精確控制顱神經(jīng)附近血供[13];顱內(nèi)感染的發(fā)生率與腦脊液漏發(fā)生率存在著必然的聯(lián)系,EEA術(shù)中若出現(xiàn)高流量腦脊液漏,術(shù)者需通過可靠的多重顱底重建以確保術(shù)后不會出現(xiàn)腦脊液漏,有研究報道術(shù)中腦脊液漏、手術(shù)時間、合并糖尿病、腫瘤直徑為獨立危險因素[19],針對該類患者更應(yīng)注意預(yù)防顱內(nèi)感染,只有嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證,不斷提高手術(shù)技術(shù)和累積手術(shù)經(jīng)驗,才可規(guī)避嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 內(nèi)鏡下到達CS的其它入路

對于侵入雙側(cè)頸內(nèi)動脈水平段之間區(qū)域的腫瘤患者,內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇入路非常實用,可提供一個正對對側(cè)CS內(nèi)側(cè)壁的視野,手術(shù)時,充分暴露蝶竇前壁極其重要,打開上頜竇的內(nèi)側(cè)壁之前需切除中鼻甲的后2/3,特殊情況下可能還需要切除下鼻甲的后段,充分暴露上頜竇,可清晰地看到眶下神經(jīng),這一神經(jīng)向后指向翼腭窩,另一個重要的結(jié)構(gòu)是鼻淚管,該管是打開上頜竇與鼻腔之間間隔時的最前界。當(dāng)完成上頜竇、鼻腔和蝶竇的溝通后,術(shù)者可選擇雙通道或者三通道入路,經(jīng)過雙側(cè)鼻腔和上頜竇到達目標區(qū)域。經(jīng)鼻及經(jīng)上頜竇聯(lián)合入路可提供更好的暴露,更容易處理鞍旁區(qū)中線外結(jié)構(gòu),尤其是病變累及CS和頸內(nèi)動脈后間隙[20]。

4 顱底重建

目前對于顱底重建的處理仍是巨大挑戰(zhàn),且顱底重建方法尚無統(tǒng)一的金標準,術(shù)中常通過人工硬腦膜+自體脂肪+帶蒂鼻中隔黏膜瓣(Hadad-Bassagasteguy Flap,HBF)進行顱底重建來降低腦脊液漏風(fēng)險,但單獨應(yīng)用效果不甚理想[21-22]。內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻入路術(shù)中需要磨除顱底骨質(zhì)來擴大手術(shù)操作空間,致使顱腔與鼻腔之間的解剖屏障喪失,因此在術(shù)中重新建立該屏障是降低術(shù)后不良事件風(fēng)險的關(guān)鍵之處[23]。研究發(fā)現(xiàn)重建軟組織可提高組織間的密封性,而骨性重建可增加機械支撐力[24]。隨著顱底修補材料的進一步創(chuàng)新,顱底重建將更趨于人體解剖復(fù)位,更符合人體生理結(jié)構(gòu)。研發(fā)能夠同時滿足鞍底硬膜、骨質(zhì)和黏膜重建材料將可能是EEA術(shù)中顱底重建的發(fā)展方向。

5 總結(jié)與展望

與經(jīng)顱和經(jīng)蝶顯微入路相比,經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路通過鼻腔鼻竇的自然腔道充分暴露病變,為CS區(qū)病變的處理提供了一種創(chuàng)傷小、術(shù)野開闊、術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)方式,同時能識別和保護重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),是顱底外科極具活力的研究方向[25]。目前內(nèi)鏡技術(shù)在處理垂體瘤、腦脊液鼻漏等顱底疾病方面已趨于成熟,但是在中線顱底硬腦膜缺損修補和顱底重建處理方面還存在發(fā)展空間。隨著內(nèi)鏡設(shè)備及生物材料的創(chuàng)新,內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路將在神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用。