唐英麗，王曉鳳，牛相吉，陳紅燕

（山東省日照市人民醫(yī)院，山東 日照 276827）

2021 年6 月至7 月我院新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）發(fā)生過一次耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌小規(guī)模流行，所有患兒的痰培養(yǎng)結(jié)果均發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌。其中，部分患兒的臨床表現(xiàn)無加重，輔助檢查未出現(xiàn)明顯異常，故臨床考慮為定植菌；部分患兒出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸暫停、呼吸機參數(shù)需求增高等表現(xiàn)，胸片中出現(xiàn)新的炎癥灶，炎癥指標升高，考慮為耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染。經(jīng)醫(yī)護人員積極救治，且做好醫(yī)院感染的防控，所有患兒均痊愈出院，后期未再出現(xiàn)該菌株流行?，F(xiàn)對該起NICU 耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌暴發(fā)流行的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院NICU2021 年6 月至7 月收治的17 例耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌定植/ 感染的患兒進行流行病學調(diào)查。其中男5 例，女12 例；足月兒2 例，考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌定植；早產(chǎn)兒15 例（胎齡26+6～35+6周，體質(zhì)量900 ～1850 g），其中考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌定植8 例、感染7 例。15例早產(chǎn)兒均有呼吸機應用史，其中行無創(chuàng)通氣1 例，行有創(chuàng)+ 無創(chuàng)通氣14 例；呼吸機應用時間1 ～42 d。15 例早產(chǎn)兒中，14 例有廣譜抗生素使用史，包括哌拉西林鈉他唑巴坦、頭孢哌酮鈉舒巴坦、美羅培南、萬古霉素，抗生素應用時間7 ～21 d。痰培養(yǎng)陽性時間為應用呼吸機后22 h ～30 d。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染者均符合美國CDC ＜1 歲嬰兒呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷標準[1]。醫(yī)院感染的診斷標準參照衛(wèi)生部2001 年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[2]。

1.2 方法

回顧性分析17 例痰培養(yǎng)結(jié)果提示耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌呈陽性新生兒的流行病學特點，包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果、治療措施、臨床轉(zhuǎn)歸情況及醫(yī)院感染的整改措施，總結(jié)耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌在NICU 流行的原因、高危因素、有效預防措施及治療方案。

1.2.1 樣本收集與測定 在無菌操作下應用德爾醫(yī)械可控式吸痰管吸取痰液0.5 mL，或剪取氣管導管末端5 cm，置于德爾醫(yī)械痰液收集器內(nèi)送檢。以哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板為培養(yǎng)基，培養(yǎng)18 ～24 h 后進行菌株的分離鑒定。采用VITEK2全自動微生物分析系統(tǒng)（法國生物- 梅里埃公司）鑒定病原菌種類，藥敏儀選擇法國生物- 梅里埃VITEK2 自動藥敏分析儀，血常規(guī)儀采用mindrayBC-6800Plus，床旁攝片機采用銳珂醫(yī)療DRX-Compass 移動式數(shù)字化醫(yī)用X 射線攝影系統(tǒng)。

1.2.2 醫(yī)院感染樣本采集和檢測 空氣檢測采用沉降法，檢測高度80 ～150 cm，共檢測5 個點，用普通瓊脂培養(yǎng)基在35 ℃溫箱中培養(yǎng)48 h ；物體表面采取消毒處理4 h 內(nèi)的100 m2范圍，取5 cm×5 cm 大小共4 個位置，以拭子采樣法采集標本，用普通瓊脂培養(yǎng)基在35 ℃溫箱中培養(yǎng)48 h。手表面采樣前先對被檢人員進行手消毒，五指并攏，取1 只棉拭子從指根到指尖往返涂擦2 次，并隨之轉(zhuǎn)動采樣棉拭子，按同樣方法用另一只棉拭子涂擦另一只手，將2 只棉拭子投入10 mL 無菌肉湯增菌液試管中，置于35 ℃溫箱中培養(yǎng)48 h。洗手液、消毒劑分別取1 mL 放入含相應中和劑的肉湯培養(yǎng)基中，置于35 ℃溫箱中培養(yǎng)72 h。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

10 例考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌定植患兒均無明顯異常變化，7 例考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染患兒均表現(xiàn)為反應差、呼吸道分泌物增多且黏稠、頻繁呼吸暫停、呼吸機參數(shù)需求增高等，其中3 例發(fā)熱，2 例合并腹脹、喂養(yǎng)不耐受。

2.2 輔助檢查結(jié)果

血常規(guī)：10 例考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌定植患兒的血常規(guī)、C 反應蛋白（CRP）、胸片檢查結(jié)果較前無明顯變化，7 例考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染患兒中白細胞（WBC）計數(shù)正常3例，異常4 例，其中1 例（20.0 ～30.0）× 109/L，1 例（30.0 ～40.0）×109/L，1 例 ＞40×109/L，1例＜3×109/L ；血小板計數(shù)減少1 例，為38×109/L；CRP 異常3 例，為11.7 ～28.0 mg/dL。7 例考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染患兒的胸片中均存在滲出性病變（新出現(xiàn)的病變或進展性病變），且病變持續(xù)存在，1 例患兒出現(xiàn)右肺不張。

2.3 痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果

17 例新生兒共采集25 份標本（2 例采集3 份標本，4 例采集2 份標本），痰培養(yǎng)結(jié)果均發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌。藥敏試驗結(jié)果顯示，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌對美羅培南、哌拉西林、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、妥布霉素等抗生素均耐藥；其中有頭孢哌酮鈉舒巴坦敏感標本2 份（8%），中介標本12 份（48%）；米諾環(huán)素敏感標本11 份（44%），中介標本12 份（48%）；替加環(huán)素敏感標本16 份（64%），中介標本9 份（36%）；復方新諾明敏感標本9 份（36%）；慶大霉素中介標本1 份（4%）。

2.4 醫(yī)院感染調(diào)查

本研究中，醫(yī)護人員手表面細菌采樣培養(yǎng)64 份，其中21 份菌落數(shù)超標（8 ～137 CFU/cm2），合格率67.2%（43/64），其中10 份標本中檢出凝固酶陰性葡萄球菌。使用中的洗手液檢測7 份，其中1 份菌落數(shù)超標（100 CFU/mL），合格率85.7%（6/7），抽查同批次的未使用洗手液仍有標本細菌數(shù)超標，檢測出鮑曼不動桿菌。物體表面檢測樣本89 份，其中8 份不合格，合格率91%（81/89）；暖箱水槽內(nèi)面菌落數(shù)超標（8 CFU/cm2），檢出粘金黃桿菌；病室內(nèi)水龍頭表面菌落數(shù)超標（45 ～100 CFU/cm2）；一次性擦手紙檢測出霉菌，一次性吸氧管菌落數(shù)1 CFU/cm2，一次性吸痰管菌落數(shù)1 CFU/cm2，消毒未使用的喉鏡菌落數(shù)1 CFU/cm2。病室空氣檢測合格率100%，使用中的消毒劑檢測合格率100%。我們同時對產(chǎn)房及手術(shù)室T 組合器、復蘇氣囊、所有氣管插管用品進行檢測，菌落數(shù)均未超標。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

對所有考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染或定植的患兒施行同種病原同室隔離，嚴格落實多重耐藥菌感染的消毒隔離措施。對考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌定植的患兒維持原診療方案，對考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染的患兒選用美羅培南（靜脈滴注，40 mg/kg，每8 h 給藥一次，每次維持3 ～4 h）治療，對頭孢哌酮鈉舒巴坦敏感或中介的患兒，聯(lián)合應用頭孢哌酮鈉舒巴坦（靜脈滴注，50 mg/kg，每12 h 給藥一次）治療。同時，對早產(chǎn)兒各系統(tǒng)進行規(guī)范化管理，加強醫(yī)護人員的手衛(wèi)生管理，對病室內(nèi)空調(diào)出風口、呼吸機過濾網(wǎng)進行深度清潔，檢測不合格產(chǎn)品停止使用，并加強對外來人員及設(shè)備的管理。治療14 ～21 d 后，所有患兒的臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，血常規(guī)指標、CRP 等實驗室指標均恢復正常，呼吸機參數(shù)均下降，胸片復查均好轉(zhuǎn)，停用抗生素，待原發(fā)疾病治愈后出院。經(jīng)上述整改后，醫(yī)院感染調(diào)查顯示，醫(yī)護人員手衛(wèi)生檢測合格率93.3%，物體表面檢測合格率94.4%，洗手液檢測合格率100%，未再出現(xiàn)耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌聚集發(fā)病的情況。

3 討論

鮑曼不動桿菌是一種廣泛分布于自然界且嚴格需氧的非發(fā)酵革蘭陰性球桿菌，也是一種重要的條件致病菌，可引起各種組織和器官感染[3]。該菌的侵襲力低，定植力強，是引起醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌[4]。近年來隨著抗菌藥物的大量應用，大多數(shù)鮑曼不動桿菌成為多重耐藥菌株[5]。本組患兒進行痰標本培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)多重耐藥鮑曼不動桿菌，其對碳青霉烯類抗生素的耐藥率達100%，僅對米諾環(huán)素的敏感性44%，對替加環(huán)素的敏感性64%，對復方新諾明的敏感性36%，對頭孢哌酮鈉舒巴坦的敏感性8%。由于新生兒用藥的局限性，替加環(huán)素、米諾環(huán)素、復方新諾明在新生兒期應用受到限制，這給臨床治療帶來了很大困難。本研究中我們對考慮耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染的患兒應用美羅培南或美羅培南聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦進行抗感染治療，美羅培南采用大劑量、高頻次、延長輸注時間的方法給藥，收到了良好的治療效果，7 例耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染患兒的病情均得到了有效控制。我們的治療經(jīng)驗提示，對于多重耐藥菌感染，改變抗生素的應用方式或可有效控制感染。通過本次流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了我們工作中存在的許多問題，考慮與本次醫(yī)院感染流行有關(guān)：（1）工作人員未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，手衛(wèi)生檢測合格率僅為67.2%，遠遠低于醫(yī)院感染防控的手衛(wèi)生要求（100%）；（2）對NICU 內(nèi)物體表面消毒不合格，暖箱水槽表面、水龍頭檢測細菌數(shù)均超標；對NICU 內(nèi)使用的物品未定期檢測，未開啟洗手液中檢測出鮑曼不動桿菌，擦手紙中檢測出霉菌，一次性使用物品、消毒過的物品菌落檢測呈陽性；（3）醫(yī)院感染流行期間小胎齡、低體重新生兒多，且廣譜抗生素應用廣泛；（4）季節(jié)因素，此次感染的流行在高溫、潮濕的盛夏季節(jié)，有利于鮑曼不動桿菌的繁殖。

綜上所述，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌定植新生兒無明顯臨床表現(xiàn)，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染新生兒的臨床表現(xiàn)較為明顯。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染新生兒經(jīng)對癥治療預后較好。加強醫(yī)院感染的防控，提高新生兒特別是早產(chǎn)兒的綜合管理能力，是避免耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌在NICU 流行的有效措施。