許國圣，劉華寶，曹文富★

（1.重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，重慶 400016 ；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

黃疸（Jaundice）是一種臨床表現(xiàn)，主要出現(xiàn)在肝硬化失代償期，其出現(xiàn)的原因是膽紅素代謝出現(xiàn)障礙，繼而導致血清內的膽紅素瘀滯，血清中膽紅素的含量升高。臨床中一般表現(xiàn)為黏膜、鞏膜、皮膚等組織被染為黃色。因為鞏膜含有的彈性硬蛋白多，其與膽紅素有較強的親和力，所以首先出現(xiàn)的臨床癥狀為鞏膜黃染。隨著病情的發(fā)展，皮膚黏膜也會出現(xiàn)黃染癥狀。正常情況下，血清總膽紅素的水平低于17.1 μmol/L，當其濃度在17.1 ～34.2 μmol/L 之間時，臨床中不易察覺黃染，相關臨床表現(xiàn)被稱為隱性黃疸或者亞臨床黃疸；當血清總膽紅素的濃度超過34.2 μmol/L，即可輕易發(fā)現(xiàn)黃疸的表現(xiàn)，稱為顯性黃疸。中醫(yī)對黃疸的記述可追溯至先秦- 西漢成書的《黃帝內經》?！镀饺藲庀笳摗分杏性疲骸澳琰S赤，安臥者，目黃者曰黃疸”?！墩摷苍\尺》中也有相關的描述：“身痛面色黃，齒垢微黃，爪甲黃，黃疸也”。文中清楚地定義了黃疸的特點，即鞏膜黃染、皮膚黃染、小便黃赤。漢末醫(yī)家張仲景在其傳世名作《傷寒雜病論》中記述了對黃疸的治療方法，其在《辨陽明病脈證并治》篇中提出：“陽明病，發(fā)熱……不能發(fā)黃也。小便不利，此是瘀熱在里，身發(fā)黃，茵陳蒿湯主治之?！焙笫泪t(yī)家多以茵陳蒿湯為基礎治療黃疸。有研究指出，此方也是利膽退黃方的理論依據(jù)來源之一。此后，黃疸的治療得到了進一步的發(fā)展。明代大醫(yī)家張介賓在《景岳全書》中也對黃疸這一癥狀的治療有詳細的描述：“陽黃脾濕不流，必清火邪，利小水?；鹎?、溺清則黃自退?！薄瓣廃S多內傷不足，不能以黃為意，專用清利。當調補心脾腎，以培血氣，血氣恢復黃必退。”其在治療中區(qū)分了陽黃證、陰黃證的不同，并強調了后期通過對心、脾、腎等臟器的調養(yǎng)來使身體更快康復。本文主要是總結近年來中醫(yī)藥治療肝硬化黃疸癥狀的研究成果。

1 肝硬化黃疸的發(fā)病因素

筆者統(tǒng)計了100 例肝硬化黃疸患者的病史特點，統(tǒng)計數(shù)據(jù)以重慶地區(qū)為主。在肝硬化病因構成情況中，男性肝硬化的病因分別為：乙肝肝硬化29 例（53.70%），丙肝肝硬化6 例（11.11%），酒精性脂肪性肝硬化5 例（9.25%），乙肝合并酒精性脂肪性肝硬化5 例（9.25%），非酒精性脂肪性肝硬化2 例（3.70%），丙肝合并酒精性脂肪性肝硬化1 例（1.85%），原發(fā)性膽汁性肝硬化1 例（1.85%），隱源性肝硬化5 例（9.25%）。女性肝硬化的病因分別為：乙肝肝硬化26例（56.52%），原發(fā)性膽汁性肝硬化7 例（15.21%），丙肝肝硬化5 例（10.86%），非酒精性脂肪性肝硬化2 例（4.34%），酒精性脂肪性肝硬化1 例（2.17%），隱源性肝硬化5 例（10.86%）。從目前公布的數(shù)據(jù)來看，此統(tǒng)計結果與我國肝硬化黃疸的成因大致相同。

2 肝硬化黃疸癥狀的發(fā)展

隨著肝硬化的發(fā)展，肝細胞損害持續(xù)加重，正常的肝細胞不斷凋亡，逐漸導致肝小葉的結構出現(xiàn)改變，逐漸發(fā)展為纖維化，使毛細膽管發(fā)生破裂，進而加重炎癥反應；于是膽小管管壁的理化性質也隨之改變，因其通透性不斷變差，其排泄功能大不如前，大量的結合膽紅素未能及時從肝內膽管排出，隨著循環(huán)系統(tǒng)返流回到血液、淋巴液中，進而可加重血管的負擔，使血液中結合膽紅素的濃度不斷升高。另外，隨著肝細胞的凋亡，肝臟自身攝取、結合和排泄膽紅素的能力也會相應下降，導致部分非結合膽紅素無法在肝臟中轉化，也會滯留在血液中，導致血液中非結合膽紅素的增多，進而導致黃疸癥狀隨之加重。

3 當代醫(yī)家對肝硬化黃疸癥狀的治療

3.1 八寶丹治療黃疸

成都第五人民醫(yī)院劉彥等[1]提出，在國內的中醫(yī)學界，肝硬化的中醫(yī)治法主要分為三大類：補脾益氣、活血化瘀、清熱解毒。其主張用丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合八寶丹治療肝硬化黃疸。八寶丹的主要成分包括天然牛黃、蛇膽、珍珠、三七、羚羊角、麝香等。牛黃為君藥，性寒涼、味苦，可豁痰開竅，涼肝熄風，清熱解毒。藥理研究表明，牛黃能顯著降低轉氨酶，并可改善毛細血管、毛細膽管的通透性，松弛膽道括約肌，從而可達到利膽退黃的目的。

3.2 自制退黃散治療黃疸

南通市第三人民醫(yī)院施亞軍等[2]在研究中運用自制退黃散聯(lián)用腺苷蛋氨酸對肝炎性肝硬化殘留黃疸患者進行了治療。其指出，肝硬化患者的肝臟轉化能力下降，使IBIL 轉化為DBIL 的能力不足，使肝臟中毛細膽管遭到破壞，肝內瘀滯了過多的膽汁，從而引發(fā)高膽紅素血癥；腺苷蛋氨酸可治療肝硬化所導致的肝內膽汁瘀滯，但在殘留黃疸治療中的應用效果欠佳。退黃散可有效彌補腺苷蛋氨酸在殘留黃疸治療方面的不足。方中青黛性微寒，入肝經，走血分，可以清熱涼血解毒，《要藥分劑》中說：“（青黛）除熱解毒，兼能涼血”；三七性味辛溫，歸肝經，可止血散瘀兼補虛，《本草新編》中說：“（三七）止血兼補虛”，《嶺南采藥錄》中說：“（三七）能祛瘀生新”；貝母可清熱散結，《本草經解》中說：“（貝母）化痰降氣”，《赤水玄珠》中說：“（貝母）開結痰”；明礬可利膽除濕清熱，青黛配明礬能增強其除濕退黃之功。

3.3 肥氣丸治療黃疸

浙江省余姚市人民醫(yī)院姜宏偉等[3-4]通過多年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)孫志宏在《簡明醫(yī)彀》中記載的“肥氣丸”對黃疸有較好的療效。全方沒有使用退黃藥物，以“不治黃而治黃之源”為原則，體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本的思想；進行強效地破血消積、疏肝理氣，并且陰陽配合，攻補兼顧，對黃疸的臨床療效顯著。

3.4 痰化黃易散治療黃疸

陜西省安康市中醫(yī)院王峰等[5]受到關幼波先生“治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃消除”思想的啟發(fā)，創(chuàng)造性地提出了治黃方加味。其理論來自“治黃不利水，非其治也”，使?jié)駸嵝岸緩亩阒信懦?，以加快黃疸的消退；并強調“百病多因痰作祟”，與行氣、活血、化瘀藥物相須為用，豁痰后黃疸退。這體現(xiàn)了治痰、治瘀、治毒在黃疸辨證治療中的應用，并取得了良好的療效。

3.5 滋水涵木利膽方治療黃疸

重慶市中醫(yī)院黃祎等[6-7]指出，原發(fā)性膽汁性膽管炎會發(fā)展為黃疸癥狀較為明顯的肝硬化。諸多名家認為此類黃疸為肝腎虧虛、稟賦不足所致。其易發(fā)于圍絕經期女性群體。此時期女性的陰精多會大虧，機體的陰陽失衡；加之外邪內傷影響，易耗陰液，使水不涵木，肝腎陰虛。兼夾熱、濕、瘀等邪氣蘊結于肝膽臟腑，導致膽汁外溢，肝膽經絡阻滯，治則主要為滋水涵木，并需利膽化瘀。

3.6 中成藥治療黃疸

河北中醫(yī)肝病醫(yī)院李維昌等[8]認為，在治療肝硬化黃疸癥狀中，中成藥在成分、制備工藝等方面均比傳統(tǒng)中藥更具優(yōu)勢。其指出，中成藥舒清丸治療肝硬化黃疸可取得良好的效果。舒清丸（批準文號：冀藥制字 Z20050547）的藥物組成是：茵陳、赤芍、五靈脂、郁金、黑大豆、白術、白礬等。用法為口服，1 ～3 粒/次，tid。其中茵陳可清利濕熱，赤芍、五靈脂、郁金可涼血活血化瘀，白術、黑大豆可健脾和胃益腎，白礬可解毒化痰。

3.7 外治法治療黃疸

中醫(yī)護理[9-12]在肝硬化黃疸癥狀的護理中同樣可起到重要的作用。護理人員可結合中醫(yī)藥理論綜合評估患者的肝硬化病情，為其提出養(yǎng)肝護理意見。中醫(yī)學認為肝不可補，但可通過滋水涵木的方法對肝進行養(yǎng)護。治療肝硬化黃疸時，可將熟地、黃芪、柴胡、當歸、三棱、桃仁及生地等中草藥碾磨成粉（藥物劑量結合患者的脈象及癥狀確定），制成膏狀物后攤在8.0 cm×8.0 cm 的棉紗上，然后指導患者進行穴位貼敷（取患者的三陰交、期門等厥陰肝經穴位進行貼敷），每日換藥。治療時祛邪與扶正并用，通過運動指導，采取練習太極、瑜伽、散步等形式，使患者的自身體質得到增強，以改善其肝臟代謝。

4 治療肝硬化黃疸癥狀的其他研究

湖南中醫(yī)藥大學譚艷等[13]對35 位古今名醫(yī)治療黃疸的118 個復方進行分析，通過EXCEL 2013 建立治療黃疸的中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計得出中藥176 味，用藥頻次共有971 次，單味中藥使用頻次最高的是茵陳，其次為茯苓、白術、甘草、梔子、澤瀉、白芍等。治療方法以利水滲濕、清熱解毒、利膽退黃為主。寶雞市中心醫(yī)院楊建華等[14]從信號通路的角度闡釋了中藥對肝硬化黃疸癥狀的改善效果；茵陳蒿湯的主要成分可對內質網應激反應起到抑制作用，降低PERK、ATF4 等物質的活性，抑制肝纖維化小鼠肝細胞的凋亡，對膽汁淤積性肝纖維化起到明顯的改善作用。陜西省神木縣醫(yī)院迪軍榮等[15]指出，在中藥治療肝硬化黃疸癥狀中，黃芩起到了重要的作用；黃芩在相關實驗中體現(xiàn)了多種藥物活性，如改善肝臟損傷、抗乙肝病毒、抑制癌細胞、調節(jié)全身免疫反應、調節(jié)血脂代謝等。黃芩的提取物作用于人體可提高CD4+在白細胞中的比例，也會提高CD4+/CD8+的比值。CD4+是免疫反應中分化出的重要的免疫細胞，可激活人體的巨噬細胞，起到促進體液免疫的作用[16-19]。

5 總結與思考

結合古籍對黃疸的記載與當代醫(yī)家對黃疸治療的探究可知，肝硬化黃疸的病因為患者素體虛弱，適逢疫毒侵襲，濕阻中焦，脾胃運化失司，濕熱內留于肝膽，不能外泄，下流于膀胱，使身目小便皆黃?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，肝硬化失代償期患者多伴有肝衰竭，其膽紅素會晚于轉氨酶升高，此時其肝細胞會經歷“三重打擊”，即免疫損傷、缺血缺氧和內毒素血癥的損傷，這會使病情迅速惡化，危及患者生命。當代醫(yī)家結合臨床經驗總結出了以利水滲濕、利膽退黃、清熱解毒三大思路為主的治療原則。用藥以茵陳、甘草、澤瀉、白術、白芍、梔子、茯苓為主。筆者通過總結劉華寶主任中醫(yī)師多年的臨床經驗，在西醫(yī)對癥治療的基礎上，采用祛濕退黃利小便的治法（使用利膽退黃方）治療肝硬化黃疸。利膽退黃方的主要藥物組成為：茵陳30 g、藿香10 g、連翹20 g、梔子10 g、茯苓30 g、柴胡10 g、黃芩15 g、陳皮30 g、石菖蒲15 g、丹參15 g、郁金15 g、知母15 g、蒺藜15 g、南沙參30 g、白術20 g、滑石20 g、車前草15 g、荷葉30 g、金錢草15 g。結合辨證加減用藥，該經驗方藥效明確、效果顯著。

目前我國肝硬化患者的數(shù)量龐大[20]。伴有黃疸癥狀的肝硬化患者往往病情危篤，預后極差[21]。目前西醫(yī)治療以積極治療原發(fā)病、對癥治療為主，整體療效不佳[22]。中醫(yī)藥作為我國醫(yī)藥事業(yè)的重要組成部分，為人民生命健康作出了重大貢獻。中醫(yī)基于整體觀念在治療方案上更加全面[23-24]。筆者認為，隨著相關研究的不斷深入，中醫(yī)藥在治療肝硬化黃疸方面的應用前景將越來越廣闊。