陳 蘭，張樹(shù)芳，朱蓮芳，黃英蘭，羅 好

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨脊柱外科二區(qū)，廣西 南寧 530011）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）主要是指血液在深靜脈內(nèi)出現(xiàn)異常，以血凝塊的狀態(tài)存在，導(dǎo)致血管腔受阻，從而引起靜脈回流障礙性疾病?；颊甙l(fā)生DVT 后主要表現(xiàn)為患肢疼痛伴腫脹、皮膚發(fā)紫及瘀青、下肢慢性潰瘍等，嚴(yán)重影響其健康[1]。脊柱損傷或行脊柱手術(shù)后，由于受到手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用新材料、凝血因子活化、靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流瘀滯等因素的影響，發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)較高。相關(guān)研究顯示，脊柱手術(shù)后發(fā)生DVT 的概率在0.9% ～15.5%之間[2]。目前，臨床尚未針對(duì)脊柱損傷及脊柱手術(shù)后DVT 的預(yù)防制定統(tǒng)一的護(hù)理指南。本文就脊柱損傷及脊柱手術(shù)后DVT 的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 脊柱損傷及脊柱手術(shù)后DVT 形成的危險(xiǎn)因素

脊柱損傷及脊柱手術(shù)后發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素主要有三個(gè)方面，包括血液呈高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢及靜脈內(nèi)膜損傷，其具體原因有以下幾個(gè)方面：（1）開(kāi)展脊柱手術(shù)前患者已存在下肢運(yùn)動(dòng)障礙。（2）受到手術(shù)難度大、患者年齡大、疾病復(fù)雜等因素的影響，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，且患者術(shù)中體位擺放不當(dāng)，致使股靜脈或髂靜脈長(zhǎng)時(shí)間受到壓迫[3]。（3）手術(shù)的麻醉方式為全身麻醉，導(dǎo)致下肢的血流量減少。（4）為了提高手術(shù)效果，術(shù)中使用了新型材料，此類材料對(duì)血管的舒張和收縮功能有影響，致使血流速度減慢。（5）術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，壓迫靜脈血管。（6）術(shù)中部分操作需要牽拉擠壓下腔靜脈，對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷。（7）脊柱手術(shù)的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，血小板數(shù)量增多，血液黏附性增強(qiáng)，同時(shí)由于術(shù)中出血量較大，導(dǎo)致血液濃縮[4]。（8）相關(guān)藥物的使用導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，如甘露醇的使用雖然可降低硬脊膜內(nèi)外的壓力，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少脊髓水腫的發(fā)生，但由于該藥為高滲性脫水藥，一方面會(huì)導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，另一方面可對(duì)血管造成刺激，易引發(fā)局部靜脈炎，增加血管壁厚度，使血管的彈性下降并呈硬索狀，最終可導(dǎo)致術(shù)后DVT 的發(fā)生[5]。（9）脊柱損傷或脊柱手術(shù)患者多合并神經(jīng)損傷癥狀，或在手術(shù)過(guò)程中機(jī)體植物神經(jīng)受到刺激，導(dǎo)致下肢肌肉泵作用、血管舒張與收縮反射功能丟失，血流速度減慢，外周靜脈擴(kuò)張嚴(yán)重。

2 DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具

早期DVT 的臨床癥狀并不明顯，有的患者甚至在發(fā)生肺栓塞時(shí)或死亡前才會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。有報(bào)道指出，30% 以上未接受過(guò)治療的DVT 患者會(huì)死亡，本病的致死率較高[6]。現(xiàn)階段，臨床上對(duì)于DVT 以預(yù)防為主，預(yù)防比治療重要，而有效評(píng)估DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)預(yù)防其發(fā)生尤為重要。DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具能夠?yàn)榛颊逥VT 形成的危險(xiǎn)因素等級(jí)提供評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，從而對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者進(jìn)行臨床指導(dǎo)，予以針對(duì)性預(yù)防措施，這不僅可以有效預(yù)防DVT 形成，還能減少資源浪費(fèi)等現(xiàn)象，合理利用醫(yī)療資源。目前，國(guó)際臨床上評(píng)估DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的工具較多，常用的包括深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Autar 量表）、血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Caprini 量表）、深靜脈血栓可能性量表（Wells 量表）、改良肺栓塞量表（Geneva 量表）等[7]。Autar 量表是目前國(guó)際臨床上較為常用的DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，可對(duì)患者的年齡、活動(dòng)情況、外傷、特殊危險(xiǎn)因素、體質(zhì)指數(shù)、高危疾病、手術(shù)7 個(gè)項(xiàng)目模塊進(jìn)行綜合考慮，全面涵蓋肥胖、疾病、高齡、制動(dòng)、惡性腫瘤、手術(shù)等多個(gè)DVT 形成的危險(xiǎn)因素，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)量多個(gè)危險(xiǎn)因素，是評(píng)估DVT 形成風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)測(cè)量表。Caprini 量表與Geneva 量表雖然都考慮了多個(gè)方面，實(shí)際應(yīng)用中也能夠獲得良好效果，但還需深入分析其特異性、敏感性。Wells 量表雖然在DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中得到了廣泛應(yīng)用，但其條目較為簡(jiǎn)單，只關(guān)注了患者的生命體征和臨床癥狀，對(duì)其年齡、病史、性別等信息沒(méi)有綜合考慮，未能將手術(shù)方式對(duì)DVT 的影響體現(xiàn)出來(lái)，多適用于門診DVT 的快速評(píng)估。張成歡等[8]采用Autar 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT 形成的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示該量表能夠?qū)强脐P(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行良好的評(píng)估，根據(jù)評(píng)分劃分不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，對(duì)于骨科醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇不同級(jí)別的預(yù)防與護(hù)理措施具有一定的幫助。李曉紅等[9]在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中分別采用Autar 量表、Wells 量表對(duì)患者進(jìn)行DVT 預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示兩種量表在DVT 的預(yù)測(cè)中均可獲得良好的效果，但術(shù)后24 h 應(yīng)用Autar 量表預(yù)測(cè)有更高的靈敏度，術(shù)后24 h 應(yīng)用Wells 量表預(yù)測(cè)有更高的特異性。

3 DVT 的預(yù)防與護(hù)理

3.1 DVT 的物理抗凝與化學(xué)抗凝

2009 年，北美脊柱外科協(xié)會(huì)在年會(huì)中建議，所有進(jìn)行脊柱外科手術(shù)的患者在術(shù)后都要采取一定的預(yù)防措施干預(yù)血栓性事件，降低DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床上對(duì)于DVT 的預(yù)防措施主要包括化學(xué)抗凝和物理抗凝兩個(gè)方面。物理抗凝是指術(shù)后借助間歇加壓充氣裝置、彈力襪等物理措施預(yù)防DVT 形成。彭茂軒等[10]研究指出，針對(duì)脊柱手術(shù)后的患者，在應(yīng)用利伐沙班預(yù)防的基礎(chǔ)上采用間歇性充氣加壓裝置，能夠有效降低DVT 的發(fā)生率。張向榮等[11]研究認(rèn)為，在抗血栓壓力泵的基礎(chǔ)上聯(lián)用彈力襪預(yù)防脊髓損傷手術(shù)患者下肢DVT 形成，能夠改善患者的凝血功能和下肢股靜脈的血流速度，使術(shù)后下肢DVT 形成的風(fēng)險(xiǎn)下降。這主要是因?yàn)椋瑥椓σm產(chǎn)生的壓力階梯會(huì)對(duì)下肢靜脈施壓，促進(jìn)靜脈血液回流，改善下肢的血液循環(huán)，增強(qiáng)纖溶酶的活性，改善凝血功能。同時(shí)，彈力襪所產(chǎn)生的階梯式壓力在增加下肢股靜脈血流速度方面有顯著優(yōu)勢(shì)，因此可有效預(yù)防DVT 的發(fā)生?；瘜W(xué)抗凝是指在化學(xué)藥劑的幫助下來(lái)降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，臨床常用的抗凝藥物有阿司匹林腸溶片、低分子量肝素、利伐沙班等。目前，臨床上對(duì)于抗凝藥物的使用還存在一定的爭(zhēng)議。由于缺少大樣本數(shù)據(jù)，導(dǎo)致部分學(xué)者認(rèn)為在脊柱損傷及脊柱手術(shù)后采用抗凝藥物預(yù)防DVT 形成易引起切口出血量增多、傷口血腫等不良反應(yīng)，因此并不建議應(yīng)用抗凝藥物[12]。另有學(xué)者認(rèn)為，在脊柱損傷及脊柱手術(shù)后采用抗凝藥物預(yù)防DVT 形成具有較高的安全性，患者用藥后發(fā)生硬膜外血腫、其他部位出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。例如，朱大安等[13]研究發(fā)現(xiàn)，口服利伐沙班干預(yù)的胸腰椎骨折患者術(shù)后的DVT 發(fā)生率、出血傾向發(fā)生率均低于皮下注射低分子肝素鈣的患者，并由此提出，胸腰椎骨折患者術(shù)后口服利伐沙班在預(yù)防DVT 形成和減少出血傾向方面更具優(yōu)勢(shì)，具有一定的安全性。葉文明等[14]在脊柱脊髓損傷手術(shù)患者中聯(lián)合應(yīng)用利伐沙班片、阿司匹林腸溶片來(lái)預(yù)防術(shù)后DVT 形成，并與單獨(dú)使用利伐沙班片或阿司匹林腸溶片的患者進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)過(guò)12 個(gè)月的定期隨訪發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用小劑量的阿司匹林腸溶片與利伐沙班片可有效預(yù)防脊柱脊髓損傷患者術(shù)后DVT 的發(fā)生，且出血傾向的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比單獨(dú)使用阿司匹林腸溶片或利伐沙班片低，具有一定的安全性。張宇等[15]研究表明，脊柱手術(shù)后24 h使用阿司匹林或低相對(duì)分子質(zhì)量肝素鈣預(yù)防DVT 形成均可獲得良好的效果，且安全性較高。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)對(duì)預(yù)防擇期脊柱手術(shù)患者術(shù)后DVT 形成提出了相關(guān)建議：第一，對(duì)于不存在其他危險(xiǎn)因素的患者，不需要采用常規(guī)預(yù)防血栓的措施，可鼓勵(lì)患者盡早且持續(xù)性地活動(dòng)下肢；第二，對(duì)于存在年齡大、合并惡性腫瘤等危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)后可采用小劑量抗凝藥物預(yù)防；第三，針對(duì)多個(gè)危險(xiǎn)因素共存的患者，可聯(lián)合實(shí)施化學(xué)抗凝與物理抗凝干預(yù)。需要注意的是，在使用抗凝藥物的過(guò)程中，需要密切觀察患者的生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，及時(shí)記錄異常情況，如顱內(nèi)出血、嘔吐、頭痛等，并進(jìn)行針對(duì)性處理。同時(shí)，還要對(duì)患者四肢的肌力、肌張力等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免其出現(xiàn)傷口血腫、硬膜外血腫等情況。此外，還要對(duì)患者傷口敷料的情況以及引流液的性質(zhì)、顏色、量等進(jìn)行密切觀察，查看其胃腸道、牙齦和口鼻等部位是否存在出血傾向，若有異常需及時(shí)通知醫(yī)師處理。

3.2 DVT 的護(hù)理干預(yù)

臨床根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，建議對(duì)脊柱損傷及脊柱手術(shù)后的患者進(jìn)行有效的干預(yù)，以降低DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主要干預(yù)措施包括以下幾個(gè)方面：（1）術(shù)后醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)采用相關(guān)評(píng)估工具評(píng)估患者DVT 形成的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并予以風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)高的患者相應(yīng)的健康教育和心理疏導(dǎo)，使其了解DVT 形成的潛在危險(xiǎn)因素，提高其對(duì)DVT 的認(rèn)知水平，緩解其不良情緒，使其能夠積極地配合護(hù)理與治療。（2）護(hù)理人員在每日交接班時(shí)要仔細(xì)詢問(wèn)患者當(dāng)日的情況，對(duì)其主訴予以重視，嚴(yán)密觀察患肢有無(wú)壓痛、腫脹、色澤改變等DVT 形成的早期表現(xiàn)，并及時(shí)查看各項(xiàng)功能檢查結(jié)果，若發(fā)現(xiàn)異常情況需立即上報(bào)醫(yī)師處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。（3）護(hù)理人員可根據(jù)患者的實(shí)際情況指導(dǎo)其進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉，以預(yù)防DVT 形成。崔艷等[16]采用綜合護(hù)理模式預(yù)防脊柱骨折伴脊髓損傷患者術(shù)后下肢DVT 形成，該護(hù)理模式以健康教育為基礎(chǔ)，重視患者的下肢功能鍛煉，有效降低了DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善了患者的凝血指標(biāo)。焦翠麗等[17]給予老年脊柱骨折術(shù)患者術(shù)前宣教及心理疏導(dǎo)、術(shù)中擺放合理體位、術(shù)后抬高患肢與絕對(duì)制動(dòng)等方面的預(yù)防性護(hù)理，在預(yù)防DVT形成中發(fā)揮了顯著優(yōu)勢(shì)。這主要是因?yàn)椋A(yù)防性護(hù)理屬于一種現(xiàn)代化的護(hù)理模式，通過(guò)全面評(píng)估脊柱骨折患者的實(shí)際病情，應(yīng)用醫(yī)療護(hù)理知識(shí)積極尋找潛在的護(hù)理隱患，并提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，能將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)降低。術(shù)前的預(yù)防性干預(yù)通過(guò)健康教育、心理疏導(dǎo)等措施，可使患者對(duì)DVT 形成的認(rèn)識(shí)提高，緩解不良情緒，提升其對(duì)治療的依從性和信心。同時(shí)，術(shù)前評(píng)估能夠確定患者的實(shí)際病情，再根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防措施，可減少誘發(fā)下肢DVT 形成的高危因素。此外，術(shù)后預(yù)防性護(hù)理予以患者絕對(duì)制動(dòng)、抬高患肢等干預(yù)措施，有利于下肢靜脈回流，避免形成血栓。楊秋英[18]對(duì)脊柱手術(shù)患者實(shí)施圍手術(shù)期集束化護(hù)理干預(yù)，包括制定集束化護(hù)理方案、動(dòng)態(tài)評(píng)估DVT 危險(xiǎn)因素、術(shù)后系統(tǒng)功能鍛煉健康教育、成立科室質(zhì)量控制小組等，有效降低了患者DVT 的發(fā)生率，提高了患者的護(hù)理滿意度。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

脊柱損傷及脊柱手術(shù)后發(fā)生DVT 會(huì)增加患者額外的疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，嚴(yán)重威脅患者的健康及生命安全。早期DVT 并無(wú)顯著的臨床癥狀，且影響DVT 形成的因素較多，因此臨床上應(yīng)重視脊柱損傷及脊柱手術(shù)后DVT 形成的評(píng)估、預(yù)防工作，防重于治。臨床上應(yīng)采用科學(xué)、有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估此類患者術(shù)后發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，隨后根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇有針對(duì)性的預(yù)防措施，進(jìn)而降低DVT 的發(fā)生率，保證患者的康復(fù)質(zhì)量。目前，臨床上預(yù)防DVT 形成的方法包括化學(xué)抗凝和物理抗凝兩個(gè)方面，通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)二者的預(yù)防效果均良好，均可使脊柱損傷及脊柱手術(shù)后患者DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降，且安全性較高。但臨床實(shí)踐中對(duì)于化學(xué)抗凝藥物的使用還存在一定的爭(zhēng)議，如可能增加出血傾向、導(dǎo)致切口出血量增多等。相信隨著今后臨床上關(guān)于脊柱損傷及脊柱手術(shù)后DVT預(yù)防與護(hù)理研究的不斷深入，會(huì)找到更加有效的預(yù)防措施，進(jìn)一步減少DVT 的發(fā)生。