劉曉亮 北京核工業(yè)醫(yī)院

實(shí)施全面預(yù)算管理對公立醫(yī)院整體運(yùn)行與發(fā)展有著極其重要的現(xiàn)實(shí)意義，能夠助力醫(yī)院進(jìn)一步加大對各運(yùn)行管理環(huán)節(jié)的管控力度、顯著提升整體管理水平、實(shí)現(xiàn)內(nèi)部資源的優(yōu)化配置等等，因此，公立醫(yī)院需要高度重視，轉(zhuǎn)變以往被動(dòng)參與理念，主動(dòng)推進(jìn)。目前，公立醫(yī)院雖按照上級要求推行全面預(yù)算管理，但實(shí)際工作中問題頻出，對推動(dòng)醫(yī)院整體發(fā)展的作用微乎其微，甚至產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，以全面預(yù)算管理為主題展開分析探索，其本身對公立醫(yī)院發(fā)展而言就極具價(jià)值。本文將從以下三部分內(nèi)容展開論述。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理概述

以醫(yī)院既定戰(zhàn)略為依據(jù)，通過預(yù)算調(diào)整內(nèi)部資源配置，加強(qiáng)資源整合，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)既定經(jīng)營目標(biāo)所開展的一系列的內(nèi)部管理活動(dòng)，就是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理，從本質(zhì)上來講，其屬于醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制的一種有效手段和方式。主要有公益性、全面性、復(fù)雜性、適應(yīng)性和權(quán)威性等特點(diǎn)，是公立醫(yī)院在深化改革背景下實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型發(fā)展的必然要求[1]。

二、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的難點(diǎn)

(一)意識淡薄，人才儲備不足，內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)有待優(yōu)化

第一，意識淡薄。大部分公立醫(yī)院都是被動(dòng)實(shí)行全面預(yù)算管理，管理層多以專業(yè)醫(yī)療人才為主，其本身的管理能力有待進(jìn)一步提升，由于對全面預(yù)算管理的認(rèn)識相對片面，更多是將預(yù)算當(dāng)作醫(yī)院申請財(cái)政資金的一種手段，或者上級主管部門布置亟需完成的任務(wù)，對其不夠重視，重醫(yī)療業(yè)務(wù)輕預(yù)算管理現(xiàn)象凸顯。部分管理層和職工認(rèn)為預(yù)算的推行會(huì)對自身工作產(chǎn)生束縛，認(rèn)為相關(guān)工作僅需由財(cái)務(wù)部門獨(dú)自承擔(dān)即可，并未將其上升至醫(yī)院戰(zhàn)略層面，被動(dòng)參與甚至是完全不參與預(yù)算編制工作，全權(quán)交由財(cái)務(wù)部門，并由其負(fù)責(zé)組織實(shí)施，預(yù)算執(zhí)行時(shí)也不能堅(jiān)持無預(yù)算不支出原則，極易滋生抵觸不滿情緒。

第二，人才儲備不足。當(dāng)前，公立醫(yī)院普遍缺少高素質(zhì)的預(yù)算管理人員，一般是由財(cái)會(huì)人員擔(dān)任，但財(cái)會(huì)人員其本身的工作量隨著醫(yī)院的不斷運(yùn)行與發(fā)展而持續(xù)加大，缺少充足的時(shí)間和精力進(jìn)行以預(yù)算管理為主題的學(xué)習(xí)與提升，自身知識理論結(jié)構(gòu)不合理，預(yù)算手段相對落后，這是影響醫(yī)院全面預(yù)算管理工作質(zhì)量的主要因素之一。

第三，內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化。在全面預(yù)算管理推行過程中，缺少完善的組織結(jié)構(gòu)，是現(xiàn)階段公立醫(yī)院普遍存在的問題之一，也是制約醫(yī)院充分發(fā)揮預(yù)算職能的重要因素。大部分公立醫(yī)院并未在內(nèi)部設(shè)立專門負(fù)責(zé)預(yù)算管理有關(guān)工作的預(yù)算管理委員會(huì)(辦公室)，也并未明確劃分職責(zé)范圍，在此情況下，雖然能夠助力醫(yī)院強(qiáng)化預(yù)算支出管控，但在新醫(yī)改背景下，隨著人們對醫(yī)療需求的不斷攀升，現(xiàn)有的組織結(jié)構(gòu)，已經(jīng)無法滿足醫(yī)院推行精細(xì)化管理的需求，因此，如何優(yōu)化和完善組織結(jié)構(gòu)是當(dāng)前環(huán)境下醫(yī)院提高內(nèi)部資源使用效益實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展亟需解決的重難點(diǎn)問題[2]。

(二)預(yù)算編制內(nèi)容不完善，編制方法過于單一，業(yè)財(cái)協(xié)同性過低

第一，預(yù)算編制內(nèi)容不完善。以A 公立醫(yī)院為例，A醫(yī)院的預(yù)算編制為一個(gè)年度，并未將其細(xì)化分解到季度，甚至是月度，粗放式特點(diǎn)顯著，導(dǎo)致醫(yī)院難以實(shí)現(xiàn)對預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)的動(dòng)態(tài)化追蹤與監(jiān)管。同時(shí)，在內(nèi)容層面，過于關(guān)注業(yè)務(wù)預(yù)算，對結(jié)余預(yù)算、資產(chǎn)負(fù)債表、現(xiàn)金流量表預(yù)算等的關(guān)注度過少，甚至是完全不涉及。

第二，編制方法過于單一。在預(yù)算編制環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院需要以實(shí)際情況為依據(jù)，選擇恰當(dāng)?shù)念A(yù)算編制方法，以增強(qiáng)預(yù)算編制的科學(xué)性。當(dāng)前，預(yù)算編制方法越發(fā)多元，常見的有增量預(yù)算、零基預(yù)算、固定預(yù)算、彈性預(yù)算等。但實(shí)際上，大部分公立醫(yī)院在預(yù)算編制方法的選擇和使用上都過于單一，主要以增量預(yù)算為主，對預(yù)算編制質(zhì)量產(chǎn)生消極影響。

第三，業(yè)財(cái)協(xié)同性過低。造成該問題產(chǎn)生的原因不外乎以下四點(diǎn)：其一，業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)預(yù)算編制工作的人員其本身的財(cái)務(wù)知識儲備不足，無法詳細(xì)統(tǒng)籌規(guī)劃資金用途，難以通過財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)呈現(xiàn)資金使用情況，從而影響編制的科學(xué)性。其二，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)預(yù)算工作的人員，并不會(huì)直接參與各業(yè)務(wù)活動(dòng)，對一線業(yè)務(wù)的了解主要是通過各業(yè)務(wù)部門所提交的數(shù)據(jù)，其本身的醫(yī)療知識儲備不足。其三，內(nèi)部溝通滯后，且效率低下，業(yè)財(cái)交流過少，加劇信息不對稱現(xiàn)象，業(yè)務(wù)部門為了完成預(yù)算，會(huì)出現(xiàn)少報(bào)、多報(bào)、瞞報(bào)等現(xiàn)象，從而影響編制工作。其四，受思維理念的制約，業(yè)務(wù)部門普遍存在輕視預(yù)算問題，再加上部分醫(yī)院缺少必要的培訓(xùn)活動(dòng)，致使人員在意識層面產(chǎn)生懈怠心理。

(三)制度建設(shè)不到位，預(yù)算執(zhí)行控制力度過低，預(yù)算分析流于表面

第一，制度建設(shè)不到位。隨著公立醫(yī)院對全面預(yù)算管理的不斷研究與應(yīng)用，相關(guān)的規(guī)章制度也愈發(fā)完善，但仍舊有部分醫(yī)院所制定的規(guī)定相對基礎(chǔ)，且落實(shí)不到位，導(dǎo)致有關(guān)工作落實(shí)的規(guī)范性不足，實(shí)際執(zhí)行成效與預(yù)期之間的差距不斷拉大[3]。

第二，預(yù)算執(zhí)行控制力度過低。在具體實(shí)行過程中，醫(yī)院不可避免會(huì)落實(shí)一系列的控制活動(dòng)以增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行剛性約束，有效減少超支現(xiàn)象。但從當(dāng)前公立醫(yī)院實(shí)際發(fā)展來看，在預(yù)算執(zhí)行控制層面仍舊存在較多問題，主要體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：一是部分醫(yī)院并未嚴(yán)格執(zhí)行已經(jīng)通過審批的預(yù)算方案，隨意調(diào)整，導(dǎo)致預(yù)算超支問題頻出。二是缺少完善的監(jiān)管機(jī)制，過于注重事后管控，忽視了事前與事中控制，再加上預(yù)警機(jī)制缺位，反饋滯后，導(dǎo)致醫(yī)院難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并予以糾改，從而影響整體實(shí)行質(zhì)量。

第三，預(yù)算分析流于表面。造成預(yù)算分析形式化的原因主要有以下兩點(diǎn)：第一點(diǎn)，負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理的人員，其本身的專業(yè)素養(yǎng)亟需提升，工作能力并不能夠滿足分析需求。第二點(diǎn)，一般情況下，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)預(yù)算分析工作，但由于財(cái)務(wù)人員其并未形成體系化的全面預(yù)算管理理論體系，再加上培訓(xùn)活動(dòng)缺失，導(dǎo)致分析工作成效低下，難以對預(yù)算數(shù)據(jù)差異進(jìn)行精準(zhǔn)分析，更無法深究造成差異產(chǎn)生的根本原因，無法為管理層管理決策提供應(yīng)有的支持。

(四)績效考評機(jī)制缺位，信息化建設(shè)水平亟需提升

第一，績效考評機(jī)制缺位。大部分醫(yī)院在制定績效考評指標(biāo)時(shí)過于注重財(cái)務(wù)指標(biāo)，而輕視非財(cái)務(wù)指標(biāo)，但對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，非財(cái)務(wù)指標(biāo)往往比財(cái)務(wù)指標(biāo)更加重要。再加上部分醫(yī)院忽視了預(yù)算績效考核體系的構(gòu)建與優(yōu)化，并未充分發(fā)揮績效考評的激勵(lì)與約束作用，導(dǎo)致職工參與熱情低下，阻礙既定預(yù)算目標(biāo)的完成。

第二，信息化建設(shè)水平亟需提升。一方面，信息化管理水平低下。在大數(shù)據(jù)背景下，公立醫(yī)院在開展全面預(yù)算管理工作時(shí)，比如積極使用各種信息化管理平臺，以實(shí)現(xiàn)對數(shù)據(jù)的有效監(jiān)控，加強(qiáng)資源整合，不斷提升整體管理能力。但實(shí)際上，仍舊有部分公立醫(yī)院并未構(gòu)建獨(dú)立的全面預(yù)算管理系統(tǒng)，過于依賴手工工作方式，整體工作繁瑣且無法確保工作質(zhì)量，嚴(yán)重阻礙提升整體工作成效。另一方面，協(xié)調(diào)溝通效率有待提升。在長期的發(fā)展中，公立醫(yī)院的業(yè)、財(cái)部門相互獨(dú)立，在新醫(yī)改背景下，這一問題雖有所改善，但仍存在較大進(jìn)步空間。業(yè)財(cái)人員溝通過少，導(dǎo)致作為預(yù)算執(zhí)行者的各業(yè)務(wù)科室人員對預(yù)算的本質(zhì)了解過少，不利于醫(yī)院強(qiáng)化支出管控。

三、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的優(yōu)化對策

(一)提高重視程度，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，優(yōu)化內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)

第一，提高重視程度。管理層應(yīng)加強(qiáng)對國家相關(guān)政策規(guī)定的學(xué)習(xí)，明確全面預(yù)算管理實(shí)施要求，充分認(rèn)識全面預(yù)算管理的落實(shí)對醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展的現(xiàn)實(shí)意義，發(fā)揮帶頭引領(lǐng)作用，自覺遵循國家政策規(guī)定和醫(yī)院既定的規(guī)章條例。同時(shí)，加大內(nèi)部宣講，分批次地展開宣貫工作，增強(qiáng)各層級人員的預(yù)算管理知識儲備，提高重視程度，明確自身在實(shí)際實(shí)行中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和所發(fā)揮的作用，保證無預(yù)算不支出理念貫徹人心，自上而下地在醫(yī)院內(nèi)部營造良好工作環(huán)境，為醫(yī)院提高整體實(shí)施成效夯實(shí)基礎(chǔ)。

第二，加強(qiáng)人才培養(yǎng)。公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)體系建設(shè)，高度重視人才培養(yǎng)與提升，打造一支高素養(yǎng)的人才隊(duì)伍。一方面，加強(qiáng)外部人才引進(jìn)。明確自身對人才的需求，提高準(zhǔn)入門檻，在人才選拔時(shí)不僅需要考核其全面預(yù)算管理能力，還需要檢查其自我提升能力、信息化操作水平等，擇優(yōu)選聘，通過引入復(fù)合型人才優(yōu)化內(nèi)部人才結(jié)構(gòu)。另一方面，做好內(nèi)部人才培訓(xùn)。完善培訓(xùn)內(nèi)容，確定培訓(xùn)方式，定期組織開展以全面預(yù)算管理、信息化操作等為主題的專項(xiàng)活動(dòng)，全面提升預(yù)算管理人員工作能力。

第三，優(yōu)化內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，在內(nèi)部設(shè)立獨(dú)立的預(yù)算管理委員會(huì)，或者是預(yù)算管理辦公室，并委派專業(yè)化人員擔(dān)任。在此基礎(chǔ)上，建立完善的三級組織結(jié)構(gòu)，即決策層、管理層和執(zhí)行層，細(xì)化各層級管理職能與權(quán)限，確保相關(guān)工作順利落實(shí)的同時(shí)，為后續(xù)問題糾改和責(zé)任追究工作落實(shí)提供支持。

(二)合理制定預(yù)算目標(biāo)，完善編制內(nèi)容，增強(qiáng)編制方法選用的科學(xué)性

第一，合理制定預(yù)算目標(biāo)。公立醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮既定戰(zhàn)略的導(dǎo)向性作用，結(jié)合自身實(shí)際發(fā)展，制定科學(xué)的預(yù)算目標(biāo)。預(yù)算目標(biāo)既不能過高，也不能過低，過高會(huì)挫傷職工工作積極性，滋生瞞報(bào)問題，而預(yù)算目標(biāo)過低，各業(yè)務(wù)部門極易為了獲取更多利益而出現(xiàn)多報(bào)問題。

第二，完善編制內(nèi)容。不斷完善預(yù)算編制內(nèi)容，為實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理在公立醫(yī)院內(nèi)部的全面落實(shí)提供助力。在實(shí)際工作中，公立醫(yī)院需要在以往的收支預(yù)算的基礎(chǔ)上，積極拓寬預(yù)算編制范圍，增設(shè)資本預(yù)算編制、財(cái)務(wù)預(yù)算編制、公益行駛支出預(yù)算編制等內(nèi)容。

第三，科學(xué)選用預(yù)算編制方法?？晒┕⑨t(yī)院選擇和使用的預(yù)算編制方法有很多，比如零基預(yù)算、彈性預(yù)算、增量預(yù)算、固定預(yù)算等，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，選擇恰當(dāng)?shù)木幹品椒?，而不是一味地沿用單一化的增量預(yù)算，顯著提高預(yù)算編制的科學(xué)性。比如在進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量預(yù)算時(shí)，醫(yī)院可以選擇增量預(yù)算法；而在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算時(shí)，就應(yīng)該使用零基預(yù)算法等。

(三)加強(qiáng)制度建設(shè)，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行控制

第一，加強(qiáng)制度建設(shè)。在實(shí)際發(fā)展中，公立醫(yī)院應(yīng)在國家法規(guī)政策允許的范圍內(nèi)，結(jié)合自身實(shí)際情況，加強(qiáng)全面預(yù)算管理制度體系建設(shè)，并嚴(yán)格執(zhí)行。應(yīng)當(dāng)注意的是，為了確保制度內(nèi)容的先進(jìn)性與可行性，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)隨著內(nèi)外部發(fā)展環(huán)境的不斷變化而持續(xù)進(jìn)行修訂與完善，以便于更好地規(guī)范和約束有關(guān)工作開展。

第二，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行控制。首先，加強(qiáng)事前監(jiān)管。主要針對醫(yī)院的支出簽字審批環(huán)節(jié)，醫(yī)院必須嚴(yán)格審批，不僅需要審核經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合法合規(guī)性，還要加大對支出金額的審核力度，堅(jiān)持“無預(yù)算不支出、有預(yù)算不超支”原則，從源頭上降低超支現(xiàn)象發(fā)生的概率，為完成預(yù)算目標(biāo)奠定基礎(chǔ)。其次，加強(qiáng)事中監(jiān)管。即依托先進(jìn)技術(shù)和手段，實(shí)現(xiàn)對預(yù)算執(zhí)行全過程的動(dòng)態(tài)化追蹤與監(jiān)管，并加強(qiáng)與各預(yù)算執(zhí)行單位的聯(lián)系與交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行偏差，深究原因，并予以調(diào)整和修正。最后，加強(qiáng)事后監(jiān)管。全面分析預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，做好經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與問題歸納工作，為下一年度預(yù)算工作開展提供參考。

(四)建立健全績效考核體系，積極推進(jìn)信息化建設(shè)，完善信息化管理系統(tǒng)

一方面，健全績效考核體系。第一，建立健全績效考評指標(biāo)體系。公立醫(yī)院應(yīng)通過平衡計(jì)分卡科學(xué)設(shè)置和完善考評指標(biāo)體系，在遵循“SMART”原則的基礎(chǔ)上，根據(jù)KPI 關(guān)鍵指標(biāo)法確定關(guān)鍵指標(biāo)，以滿足實(shí)際工作需要。即設(shè)置能夠體現(xiàn)醫(yī)院盈利能力和資金現(xiàn)狀的財(cái)務(wù)指標(biāo)、設(shè)置能夠體現(xiàn)患者體驗(yàn)感的病患指標(biāo)、設(shè)置能夠體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)部業(yè)務(wù)流程指標(biāo)、設(shè)置既能夠體現(xiàn)內(nèi)部人員學(xué)習(xí)能力與水平又能夠體現(xiàn)義務(wù)工作者能力的學(xué)習(xí)與成長指標(biāo)。第二，制定完善的績效考核制度，設(shè)立專門的工作小組，并賦予其相應(yīng)的職能權(quán)力，定期組織開展績效考核工作，保證考核結(jié)果的真實(shí)性與客觀性。第三，提高考核結(jié)果利用率。以績效考核結(jié)果為依據(jù)，加強(qiáng)獎(jiǎng)懲機(jī)制建設(shè)，對表現(xiàn)優(yōu)異的部門或人員予以物質(zhì)和精神層面的獎(jiǎng)勵(lì)，反之，則根據(jù)實(shí)際情況予以相應(yīng)程度的懲罰，以便于更好地調(diào)動(dòng)職工參與熱情，為推動(dòng)后續(xù)預(yù)算工作高效開展提供保障。

另一方面，加強(qiáng)信息化建設(shè)。公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)全面預(yù)算管理信息化系統(tǒng)的建設(shè)，在確保系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行的基礎(chǔ)上，持續(xù)優(yōu)化和完善系統(tǒng)的各功能模塊，基于信息化系統(tǒng)全面提升工作質(zhì)量，為醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)揮全面預(yù)算管理價(jià)值提供支持。某公立醫(yī)院在信息化建設(shè)過程中，在OA 報(bào)銷系統(tǒng)中嵌入預(yù)算管理模塊體系，使預(yù)算管理從預(yù)算的編制、審核、執(zhí)行、變更與追加等多個(gè)方面，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)式管理。同時(shí)將預(yù)算管理與費(fèi)用管理兩方面進(jìn)行有效結(jié)合，在預(yù)算的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的控制，使得費(fèi)用全部在預(yù)算的范圍內(nèi)發(fā)生，對于預(yù)算的超支有著良好的預(yù)警效果。

四、結(jié)語

綜上所述，全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管控實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化長效發(fā)展目標(biāo)的有效手段之一。由于實(shí)行時(shí)間較短，在日常工作中不可避免地會(huì)出現(xiàn)各類問題，醫(yī)院在堅(jiān)持具體問題具體分析原則的基礎(chǔ)上深究造成問題產(chǎn)生的根本原因，從源頭上予以改正，以不斷提升內(nèi)部管理水平，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為社會(huì)公眾提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)?！?/p>