陳祥洲 陳 靜

急性ST段抬高型心肌梗死(st-segment elevation myocardial infarction,STEMI)后繼發(fā)的心源性休克(cardiogenic shock,CS)一直是心血管領(lǐng)域所面臨的主要問題之一。相較于非ST段抬高型心肌梗死(non-st-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI),STEMI由于冠狀動脈完全閉塞更容易導(dǎo)致心室功能障礙以及機(jī)械并發(fā)癥(如乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、室間隔破裂以及游離壁破裂等),從而進(jìn)展為CS[1]。即使大規(guī)模普及現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)病房,引入精細(xì)的侵入性治療設(shè)備以及其他先進(jìn)的醫(yī)療手段,STEMI并發(fā)CS的短期發(fā)生率和病死率依然很高[2]。研究STEMI患者發(fā)生CS的危險因素和風(fēng)險分層有助于采取合理的措施來干預(yù)疾病的進(jìn)展以及改善患者的預(yù)后。本文將對心源性休克的定義,STEMI患者發(fā)生CS的流行病學(xué)、危險因素以及相關(guān)預(yù)測評分等方面做出綜述。

一、心源性休克的定義

CS通常被定義為由于原發(fā)性心臟疾病所導(dǎo)致的嚴(yán)重內(nèi)臟器官低灌注以及缺氧狀態(tài)。典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓、對液體復(fù)蘇治療無反應(yīng)以及需要血管活性藥物或機(jī)械干預(yù)的終末器官低灌注[3]。近年來,美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會(Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,SCAI)對不同程度的CS進(jìn)行了更加細(xì)致的分類：A期(有進(jìn)展為CS的風(fēng)險但目前尚無CS的癥狀或體征)、B期(有臨床證據(jù)表明患者有相對低血壓或心動過速但無內(nèi)臟低灌注,即CS的初始階段)、C期(即經(jīng)典的CS狀態(tài),需要積極地進(jìn)行容量復(fù)蘇以及初級干預(yù))、D期(初級治療效果不佳,患者有CS惡化的趨勢)、E期(患者處于CS的終末階段,需要進(jìn)行干預(yù)措施,如心肺復(fù)蘇或體外膜肺氧合)[4]。Jentzer等[5]研究表明,SCAI CS分類能有效預(yù)測心臟重癥病房患者的死亡風(fēng)險。

二、STEMI患者發(fā)生心源性休克的流行病學(xué)

對于STEMI并發(fā)CS,我國尚無準(zhǔn)確的流行病學(xué)數(shù)據(jù),中國心血管健康與疾病報告指出,2002～2018年急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的病死率總體呈上升趨勢,2019年略有下降,而STEMI患者往往更容易出現(xiàn)CS進(jìn)而導(dǎo)致死亡[6,7]。美國的一項大型觀察性研究分析了2003～2010年STEMI患者的CS發(fā)生率的趨勢,其中有7.9%的患者出現(xiàn)了CS,而歐洲的一些注冊研究顯示,AMI合并CS的發(fā)生率為4.3%～10.1%,盡管早期血運重建和主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)在近年來被廣泛地普及,AMI合并CS的患者短期病死率依舊高達(dá)40%左右[8～10]。

三、STEMI與心源性休克發(fā)生相關(guān)的危險因素

研究STEMI患者繼發(fā)CS的危險因素是目前心血管領(lǐng)域的熱點話題,下文將對相關(guān)的前瞻性、回顧性研究以及Meta分析等進(jìn)行綜述。

1.患者相關(guān)因素：在直接經(jīng)皮冠狀動脈治療(percutaneous coronary intervention,PCI)普及的當(dāng)代,STEMI患者的病死率依舊存在著性別差異[11]。Weipert等[12]研究表明,女性可能是STEMI患者CS發(fā)生的獨立影響因素。有研究者發(fā)現(xiàn),IABP-SHOCKⅡ試驗中的女性STEMI患者更容易發(fā)生CS,但是在經(jīng)過混雜因素的矯正后,性別并不是病死率的獨立預(yù)測因素[13]。女性較少接受再灌注治療、機(jī)械輔助裝置以及優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)可能是影響預(yù)后的主要因素之一[14,15]。Obling等分析了來自哥本哈根大學(xué)醫(yī)院、丹麥大學(xué)醫(yī)院以及歐登塞大學(xué)醫(yī)院的2247例STEMI病例,其中有1791例(80%)患者接受了直接PCI治療,共有225例(10%)患者發(fā)生了CS。研究發(fā)現(xiàn),高齡以及合并其他系統(tǒng)疾病(如糖尿病、既往腦卒中等)可能是STEMI患者發(fā)生CS的獨立預(yù)測因子,他們的冠狀動脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)更重,多支病變的發(fā)生率更高[16,17]。

2.心臟相關(guān)因素：左主干病變的患者往往由于大面積的心肌梗死導(dǎo)致病情急速惡化。Aikawa等[18]分析了2014～2017年接受直接PCI的無保護(hù)左主干病變的AMI患者,其中STEMI的院內(nèi)CS發(fā)生率為13%,顯著高于其他患者(3.8%)。而對于無左主干病變的多支病變的STEMI患者,其CS的發(fā)生率也較高,這或許與手術(shù)時間的延長以及合并其他更加復(fù)雜的病變有關(guān)[12]。缺血持續(xù)時間決定了可以挽救的心肌數(shù)量,Scholz等[19]研究顯示,從發(fā)病現(xiàn)場繞過急診科直接到達(dá)導(dǎo)管室可以縮短再灌注時間,從而顯著降低STEMI患者CS的發(fā)生率(10% vs 15%)。既往研究表明,PCI術(shù)后的TIMI血流與STEMI合并CS患者的不良終點事件相關(guān)[20]。而近年來的一項推導(dǎo)預(yù)測評分的研究也證實了PCI術(shù)后TIMI血流<3級可以獨立預(yù)測STEMI患者的CS[21]。12導(dǎo)聯(lián)心電圖在STEMI患者的早期診斷和治療中都起著重要的作用,此外,梗死導(dǎo)聯(lián)上的初始Q波提示與可逆性損傷相關(guān)的信息,便于對再灌注治療后的STEMI患者進(jìn)行危險分層。有研究發(fā)現(xiàn),存在初始Q波的STEMI患者在90天時間點的綜合結(jié)局發(fā)生率更高(包括死亡、慢性心力衰竭以及CS)[22]。初始Q波的有無能否作為STEMI患者CS發(fā)生的獨立預(yù)測因素還需更多的研究來證實。

3.生物學(xué)標(biāo)志物：CS不單純是心臟收縮功能的急劇降低,同時還會導(dǎo)致全身多器官功能衰竭,在這個過程中常伴隨著復(fù)雜的代謝紊亂,這意味著生物學(xué)標(biāo)志物與CS的發(fā)生和進(jìn)展有著密切的關(guān)聯(lián)[23]。B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide,BNP)以及N末端B型利鈉肽原(n-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP) 是反映STEMI患者心功能的經(jīng)典生物學(xué)標(biāo)志物,Scirica等[24]研究結(jié)果顯示,對于STEMI患者而言,BNP以及NT-proBNP的水平越高,發(fā)生各種包括CS在內(nèi)的心血管結(jié)局的風(fēng)險就越高。肌鈣蛋白是心肌損傷的敏感標(biāo)志物,近年來的一項多中心研究發(fā)現(xiàn),通過頻繁測量肌鈣蛋白、NT-proBNP、C反應(yīng)蛋白3種標(biāo)志物的水平可以預(yù)測STEMI以及NSTEMI患者發(fā)生CS的風(fēng)險[25]。為了驗證炎癥以及神經(jīng)激素的激活是否先于CS的發(fā)生和發(fā)展,Frydland等[26]研究了2247例STEMI患者血漿中相關(guān)激素的濃度對于CS發(fā)生的預(yù)測價值,研究結(jié)果顯示,心房利鈉肽前體(pro-atrial natriuretic peptide,ProANP)、人腎上腺髓質(zhì)前體中段肽(mid-regional pro-adrenomedullin,MRproADM)、血管加壓素前體以及基質(zhì)溶素2(suppression of tumorigenicity-2,ST2)可能與STEMI患者的晚期CS發(fā)展相關(guān),具有獨立的預(yù)測價值。

四、STEMI與心源性休克發(fā)生相關(guān)的預(yù)測評分體系

盡管CS相關(guān)的危險因素被大量的研究,但是由于缺乏良好的綜合預(yù)測方案以及即將發(fā)生CS的患者可能只出現(xiàn)少數(shù)的典型臨床特征等原因,導(dǎo)致臨床上對于“休克前”患者的辨別仍較困難,可靠且便于使用的預(yù)測評分一直是這一醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重要目標(biāo)。

ORBI評分可以有效預(yù)測接受直接PCI的STEMI患者發(fā)生CS的風(fēng)險,有助于更好地甄別出這些高?；颊卟⒉扇≡缙谥委煵呗砸越档虲S的發(fā)生率[27]。ORBI評分包含11個與院內(nèi)CS相關(guān)的獨立預(yù)測因素：年齡>70歲(2分)、既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(2分)、入院時有心臟驟停(3分)、前壁STEMI(1分)、首次接受治療到接受直接PCI的時間間隔延長>90min(2分)、Killip分級2級(2分)、Killip分級3級(6分)、心率>90次/分(3分)、收縮壓<125mmHg合并脈壓<45mmHg(4分)、血糖>10mmol/L(3分)、左主干為罪犯血管(5分)、直接PCI術(shù)后TIMI分級<3級(5分)。根據(jù)評分總和將患者分為4個風(fēng)險等級：0～7分(低風(fēng)險)、8～10分(低至中風(fēng)險)、11～12分(中至高風(fēng)險)和≥13分(高風(fēng)險),所對應(yīng)的院內(nèi)CS發(fā)生率分別為1.3%、6.6%、11.7%和31.8%。

在現(xiàn)實生活中,有近一半的STEMI后的CS病例是在住院的前6h開始進(jìn)展的,而其中約75%是在癥狀出現(xiàn)的最初24h內(nèi)開始向CS發(fā)展。對于這些“休克前”患者,如果能夠早期進(jìn)行評估,那么他們或許可以從積極的治療策略中獲益,ORBI評分在該領(lǐng)域邁出了至關(guān)重要的一步。

五、展 望

目前CS仍然是STEMI患者的常見并發(fā)癥,早期的心肌再灌注治療以及適當(dāng)?shù)难鲃恿W(xué)支持是目前避免CS的發(fā)生和改善CS患者預(yù)后的主要方法。目前已知的與CS發(fā)生相關(guān)的危險因素主要分為3個方面,如患者的一般情況,如性別、年齡以及是否合并其他系統(tǒng)疾病等;其次是心臟方面的因素,諸如冠狀動脈病變部位、心率、血壓、心電圖表現(xiàn)等;最后,除了包括心肌肌鈣蛋白和利鈉肽在內(nèi)的較為常見的心肌標(biāo)志物,ST2等新型生物學(xué)標(biāo)志物或許對于STEMI患者發(fā)生CS也具有一定的預(yù)測價值。了解與CS發(fā)生相關(guān)的危險因素并構(gòu)建預(yù)測評分系統(tǒng)有助于更好地管理患者。相比較于評估CS患者的預(yù)后,能夠在早期預(yù)防高危患者進(jìn)展為CS或許更為重要。目前對于STEMI患者與CS發(fā)生相關(guān)的危險因素的研究仍然較少,ORBI評分在該領(lǐng)域邁出了關(guān)鍵的第一步,未來仍需不斷進(jìn)行探索。