潘文芳，李 嘉，許衛(wèi)華

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524001；2.廣東省梅州市人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 梅州 514031；3.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 湛江 524001)

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（sinonasal inverted papilloma，SNIP）是來源于鼻腔施耐德黏膜的良性腫瘤。因其隱匿、容易復(fù)發(fā)、具有侵襲性及惡變潛能的特性，也有學(xué)者將其稱為交界性腫瘤。鼻腔施耐德黏膜又稱上頜竇黏膜，由假復(fù)層纖毛柱狀上皮、疏松結(jié)締組織、骨膜組成。SNIP 的病理特征為上皮向黏膜下層基質(zhì)呈內(nèi)翻性生長。其發(fā)病率為每年0.2 ～0.6 ／ 10 萬，約占鼻腫瘤的0.5% ～4% ；患者以男性多見，多為單側(cè)發(fā)病[1]。目前，SNIP 的治療以鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)為主，而惡變SNIP 的治療多采用手術(shù)結(jié)合放化療。鑒于SNIP 極易復(fù)發(fā)的臨床特征，第一次手術(shù)中應(yīng)徹底切除腫瘤根蒂部及周圍浸潤組織，避免腫瘤復(fù)發(fā)。因此，對于術(shù)式的選擇極為重要。本文對SNIP 病因、診斷、分期、外科手術(shù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 SNIP 的病因和發(fā)病機(jī)制

目前，SNIP 的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。有研究[2]表明，病毒感染、長期吸煙、慢性炎癥、環(huán)境暴露（環(huán)境污染及化學(xué)暴露）、宿主基因等可能與SNIP 發(fā)病有關(guān)。隨著基因分子生物學(xué)的飛快發(fā)展，人們對人乳頭狀瘤病毒（human papillomavirus, HPV）生物學(xué)特性、病毒亞型的研究越來越透徹。越來越多的學(xué)者開始關(guān)注感染HPV 與腫瘤性疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系。對于HPV 與SNIP 的關(guān)系，國內(nèi)外多個小樣本研究的結(jié)論不一。但在大部分學(xué)者的研究中，SNIP患者病理標(biāo)本中HPV 的檢出率較高，且惡變SNIP 患者病理標(biāo)本中高危亞型HPV 的檢出率也相當(dāng)高。目前，我國對于該腫瘤病因?qū)W課題的研究仍處于探索階段，仍需要通過更多的大樣本試驗(yàn)去探討分析。

2 SNIP 的發(fā)病情況

乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見良性腫瘤，可分為外生性乳頭狀瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤及嗜酸細(xì)胞性乳頭狀瘤。內(nèi)翻性乳頭狀瘤是其中最常見的病理類型，發(fā)病率為0.6/10 萬～1.5/10 萬，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5% ～4.7%。其好發(fā)于男性群體，常見發(fā)病年齡為50 ～60 歲，男女發(fā)病比例為3 ︰ 1[3]。

3 SNIP 的臨床表現(xiàn)及診斷

SNIP 的好發(fā)部位為鼻腔外側(cè)壁及鼻竇，發(fā)生于鼻竇時，以上頜竇、篩竇發(fā)病多見，其次為額竇，最少見的是蝶竇。發(fā)病多為單側(cè)，雙側(cè)發(fā)病罕見?；颊呖杀憩F(xiàn)為單側(cè)鼻塞，呈漸進(jìn)性加重，或檢查時發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)有腫塊，可伴有流涕及涕中帶血，也可引起頭面部脹痛、隆起和嗅覺異常等；隨著腫物進(jìn)一步生長，累及不同部位，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。如侵犯眼眶、硬腭、顱底等，可引起溢淚、復(fù)視、視力下降、牙周麻木、顏面部隆起等癥狀。根據(jù)上述癥狀、查體及CT/MR 檢查，診斷該病不難。但SNIP 與鼻息肉肉眼看極其相似，且可與鼻息肉共存，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師易將其誤診為鼻息肉，延誤患者病情。用副鼻竇CT 對SNIP 進(jìn)行定性診斷的效果一般，但進(jìn)行此檢查有助于確定病變部位及輔助診斷。SNIP 患者的副鼻竇CT表現(xiàn)如下：（1）氣泡征。SNIP 為不規(guī)則顆粒組成的軟組織增生，間雜有氣體，稱為“氣泡征”[4]。這是SNIP 的特征性表現(xiàn)。（2）竇壁局灶性骨增生（骨炎征）或骨破壞、移位。這是因?yàn)槟[瘤侵犯的鼻竇骨內(nèi)面受腫瘤侵蝕、刺激，外面又有新骨形成[5]。葉菁等[4]認(rèn)為SNIP 的腫瘤根蒂部位與CT 影像中的骨增生有較高的一致性，根據(jù)骨質(zhì)破壞或移位也可間接辨別腫瘤的根蒂部，但手術(shù)也可以導(dǎo)致骨增生，因此該方法不適用于復(fù)發(fā)患者的評估。而于文玲等[6]發(fā)現(xiàn)用SNIP腫瘤內(nèi)骨化灶判斷腫瘤根蒂部的準(zhǔn)確率比骨炎征更高。另外，SNIP 在MRI 中也有特征性表現(xiàn)：MRTWI或增強(qiáng)TWI 上呈較規(guī)整的柵欄狀外觀（又稱為卷曲腦回征）[7]，而形態(tài)不規(guī)整提示可能伴發(fā)惡變。MRI平掃+ 增強(qiáng)可用于區(qū)分腫瘤和伴發(fā)炎癥，也可進(jìn)行臨床分期，用于評估患者病情嚴(yán)重程度、手術(shù)方式及預(yù)后。目前，臨床上常使用CT 聯(lián)合MRI 檢查對SNIP進(jìn)行術(shù)前評估。有研究指出，進(jìn)行此聯(lián)合檢查可更好地明確SNIP 的病變范圍、根蒂部，有利于制定最優(yōu)的治療方案，也有利于手術(shù)醫(yī)生更直觀地與患者溝通病情、相應(yīng)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后等。有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)[8]顯示，用血清鱗狀細(xì)胞癌抗原水平（＞1.5 ng/mL）診斷SNIP 的敏感度和特異度分別是80.0% 和93.3%，該指標(biāo)有望成為SNIP 的預(yù)測因子及臨床上用于SNIP術(shù)后患者隨訪的觀察指標(biāo)之一。

4 SNIP 的臨床分期

目前SNIP 的臨床分期多依據(jù)累及病變范圍而定。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)可見，2007 年以后關(guān)于SNIP 的研究大多使用Krouse 分期標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行臨床分期，Krouse分期標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)腫瘤體積、位置、有無惡變制定，與病情嚴(yán)重程度、手術(shù)難易程度、預(yù)后相關(guān)。在2019 年，Meng 等[10]提出根據(jù)SNIP 起源部位制定分期標(biāo)準(zhǔn)，同時提出了對于不同分期的相應(yīng)外科術(shù)式，并以分期提示復(fù)發(fā)風(fēng)險。但該分期標(biāo)準(zhǔn)未包含SNIP 惡變的分期方法，目前尚未得到大范圍的推廣應(yīng)用。

5 SNIP 的外科手術(shù)術(shù)式

傳統(tǒng)SNIP 外科手術(shù)多包含鼻側(cè)切開、面中掀翻、鼻腔外側(cè)壁切除等步驟，存在術(shù)后創(chuàng)面大、恢復(fù)慢、面部疤痕影響美觀等缺點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸被淘汰。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、可保留外鼻形狀、鼻腔功能、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，目前多數(shù)耳鼻喉科醫(yī)生都會選擇在鼻內(nèi)窺鏡直視下進(jìn)行鼻腔鼻竇腫物的切除。此手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率與鼻外切開相近。對于基底部局限于鼻腔、篩竇、蝶竇的SNIP，大多單獨(dú)使用鼻內(nèi)鏡即可徹底切除。但受鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜、變異及器械限制等因素的影響，鼻內(nèi)鏡直視下常存在上頜竇、額竇視野死角，故又衍生出更多的改良術(shù)式。這些術(shù)式多為聯(lián)合入路（鼻內(nèi)鏡入路+ 鼻外開放進(jìn)路）。有研究指出，聯(lián)合進(jìn)路可降低手術(shù)難度，更加適于鼻竇手術(shù)操作不熟練的新手醫(yī)生開展。通過手術(shù)徹底地切除腫瘤是治愈SNIP 的有效手段，術(shù)后復(fù)發(fā)多因術(shù)中瘤體殘留所致。因此，合適的術(shù)式選擇尤為重要。使用鼻內(nèi)鏡經(jīng)上頜竇開口僅能窺及上壁及部分外側(cè)壁，位于上頜竇前、下、后外側(cè)壁、齒槽隱窩及淚前隱窩的腫瘤難以在鼻內(nèi)鏡下徹底切除，而傳統(tǒng)手術(shù)多使用鼻側(cè)切開、面中掀翻及柯路式進(jìn)路，破壞性大，影響美觀。2007 年，周兵等人提出了鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔外側(cè)壁入路的上頜竇切開手術(shù)。該術(shù)式的改良之處為經(jīng)鼻內(nèi)鏡完成鼻腔外側(cè)壁前端黏膜切開，保留下鼻甲，然后解剖出鼻淚管，鑿除外側(cè)壁骨質(zhì)，形成上頜竇入路，在鼻內(nèi)鏡直視下完成上頜竇病灶切除。該術(shù)式可保留下鼻甲和鼻淚管并完成下鼻道開窗，術(shù)野可以窺全上頜竇各個壁及隱窩。對于位于額竇的SNIP，除了需要切除其病灶，還需要恢復(fù)額竇口的引流通暢。在1991 年，Draf[11]提出在進(jìn)行SNIP 手術(shù)時，可使用顯微鏡及內(nèi)鏡對額竇進(jìn)行不同程度的開放，其將此類手術(shù)方法分為Draf Ⅰ手術(shù)、Draf Ⅱ手術(shù)、Draf Ⅲ手術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)，Draf Ⅰ手術(shù)、Draf Ⅱ手術(shù)術(shù)后易引起額竇口骨質(zhì)增生、狹窄。Draf Ⅲ手術(shù)具有手術(shù)難度高、術(shù)中出血量多、手術(shù)時間長等缺點(diǎn)。Gross 等人對Draf Ⅲ手術(shù)進(jìn)行了改良，并將該手術(shù)方法稱為鼻內(nèi)鏡下改良Lothrop 手術(shù)。該手術(shù)主要是經(jīng)額隱窩開放額竇，以額竇口為中心向周圍磨除額竇底、額鼻嵴和額竇間隔的骨質(zhì)，最終建立一個雙側(cè)額竇融合擴(kuò)大的中線引流通道。后來，CHIN[12]提出“由外向內(nèi)進(jìn)路”，即先行鼻中隔開窗，此時內(nèi)鏡與器械可以互不影響、同時在雙側(cè)鼻腔進(jìn)行操作；然后從中線區(qū)開始以前顱底中線前緣為后界，向前上方磨除額嘴、額竇底和額竇間隔，進(jìn)入額竇腔，再向外側(cè)擴(kuò)大引流通道。整個手術(shù)過程基本上都可由0°鼻內(nèi)鏡完成，可降低手術(shù)難度。相較于Draf Ⅲ手術(shù)，該手術(shù)不需要尋找額竇口，尤其適用于存在額竇口瘢痕、骨質(zhì)增生、難以尋找額竇口位置的病例，且其手術(shù)難度也相對較低。對于位于額竇前壁、最外側(cè)壁、上壁的SNIP，大多數(shù)情況下單純在內(nèi)鏡下難以經(jīng)額隱窩將其切除干凈，可輔助做發(fā)際內(nèi)冠狀切口或眼眉內(nèi)飛鳥狀切口( 眉間的鼻鎖孔進(jìn)路)。受蝶竇內(nèi)包含頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)管、腫瘤占位導(dǎo)致解剖標(biāo)志不清等因素的影響，對位于蝶竇外側(cè)隱窩的SNIP 進(jìn)行手術(shù)具有很大的難度，而鼻內(nèi)鏡下經(jīng)翼突徑路則可以極大程度避免損傷蝶竇內(nèi)重要的血管、神經(jīng)。姜彥[13]將鼻內(nèi)鏡下經(jīng)翼突徑路總結(jié)如下：術(shù)中切除鉤突，充分暴露翼突根部，使用顱底鉆磨除翼突根部骨質(zhì)，顯示出翼管、外上方的圓孔及外側(cè)的卵圓孔，向后外打開蝶竇外側(cè)隱窩，切除蝶竇內(nèi)病變。有研究指出，經(jīng)鼻腔鼻竇自然開口鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療SNIP 具有可保留外鼻外形、鼻腔鼻竇功能、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。若存在視野死角，容易出現(xiàn)術(shù)中瘤體殘留，增加其復(fù)發(fā)率，可改為鼻內(nèi)鏡下輔助鼻內(nèi)、鼻外進(jìn)路，消除手術(shù)視野死角，使得視野更開闊，從而可大大縮短手術(shù)時長，減少術(shù)中出血量及并發(fā)癥，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，取得顯著的手術(shù)治療效果。

6 小結(jié)

對于SNIP 的治療，大多數(shù)耳鼻喉科醫(yī)生都傾向于以手術(shù)治療為主。因?yàn)樵撃[瘤對放療不敏感，單純放療的治療效果有限，故一般不以單純放療作為治療手段。若腫物侵犯重要、復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，如眼眶內(nèi)容物、顱底、額竇等，術(shù)中難以徹底切除病變組織，術(shù)后可根據(jù)手術(shù)部位制定精準(zhǔn)的靶向放療方案，并進(jìn)行規(guī)范的靶向放療，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。有研究指出，SNIP 的惡變率為5% ～13%[14]。其中以鱗狀細(xì)胞癌最為常見，少數(shù)可惡變?yōu)橄侔⑿〖?xì)胞癌，也有文獻(xiàn)報道其惡變?yōu)轲ひ罕砥影15]。梁青壯等[16]分析62例SNIP 患者的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，患者的臨床分期及惡變前手術(shù)史會影響其生存率；Ⅲ期、Ⅳ期患者的5 年生存率分別為51.3% 和18.3%，10 年生存率分別為38.5%和12.2% ；惡變前有手術(shù)史者的5 年、10 年生存率分別為29.9% 和26.2%。筆者認(rèn)為，在對SNIP 患者進(jìn)行手術(shù)后，應(yīng)對其進(jìn)行定期隨訪，以及時發(fā)現(xiàn)其病情復(fù)發(fā)的情況。