周欣凱，戴 德

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 湛江 524000）

腮腺是人體最大的涎腺。在涎腺腫瘤中，腮腺腫瘤的發(fā)生率最高，約占80%[1]。位于腮腺淺葉的良性腫瘤是腮腺腫瘤的主要類型。腮腺切除術(shù)是最常用的腮腺腫瘤治療手段。從最早的單純剜除術(shù)到經(jīng)典的腮腺淺葉切除術(shù)及全腮腺切除術(shù)，再到部分腮腺切除術(shù)逐漸代替腺葉切除，再到近20 年來腫瘤包膜外切除術(shù)的開展，這由小到大、又從大到小的切除范圍，體現(xiàn)了臨床醫(yī)生對腮腺腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及相關(guān)治療理念的進(jìn)步。腮腺手術(shù)觀念的演變和切除范圍的變化為手術(shù)切口的改進(jìn)創(chuàng)造了可能。本文主要圍繞腮腺手術(shù)切口的美觀問題作一綜述, 以期為腮腺手術(shù)切口的選擇提供參考。

1 腮腺手術(shù)切口的演變與選擇

1.1 傳統(tǒng)S 形切口

1903 年，Gutierrz[2]首次描述了腮腺切除術(shù)的切口。近20 年來，傳統(tǒng)腮腺手術(shù)最常用的切口是Blair切口，該切口于1912 年提出[3]，之后由Bailey[4]改進(jìn)為傳統(tǒng)S 形切口（又稱改良Blair 切口、MBI）。傳統(tǒng)S 形切口起自耳屏稍上方，沿耳前皮紋垂直向下，繞過耳垂，在乳突尖前，沿下頜升支后方弧形繞過下頜角，類似于“S”形。該切口能充分暴露手術(shù)范圍，有利于腮腺及腫瘤的完整切除及面神經(jīng)的解剖，適用于已知的惡性腫瘤、預(yù)計(jì)困難的面神經(jīng)解剖（如有動靜脈畸形）、復(fù)發(fā)的腮腺腫瘤等復(fù)雜的手術(shù)情況。但術(shù)后面頸部通常會遺留較為明顯的“S”形瘢痕，此外該切口不利于重建腮腺床，這可能導(dǎo)致下頜區(qū)留有明顯凹陷，對患者的面部美觀及生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響（尤其是年輕患者）。

1.2 面部除皺切口(FLI)

為尋求術(shù)后腮腺部位更美觀的切口，Appiani[5]提出了面部除皺切口（facelift 切口），其將頸部切口置于發(fā)際線內(nèi)，從而改善了美觀效果。它也是以后各種改良整形切口的基礎(chǔ)。該切口類似于“N”形，包括耳前切口、耳后切口及隱藏在發(fā)際線內(nèi)的乳突段切口，其術(shù)野暴露充分，相較傳統(tǒng)切口隱蔽美觀。然而，其主要的缺點(diǎn)是切口較長，翻瓣范圍廣，且顳部切口較低，瘢痕依然可見[6]。有研究表明，與傳統(tǒng)切口相比，做面部除皺切口的時間更長（延長了約20 分鐘）[7-8]。

1.3 改良面部除皺切口（MFI）

1994 年，Terris 等[9]提出了目前常用于腮腺切除術(shù)的改良整容切口, 以應(yīng)對逐漸增長的美觀需求。它包括一個標(biāo)準(zhǔn)的耳前切口，在耳后折痕處向上延伸，并與枕骨發(fā)際線交叉，然后在發(fā)際線或附近下降約6cm 的距離。它的優(yōu)點(diǎn)是不會留下明顯的疤痕，并且可以很好地暴露面部神經(jīng)分支的所有部分。有多位學(xué)者在回顧性研究中評估了改良面部除皺切口和傳統(tǒng)S 形切口在適用切除腫瘤的大小、位置、手術(shù)并發(fā)癥和美容滿意度方面的差異, 結(jié)果表明改良面部除皺切口適用于大多數(shù)手術(shù)；無論腫瘤位置如何, 其與傳統(tǒng)S 形切口的并發(fā)癥發(fā)生率均相似，且美容滿意度更高[6-9]。目前臨床上使用較多的改良面部除皺切口有以下幾種：（1）耳前發(fā)際切口。該切口是從耳垂向上做耳前切口，在耳輪角處向前進(jìn)入發(fā)際。該切口隱蔽、美觀，可用于切除高于耳垂平面、可行包膜外切除的腮腺腫瘤。（2）耳周“V”切口。該切口包括耳前段和耳后溝段。與傳統(tǒng)切口相比，其長度明顯縮短。其耳屏前方切口位于耳屏內(nèi)側(cè)邊緣，耳后切口位于耳廓后部，這樣可很好地避免耳前和耳后乳突區(qū)及頸部留有手術(shù)瘢痕，有更好的美容效果。有研究顯示，耳周“V”切口組患者的術(shù)后美容效果評分明顯高于傳統(tǒng)組，且并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)組無差異[10], 提示耳周“V”切口能較好地應(yīng)用于腮腺前部、上部、中部腫瘤的切除。但也有眾多研究表明，該切口僅適用于切除直徑不超過3cm 的腮腺淺葉腫瘤。（3）耳后發(fā)際切口。該切口起自耳垂根部，沿耳后溝向上至耳后溝上1/3 處，呈圓弧形轉(zhuǎn)入耳后發(fā)際內(nèi)約1cm，平行于耳后發(fā)際延伸至枕部發(fā)際下緣。該切口省略了耳前切口，避免了耳前及頸部的瘢痕。吳平安等[11]的研究表明，除腫瘤直徑大于4cm 或腫瘤位于外耳道前方外，幾乎所有腮腺腫瘤的切除均可使用耳后發(fā)際切口。有研究證實(shí)，采用耳后發(fā)際切口進(jìn)行腮腺腫瘤切除的患者對切口的滿意度較高。相關(guān)研究指出，實(shí)施腮腺手術(shù)的原則是在保證療效的前提下盡量采用美容切口或者小切口，而不是一味追求美學(xué)效果[12]。因此，對于大型深葉腫瘤，改良Blair 切口仍然適用。必須強(qiáng)調(diào)的是，如果手術(shù)能保證面部神經(jīng)完好，患者會接受可見的疤痕。但若手術(shù)可引發(fā)面癱，即使其切口美觀，患者也不會選擇。因此，若手術(shù)暴露受限，尤其是存在損傷面部神經(jīng)分支的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)毫不猶豫地向前延伸切口，以增加暴露[9]。改良面部除皺切口的另一個不足之處為翻瓣難度較傳統(tǒng)切口大。其大多位于耳后，該區(qū)域皮瓣較薄，容易引起穿孔，因此不建議初學(xué)者嘗試做該切口[13]。

1.4 SMAS 筋膜的運(yùn)用

盡管做改良面部除皺切口后的美學(xué)效果顯著改善，但廣泛的腫瘤切除仍會導(dǎo)致面部輪廓畸形（即下頜角周圍明顯凹陷）。對于這種情況（尤其是年輕患者），建議進(jìn)行腮腺床重建。進(jìn)行腮腺床重建是指術(shù)中從腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)SMAS，填充腮腺床。此法可有效改善面部輪廓及美觀, 且能夠明顯降低Frey’s 綜合征的發(fā)生率。Cesteleyn 等人的研究表明，進(jìn)行腮腺床重建可將Frey’s 綜合征的發(fā)病率從33% 降低到4%。其作用機(jī)制可能是能夠加速神經(jīng)修復(fù)，改善血液循環(huán)，誘導(dǎo)缺血神經(jīng)周圍毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)的形成。除此方法外，也有學(xué)者提出可采用胸鎖乳突肌瓣重建來改善面部輪廓和美觀。但有一些國外研究表明，胸鎖乳突肌瓣重建并不能降低Frey’s 綜合征的發(fā)生率，也不能顯著改善面部輪廓和美觀[14-15]。

1.5 內(nèi)鏡輔助下腮腺手術(shù)切口

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡輔助下腮腺手術(shù)也逐漸興起與發(fā)展起來。內(nèi)鏡下手術(shù)可有效地縮短傳統(tǒng)切口瘢痕，并具有更好的美容效果[16]。Lin 等人于2000年首次開展腮腺良性腫瘤的內(nèi)鏡輔助下腮腺次全切除術(shù)，手術(shù)切口平均長約6.9cm，較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短，并且患者對瘢痕整體滿意度較高。但耳垂下及頜下的切口仍較明顯，瘢痕不夠隱蔽。而后，內(nèi)鏡下腮腺手術(shù)的切口不斷改進(jìn)，以適應(yīng)不同部位腮腺腫瘤的切除及相關(guān)美容需求。2004 年高力等[17]省略了傳統(tǒng)切口的頜下段，只保留耳前至耳垂下一小段的弧形切口，長度平均約4.5cm，可視瘢痕更短更隱蔽，且并未增加術(shù)后并發(fā)癥。國外一些學(xué)者將切口隱藏在耳后皮膚褶皺處，長度平均約3.1 至3.2cm，以用于切除腮腺尾葉的腫瘤。該切口有良好的可視性，不僅瘢痕隱藏在耳后，也可避免面神經(jīng)的損傷[18]。有研究表明，該切口主要適用于切除腮腺尾葉直徑≤3cm 的良性腫瘤[19]。另外還有學(xué)者提出一種腮腺手術(shù)的雙切口，即兩個切口并行入路，一個位于耳垂下方，另一個位于下頜角下緣約一橫指處（與第一個切口平行）。雖然該切口更短，入路更廣，但仍會在頜下留有一較明顯的瘢痕[20]。

2 小結(jié)

腮腺腫瘤手術(shù)歷經(jīng)了200 多年的發(fā)展，人們對此手術(shù)的研究不斷深入，手術(shù)的方法也發(fā)生了巨大的改變[21-22]。此手術(shù)的實(shí)施不再僅僅是為了治療，而會更多地考慮到術(shù)后的美容效果、減少并發(fā)癥以及盡可能地保留腮腺功能。在獲得大量臨床經(jīng)驗(yàn)后，腮腺功能性外科技術(shù)不斷完善與精細(xì)化[23-24]。隨著手術(shù)切口的改進(jìn)與革新，以及對切口瘢痕研究的深入，腮腺手術(shù)在治愈疾病的基礎(chǔ)上逐漸開始實(shí)現(xiàn)更佳的美學(xué)效果，并不斷提高著患者的生活質(zhì)量。