張曉娥

（仙桃市婦幼保健院，湖北 仙桃 433000）

近年來，女性的社會(huì)壓力逐漸增加，婚育年齡逐漸增大，高齡孕產(chǎn)婦逐漸增多，以至于妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率逐年增高，胎兒先天性缺陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦隨之升高[1]。21- 三體綜合征是臨床常見的一種胎兒染色體非整倍體疾病[1]。此病的發(fā)病率隨著孕婦年齡的增長而升高。據(jù)調(diào)查，在年齡低于24 歲的孕婦群體中，胎兒21- 三體綜合征的發(fā)生率僅為1/1400[2]。與之相比，35 ～45 歲年齡段孕婦胎兒21- 三體綜合征的發(fā)生率為1/25[3]。既往臨床多采用血清學(xué)檢測聯(lián)合影像學(xué)檢查診斷胎兒染色體非整倍體疾病，但存在一定的假陽性率，需要進(jìn)一步行有創(chuàng)檢查，影響孕婦及胎兒的安全，甚至?xí)l(fā)流產(chǎn)[4]。近年來，臨床將產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測應(yīng)用于胎兒染色體非整倍體疾病的篩查中。行無創(chuàng)DNA 檢測時(shí)，需要采集孕婦的外周血并提取胎兒總游離DNA，經(jīng)高通量測序，分析生物學(xué)信息，計(jì)算外周血中胎兒游離 DNA 的相對(duì)含量，以此來評(píng)估胎兒是否存在染色體異常及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。此方法無創(chuàng)，且具有較高的特異性及敏感性。以胎兒21- 三體綜合征為例，其診斷準(zhǔn)確率高達(dá)99%[6]。基于此，本研究選取2020 年1 月至2022 年8 月期間于我院產(chǎn)科行產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測的830 例孕婦入組研究，以期分析產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測在胎兒染色體非整倍體疾病篩查中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2020 年1 月至2022 年8 月期間于我院產(chǎn)科行產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測的830 例孕婦。其年齡區(qū)間為25 ～41 歲，平均年齡（34.25±1.05）歲；孕周為9 ～16 周，平均孕周（11.36±0.65）周；其中，唐氏篩查結(jié)果異常者414 例，占比49.88%；腹部B超檢查結(jié)果異常者236 例，占比28.43%；既往存在不良孕產(chǎn)史者100 例，占比12.05%；合并傳染性疾病者80 例，占比9.64%。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕周＞4 周。（2）單胎、自然妊娠。（3）唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)（21- 三體風(fēng)險(xiǎn)值≥1/270，18- 三體風(fēng)險(xiǎn)值≥1/350）、唐氏篩查臨界高風(fēng)險(xiǎn)（21- 三體風(fēng)險(xiǎn)值1/270 ～1/1000）、影像學(xué)檢查結(jié)果異常（胎兒頸部透明帶厚度增加、腦積水、存在心室強(qiáng)光斑）。（4）有不良孕產(chǎn)史或合并傳染性疾病。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期有異體輸血史。（2）近期接受過細(xì)胞治療。（3）有器官移植手術(shù)史。（4）體質(zhì)量不足50 kg[7]。

1.3 方法

830 例孕婦均行產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測，方法：抽取外周靜脈血，10 mL/ 例，置于抗凝管中。以QIAamp DNA Micro 試劑盒提取血漿中的胎兒游離DNA。提取后，行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增，并實(shí)施高通量檢測，構(gòu)建測序文庫，采用相關(guān)試劑盒行測序檢測。觀察不同染色體水平，通過差異性分析了解胎兒染色體非整倍體是否異常，并對(duì)胎兒患染色體非整倍體疾病的風(fēng)險(xiǎn)率進(jìn)行計(jì)算。判定標(biāo)準(zhǔn)采用二元假設(shè)Z-score 值，通過風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估，確定胎兒患染色體非整倍體疾病的風(fēng)險(xiǎn)率。Z-score 值若處于-3.0 ～3.0 區(qū)間，則表示染色體異常低風(fēng)險(xiǎn)。超過此范圍即表示存在染色體異常高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于無創(chuàng)DNA 檢測結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)者，建議繼續(xù)妊娠，并給予電話隨訪，加強(qiáng)圍產(chǎn)期檢查。對(duì)于無創(chuàng)DNA 檢測結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)者，建議分析胎兒染色體核型，并于妊娠18 ～24 周時(shí)行超聲引導(dǎo)下羊水穿刺術(shù)。先給予腹部B 超監(jiān)測，后實(shí)施超聲引導(dǎo)下羊水穿刺術(shù)，每例孕婦均抽取羊水20 mL，置于容量為15 mL 的離心管中，離心處理后棄上清液，加入培養(yǎng)基，獲取細(xì)胞后滴片，分析G 顯帶，分裂象每例均觀察20 個(gè)[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察830 例孕婦的產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測結(jié)果。（2）觀察產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測高風(fēng)險(xiǎn)孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)的結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 830 例孕婦的產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測結(jié)果

830 例孕婦中，產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測結(jié)果顯示存在高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦有24 例。此24 例孕婦中，21- 三體綜合征、16- 三體綜合征、18- 三體綜合征、性染色體異常者分別有10 例、6 例、4 例、4 例，占比分別為41.67%、25.00%、16.67%、16.67%。

2.2 24 例產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測高風(fēng)險(xiǎn)孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)的結(jié)果

24 例產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦均行羊膜腔穿刺術(shù)，其中22 例孕婦確診，產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測的準(zhǔn)確率高達(dá)91.67%（22/24）。22 例確診孕婦中，21- 三體綜合征、16- 三體綜合征、18- 三體綜合征、性染色體異常胎兒分別有10 例、5 例、4例、3 例，占比分別為45.45%、22.73%、18.18%、13.64%。

3 討論

據(jù)調(diào)查，近年來在我國圍產(chǎn)兒死亡及先天性殘疾的病因中，出生缺陷占有重要地位[9]。染色體非整倍體異常是導(dǎo)致圍生兒出生缺陷的重要原因。如何降低新生兒出生缺陷率、提高人口素質(zhì)一直是臨床研究的熱門課題[10]。臨床普遍認(rèn)為，普及染色體非整倍體疾病的產(chǎn)前篩查并提高診斷準(zhǔn)確率，可有效降低新生兒的出生缺陷率，減輕患兒的家庭負(fù)擔(dān)，提高人口素質(zhì)[11]。染色體疾病是一類由先天性染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常引起的疾病。研究發(fā)現(xiàn)，每160 例新生兒中，就有1 例染色體異?；純篬12]。在染色體異常疾病中，非整倍體染色體疾病較為常見，此類患兒殘障、生活障礙的發(fā)生率較高且程度較重。非整倍體是指染色體數(shù)目不是單倍體的整倍數(shù)，而是在數(shù)目上呈現(xiàn)出多于或少于單倍體的整倍數(shù)，例如出現(xiàn)45 條或47 條染色體。在非整倍體染色體疾病中，三體綜合征較為常見，即某一對(duì)染色體數(shù)目不是常規(guī)的2 條而是3 條[13]。與之相對(duì)，若某一對(duì)染色體數(shù)目不是常規(guī)的2 條而是1 條，則被稱為單體綜合征。染色體異常圍生兒以多發(fā)性畸形、智力低下、生長發(fā)育遲緩為主要癥狀表現(xiàn)。此外，在自然流產(chǎn)胎兒中，存在染色體異常的胎兒占比較高，達(dá)20% ～50%[14]。臨床將染色體疾病分為常染色體疾病和性染色體疾病。前者可發(fā)生于包括22 號(hào)以前的所有染色體，以21、18、13-三體綜合征較為常見。性染色體疾病是指由性染色體（X、Y）異常引起的一類染色體異常疾病，其中較為常見的包括Turner 綜合征（45，X）、Klinefelter 綜合征（47，XXY）[15]。

臨床針對(duì)染色體疾病缺乏針對(duì)性的治療方法，只能通過產(chǎn)前篩查的方式找出患病者，并進(jìn)行針對(duì)性處理，以降低新生兒的出生缺陷率。臨床篩查染色體疾病的方法分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種[16]。前者包括血清學(xué)檢測、影像學(xué)檢查，為了提高診斷準(zhǔn)確率，臨床常將二者聯(lián)用。血清學(xué)檢測項(xiàng)目包括甲胎蛋白、游離雌三醇及人絨毛膜促性腺激素檢測，但敏感性較低，假陽性率較高[17]。相關(guān)影像學(xué)檢查常在孕早期進(jìn)行，主要是觀察胎兒的頸后透明帶，但此項(xiàng)檢查結(jié)果易受到諸多因素的影響，需同時(shí)結(jié)合血清學(xué)檢測結(jié)果分析，以提高篩查的準(zhǔn)確性。有創(chuàng)染色體疾病的診斷方法包括多種，以羊水穿刺、核型分析較為常用。目前，有創(chuàng)染色體疾病檢查是臨床上診斷非整倍體染色體疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在一定的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此尋找一種安全有效的無創(chuàng)篩查方法具有重要意義[18]。最初，研究者在孕婦外周血中發(fā)現(xiàn)了胎兒游離DNA 片段，處理后獲得了Y 染色體特異性DNA 序列。近年來，在胎兒非整倍體染色體疾病的篩查中，無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測技術(shù)成為了新的發(fā)展方向。研究發(fā)現(xiàn)，若胎兒染色體異常，則母體外周血中胎兒游離DNA 含量可出現(xiàn)改變（經(jīng)深度測序及生物信息分析），從而為產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測提供了理論依據(jù)。胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞是游離DNA 的主要來源，妊娠2 個(gè)月左右時(shí)，胎盤循環(huán)建立，使一定量的游離DNA 進(jìn)入母體血液循環(huán)中，此時(shí)孕婦外周血中游離DNA 的含量約占10%，且會(huì)隨著孕周的延長而增高，分娩后短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)婦外周血中的游離DNA 可降解。由此，產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測應(yīng)運(yùn)而生。此方法只需在孕婦空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血進(jìn)行檢測即可，能避免宮內(nèi)感染、流產(chǎn)的發(fā)生。對(duì)孕婦外周血中的游離DNA 進(jìn)行檢測，并深度測序，隨后將測序結(jié)果進(jìn)行生物學(xué)分析，能了解胎兒的遺傳學(xué)信息，評(píng)估胎兒發(fā)生染色體非整倍體疾病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)者，建議孕婦進(jìn)一步進(jìn)行超聲引導(dǎo)下羊水穿刺等有創(chuàng)檢查。目前，產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測主要集中在21、18、13- 三體綜合征的篩查中。有研究指出，通過產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測篩查21、18、13- 三體綜合征的準(zhǔn)確率分別高達(dá)99.4%、97.4%、92.5%，假陽性率則分別低至0.2%、0.5%、0.8%。雖然對(duì)于產(chǎn)前無創(chuàng)DNA檢測高危者臨床仍建議進(jìn)一步行有創(chuàng)檢查，但低危者可避免進(jìn)行有創(chuàng)檢查。目前，臨床上產(chǎn)前無創(chuàng)DNA檢測的應(yīng)用對(duì)象主要為高危單胎妊娠孕婦，對(duì)于多胎妊娠孕婦是否適用尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。在實(shí)際應(yīng)用的過程中，應(yīng)于產(chǎn)前咨詢和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后再進(jìn)行無創(chuàng)DNA 檢測，最佳檢測時(shí)間為妊娠3 ～6 個(gè)月。此法雖為無創(chuàng)檢查，但不能替代血清學(xué)檢測及影像學(xué)檢查在篩查神經(jīng)發(fā)育異常、肢體異常方面的作用。臨床應(yīng)嚴(yán)格把握產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測的適應(yīng)證，對(duì)于預(yù)產(chǎn)年齡＞35 歲、超聲檢查懷疑染色體非整倍體疾病、既往有相關(guān)孕產(chǎn)史及家族疾病史的孕婦，建議行產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測。

本研究結(jié)果顯示，830 例孕婦中，產(chǎn)前無創(chuàng)DNA檢測高風(fēng)險(xiǎn)孕婦24 例。此24 例孕婦中，21- 三體綜合征、16- 三體綜合征、18- 三體綜合征、性染色體異常者分別占比41.67%、25.00%、16.67%、16.67%。24 例產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦均行羊膜腔穿刺術(shù)，其中22 例孕婦確診，產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測的準(zhǔn)確率達(dá)91.67%（22/24）。22 例確診孕婦中，21- 三體綜合征、16- 三體綜合征、18-三體綜合征、性染色體異常胎兒分別占比45.45%、22.73%、18.18%、13.64%。由此可見，將產(chǎn)前無創(chuàng)DNA 檢測應(yīng)用于胎兒染色體非整倍體疾病篩查中的準(zhǔn)確率較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。