敖日格勒，趙吉連

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院赤峰臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000；2.赤峰市醫(yī)院骨一科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

脛骨平臺后外側(cè)骨折是一種累及膝關(guān)節(jié)面的骨折類型，其發(fā)生率約占全身骨折的1%，占脛骨平臺骨折的7% ～15%，多見于青壯年。近年來，隨著我國電動車的廣泛普及，脛骨平臺后外側(cè)骨折的發(fā)生率急劇上升。此病主要是由膝關(guān)節(jié)處于屈曲外翻位置，脛骨平臺后外側(cè)受到股骨髁軸向暴力所致。有研究指出，后外側(cè)脛骨平臺骨折可引發(fā)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹、局部疼痛及活動受限，若未得到有效治療，還可引發(fā)膝關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者身心健康及日常生活造成極大影響，需盡早采取有效措施進(jìn)行治療[1]。目前臨床上對本病進(jìn)行手術(shù)治療的目的在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈曲功能。但是在實際臨床中，普通X 線平片不容易發(fā)現(xiàn)重疊的骨折線，特別是診斷復(fù)雜脛骨平臺骨折時，后外側(cè)骨折線易被復(fù)雜的骨折塊及骨折線所掩蓋，往往容易誤診、誤治，給后續(xù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)帶來較多困難[2]。隨著計算機(jī)斷層掃描(CT) 使用的增加，上述骨折的檢出率逐漸升高。有研究指出，準(zhǔn)確診斷脛骨平臺后外側(cè)骨折是做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作、制定合適手術(shù)方案、改善患者預(yù)后的前提?，F(xiàn)將脛骨平臺后外側(cè)骨折損傷機(jī)制、診斷、手術(shù)治療方法的研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 脛骨平臺后外側(cè)骨折的損傷機(jī)制

脛骨平臺后外側(cè)的凹陷或劈裂骨折是由不同的膝關(guān)節(jié)屈曲時沖擊損傷機(jī)制造成的。在膝關(guān)節(jié)屈曲運動過程中，股骨關(guān)節(jié)面的較小半徑在相對平坦或略微凸起的脛骨平臺面上向背側(cè)滑動。由于軸向沖擊載荷從股骨傳遞到脛骨關(guān)節(jié)面會在后外側(cè)平臺上造成凹陷，在外側(cè)平臺的后部，表面向下傾斜并在膝關(guān)節(jié)屈曲90°后與后角形成關(guān)節(jié)；因此，一旦膝關(guān)節(jié)屈曲超過90°，明顯傾斜的關(guān)節(jié)面就容易受到撞擊，出現(xiàn)后外側(cè)塌陷。在日常生活中脛骨平臺內(nèi)側(cè)為主要的承重部位，因此內(nèi)側(cè)平臺軟骨下骨的成骨作用更為顯著，相對于外側(cè)更加堅強和致密，致使屈膝位時脛骨髁后外側(cè)平臺要承受較大負(fù)載而更易發(fā)生骨折。在膝關(guān)節(jié)處于屈曲位時，股骨髁受到外翻應(yīng)力的作用會對下方的脛骨平臺后外側(cè)同時施加剪切和壓縮應(yīng)力，從而可使脛骨平臺后傾角發(fā)生改變，引起常見的劈裂骨折、塌陷骨折或兩者皆有的骨折。年輕病人因骨質(zhì)致密，承受軸向載荷能力強，易發(fā)生劈裂性骨折。而老年人骨質(zhì)密度減低，承受荷載能力下降，常發(fā)生劈裂壓縮性骨折（多由低能量損傷引起）[3]。致傷暴力的大小和骨折的壓縮移位程度直接相關(guān)。骨折的同時可伴有內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂或前交叉韌帶撕裂，約49% 的單純脛骨平臺后外側(cè)塌陷型骨折發(fā)生在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的情況下（此類骨折可分為不同的亞型），帶有移位凹陷或剪切碎片的脛骨后外側(cè)平臺骨折均與外側(cè)半月板撕裂的發(fā)生有關(guān)，帶有剪切碎片的脛骨后外側(cè)平臺骨折還與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂的發(fā)生有關(guān)[4]。

2 脛骨平臺骨折的診斷方法

脛骨平臺后外側(cè)骨折的診斷需同時結(jié)合患者病史、查體及影像學(xué)檢查。病史中若患者在膝關(guān)節(jié)屈曲外翻時受傷，需懷疑其是否存在脛骨平臺后外側(cè)骨折。體格檢查可以了解骨折是開放性還是閉合性的，以及是否合并有血管、神經(jīng)、韌帶的損傷。常規(guī)的X 線檢查可根據(jù)骨折的形態(tài)將其分為兩種類型：具有相對完整的后皮質(zhì)壁的簡單凹陷性骨折和具有后皮質(zhì)壁破裂、移位后皮質(zhì)碎片的分裂性骨折。這些骨折可以通過Schatzker 分類系統(tǒng)或AO/OTA 分類系統(tǒng)細(xì)化分為Ⅲ型或Ⅱ型骨折[5]。但因脛骨前方及腓骨的遮擋，對脛骨平臺后外側(cè)骨折進(jìn)行X 線檢查時容易出現(xiàn)漏診。近年來隨著CT 檢查技術(shù)的不斷推廣與發(fā)展，越來越多學(xué)者認(rèn)識到CT 在脛骨平臺后外側(cè)骨折診斷及分型中的突出作用。CT 可以精確地診斷出細(xì)微的骨折，還可以明確骨折的類型和位置，對膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷也有一定的參考價值[6]。羅從風(fēng)等[7]根據(jù)CT 掃描圖像介紹了脛骨平臺三柱分型方法，并指出三柱分型強調(diào)了后柱骨折對骨折分型的重要性，補充了脛骨平臺骨折分類系統(tǒng)，對復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)入路及內(nèi)固定物的選擇有重要的指導(dǎo)意義。由于脛骨平臺后外側(cè)骨折常合并交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、半月板等損傷，MRI 檢查也是必須進(jìn)行的檢查之一，因為它可以明確軟組織的損傷程度，便于擬定下一步治療方案。隨著螺旋CT、MRI 等影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，影像學(xué)檢查在脛骨平臺后外側(cè)骨折的早期診斷中逐漸得到了廣泛的應(yīng)用。

3 脛骨平臺后外側(cè)骨折的治療方法

3.1 切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)

脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷2 mm 及以上時常需手術(shù)治療，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)為臨床治療脛骨平臺后外側(cè)骨折最常用的手術(shù)方法，其固定材料包括骨水泥、前側(cè)的拉力螺釘、脛骨平臺外側(cè)“L”型解剖鎖定鋼板及后側(cè)“T”型解剖鋼板。其中骨水泥固定的方法尚無明確的文獻(xiàn)報道。拉力螺釘及鋼板內(nèi)固定材料中以拉力螺釘交鎖固定脛骨平臺后外側(cè)的生物力學(xué)穩(wěn)定性最佳[8]，但有臨床研究發(fā)現(xiàn)，后側(cè)“T”型解剖鋼板為最佳內(nèi)固定物[9]。除了上述傳統(tǒng)內(nèi)固定材料之外，有眾多學(xué)者發(fā)明了各種各樣的新型內(nèi)固定物。具體包括：（1）新型彎曲弧形支撐鋼板[10]：此鋼板通過測量統(tǒng)計脛骨平臺后傾角等各種解剖特征設(shè)計出可以確定內(nèi)固定頭弧度和內(nèi)固定頭與主體之間弧度的解剖板，應(yīng)用結(jié)果表明這種鋼板能夠在像手掌一樣環(huán)抱固定粉碎脛骨平臺后外側(cè)骨折塊的同時還不影響脛骨平臺其他平臺骨折的內(nèi)固定。（2）水平帶狀鋼板[11]：脛骨平臺下水平狀置入鋼板固定的概念最先由Carlos 提出，此方法主要是使用具有延展塑形功能的3.5 mm 重建鋼板進(jìn)行骨折固定，應(yīng)用結(jié)果表明水平帶狀鋼板能夠有效固定孤立的脛骨平臺后外側(cè)象限骨折。在此基礎(chǔ)上，有多位學(xué)者將此鋼板改進(jìn)成預(yù)彎T 形橈骨遠(yuǎn)端鋼板和漂流螺釘復(fù)位固定及適應(yīng)脛骨平臺后外側(cè)解剖的近端為傾斜的“T”型鋼板，均獲得滿意的療效[12-13]。（3）“magic”螺釘聯(lián)合外側(cè)漂流鎖定鋼板[14]：暴露脛骨平臺后使用3.5 mm“L”型鋼板做固定后常出現(xiàn)僅僅有兩枚螺釘固定脛骨平臺后外側(cè)骨折塊的情況，此時需要使用“magic”螺釘于鋼板外輔助固定。固定方法為將“magic”螺釘從前- 下- 內(nèi)側(cè)至后- 上- 外側(cè)方向傾斜植入至脛骨平臺關(guān)節(jié)面下為骨折塊提供額外的支撐，植入時為避免“magic”螺釘突破關(guān)節(jié)面須在透視引導(dǎo)下使用導(dǎo)向器進(jìn)行固定。研究表明，此方法的術(shù)后療效理想，生物力學(xué)研究也證實了該固定方式的有效性。但固定粉碎骨折時需注意“magic”螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)的風(fēng)險。壓縮骨折復(fù)位后脛骨平臺下骨缺損部位常須取髂骨植骨填充缺損，近年來隨著骨外科學(xué)的發(fā)展還出現(xiàn)了同種異體人工骨、骨誘導(dǎo)人工骨等填充材料。

3.1.1 脛骨平臺后外側(cè)入路 后外側(cè)切口入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折是目前最被廣泛認(rèn)可的手術(shù)入路。脛骨平臺后外側(cè)入路最早由Carlson[15]提出，入路方法為在股二頭肌后外側(cè)做一個類似S 形的切口，將位于股二頭肌后方的腓神經(jīng)拉向一側(cè)，剝離出腓神經(jīng)后于其后方解剖出腓骨近端并剝離至脛骨近端，將腓腸肌外側(cè)頭拉向內(nèi)側(cè)，將比目魚肌的止點從脛骨近端抬高，暴露脛骨平臺后外側(cè)。此時，腘肌腱通常在關(guān)節(jié)的直線上。通常情況下，肌腱可向近端收縮，可使骨折部位清晰可見。如果不能充分暴露骨折部位，需行肌腱切斷術(shù)（術(shù)后行肌腱修復(fù)術(shù)）。此術(shù)式不僅切口范圍較廣且存在損傷部分肌腱、神經(jīng)的風(fēng)險。Karl-Heinz Frosch 等[16]改良Carlson 提出的手術(shù)入路后提出了Frosch 入路：將腓骨頭作為解剖標(biāo)志，切口從關(guān)節(jié)線上方3 cm 處開始，沿著腓骨向遠(yuǎn)端延長切口，長約15 cm。在解剖腘窩部之前橫向切開關(guān)節(jié)囊后鈍性分離比目魚肌及腓腸肌，從背側(cè)切開髂脛束，從Gerdy結(jié)節(jié)分離背側(cè)纖維后切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊，在脛骨平臺上約2 mm 處分離半月板暴露脛骨平臺后外側(cè)關(guān)節(jié)面。此術(shù)式的優(yōu)點在于避免了腓骨截骨繼發(fā)損傷腓總神經(jīng)的風(fēng)險，且術(shù)中可直視骨折部位并進(jìn)行復(fù)位。缺點是合并其他象限骨折時需重新做切口進(jìn)行手術(shù)。近年來隨著相關(guān)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種改良的手術(shù)入路逐漸被提出及應(yīng)用。其中應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)入路為膝后外側(cè)反弧形切口入路，即首先沿股二頭肌后緣打開深筋膜，顯露腓總神經(jīng)、腘血管及脛神經(jīng)并拉向內(nèi)側(cè)，于骨膜下鈍性分離脛骨近端后外側(cè)面的比目魚肌起點，鈍性分離腘肌以更好地顯露后外側(cè)脛骨平臺；行后外側(cè)塌陷骨折復(fù)位后，予以支撐鋼板固定[17]。此術(shù)式具有可直視下解剖復(fù)位脛骨平臺后外側(cè)的骨折塊、同時存在前外側(cè)脛骨平臺骨折時可通過一個切口（兩個肌間隙）入路復(fù)位骨折等優(yōu)點。因術(shù)中涉及解剖腓總神經(jīng)及腘窩部血管，故需要對膝關(guān)節(jié)解剖熟練度較高的臨床醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。

3.1.2 脛骨平臺前外側(cè)入路 脛骨平臺前外側(cè)入路含間接復(fù)位和前外側(cè)入路暴露后外側(cè)兩種方式。前外側(cè)入路間接復(fù)位的手術(shù)方法為在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)做一個切口，從脛骨前方暴露脛骨平臺后外側(cè)，并以竹筏排釘技術(shù)固定脛骨平臺后外側(cè)[18-19]。此術(shù)式雖避開了腘窩血管神經(jīng)，但因于脛骨前方復(fù)位脛骨后方骨折而未能充分暴露脛骨平臺后外側(cè)，可能存在未能解剖復(fù)位脛骨平臺關(guān)節(jié)面的風(fēng)險。前外側(cè)入路的暴露方法為：麻醉誘導(dǎo)成功后，下肢打氣動止血帶；手術(shù)切口以Gerdy 結(jié)節(jié)作為中心點，從股二頭肌的前緣開始至脛骨結(jié)節(jié)向外1 cm 處結(jié)束；以“S”形順延切開皮膚長約15 cm，切開暴露髂脛束與小腿肌筋膜；將髂脛束在Gerdy 結(jié)節(jié)處做銳性分離，筋膜切口向下延伸至小腿筋膜；在外側(cè)平臺剝離外側(cè)伸肌至外側(cè)副韌帶前方，再適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)，解剖分離出腓總神經(jīng)并加以保護(hù)；拉開膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，將冠狀韌帶切開，將半月板向一側(cè)牽開，不切開關(guān)節(jié)囊；暴露脛骨平臺后外側(cè)后使用邊緣鋼板環(huán)繞固定脛骨平臺前外側(cè)至后外側(cè)，妥善固定骨折塊[20]。此術(shù)式具有在避開了腓總神經(jīng)及腘窩部血管神經(jīng)的同時直接暴露了脛骨平臺后外側(cè)、可有效鎖定固定骨折塊等優(yōu)點。但此術(shù)式也存在經(jīng)前外側(cè)解剖至后外側(cè)時需要剝離較多組織、難以顯露靠近后內(nèi)側(cè)的骨折塊、手術(shù)操作空間較其他術(shù)式小等缺點。

3.1.3 腓骨頭上方入路 經(jīng)腓骨頭上方入路的方法是在起自近端平腓骨頭水平至Gardy 結(jié)節(jié)之間做一約5 ～12 cm 的切口，沿髂脛束纖維方向切開髂脛束及關(guān)節(jié)的外側(cè)層顯露關(guān)節(jié)面，復(fù)位滿意后予插入排釘鋼板、經(jīng)皮置入螺釘固定[21]。此術(shù)式的缺點在于未能完全暴露脛骨平臺，易導(dǎo)致不能實現(xiàn)解剖復(fù)位，且切開了關(guān)節(jié)囊，增加了膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的風(fēng)險。

3.1.4 腓骨截骨入路 經(jīng)腓骨截骨入路的方法是：在膝關(guān)節(jié)外側(cè)沿腓骨頭做縱行切口，近端在腓骨頭平面上方5 ～8 cm，向遠(yuǎn)端延伸10 ～15 cm；在切開皮膚的基礎(chǔ)上向深切開髂脛束，顯露股二頭肌后緣的腓總神經(jīng)；充分游離腓總神經(jīng)，使用膠條適當(dāng)拉開腓總神經(jīng)；沿脛骨前外側(cè)切開脛骨前肌，剝離骨膜以露出脛骨的前外側(cè)表面；沿腓骨肌剝離腓骨近端，于腓骨頭下由外向內(nèi)、由近端向遠(yuǎn)端斜行截骨；髂脛束、股二頭肌腱和外側(cè)副韌帶保留在腓骨頭末端，以保護(hù)腓總神經(jīng)；切開關(guān)節(jié)囊和冠狀韌帶，向近端牽開半月板，顯露脛骨平臺的外側(cè)和后外側(cè)[22]；術(shù)后使用皮質(zhì)螺釘固定腓骨頭。此術(shù)式為對脛骨平臺后外側(cè)暴露最大的方法，同時也避開了復(fù)雜的腘窩部神經(jīng)及血管。存在的缺點為：（1）可能造成腓骨頭截骨骨不連；（2）創(chuàng)傷較大；（3）易導(dǎo)致上脛腓關(guān)節(jié)的損傷；（4）易導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷。

3.2 關(guān)節(jié)鏡輔助治療

關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的療效和安全性已獲得臨床認(rèn)同，被證實具有創(chuàng)傷小、復(fù)位成功率高、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢[23-24]。近年來對于脛骨平臺后外側(cè)骨折的關(guān)節(jié)鏡治療臨床上也有相關(guān)報道。鐘盛浩[25]在研究中對比了關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定手術(shù)和常規(guī)經(jīng)脛骨平臺前外側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的效果，得到的結(jié)論為關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨折較切開復(fù)位的損傷小，有助于膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，且具有可提高膝關(guān)節(jié)活動度及術(shù)中不易損傷神經(jīng)血管等優(yōu)點。有研究指出，關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺后外側(cè)骨折合并前交叉韌帶損傷或膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的效果較為理想[26]。但由于脛骨平臺后外側(cè)骨折需要進(jìn)行堅強的內(nèi)固定，于關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定后往往需要再次用“T”型鋼板輔助固定，這增加了手術(shù)創(chuàng)傷。

3.3 球囊成形術(shù)

球囊成形術(shù)是一種符合臨床微創(chuàng)理念、可避免手術(shù)過程中過度醫(yī)源性損傷的新型微創(chuàng)技術(shù)。程斌[27]的研究中在關(guān)節(jié)鏡下使用可膨脹球囊復(fù)位脛骨平臺，并在復(fù)位后的空腔中注入骨水泥填充支撐脛骨平臺。程斌指出，球囊成形術(shù)具有手術(shù)視野清晰、復(fù)位準(zhǔn)確、微創(chuàng)、可保護(hù)軟組織包膜等優(yōu)點。此外，關(guān)節(jié)面下方擴(kuò)張后的空腔可以植入大量的骨填充物，這能夠在結(jié)構(gòu)上和生物力學(xué)上均獲得更穩(wěn)定的效果。但有臨床研究報道，球囊復(fù)位的力度不足以實現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位；另外此療法術(shù)中定位較難，且存在需要精通該領(lǐng)域的外科醫(yī)師來操作、需要使用專用儀器、費用較其他術(shù)式高等不足之處[28]。球囊復(fù)位術(shù)是近幾年新興起的技術(shù)，所以相關(guān)研究多為回顧性研究，且大多無對照組、無長期隨訪記錄，還需大量樣本數(shù)據(jù)來驗證其有效性。

4 小結(jié)

脛骨平臺后外側(cè)骨折屬于較為隱匿的骨折。其解剖特點導(dǎo)致的診斷困難、遺漏診斷可嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期療效，造成下肢不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[14]。隨著醫(yī)學(xué)及影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，脛骨平臺后外側(cè)骨折越來越引起創(chuàng)傷骨折醫(yī)生的重視，術(shù)前完善CT 及MRI 不僅能明確診斷此類骨折，對于其治療方式的選擇也具有重要的指導(dǎo)作用。脛骨平臺后外側(cè)骨折的手術(shù)治療方法各有優(yōu)缺點，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)療條件及患者的受傷情況（對骨折類型、周圍組織損傷程度進(jìn)行評價，并以此進(jìn)行全面準(zhǔn)確的臨床分型）選擇正確的手術(shù)入路，以盡可能在創(chuàng)傷較小的情況下獲得滿意的治療效果。與此同時，除了要在手術(shù)時達(dá)到骨折解剖復(fù)位、內(nèi)固定穩(wěn)定、手術(shù)微創(chuàng)外，在圍手術(shù)期也要充分做好與患者的溝通（使其調(diào)整好狀態(tài)），術(shù)后做好良好的護(hù)理和基本功能鍛煉（包括膝關(guān)節(jié)活動、飲水、翻身、股四頭肌及踝泵練習(xí)等）的指導(dǎo)，以促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。