張 寧，邸文龍，陳美璇，王樹杰，吳子敬

中國醫(yī)科大學護理學院，遼寧 110122

隨著癌癥病人5 年存活率的提高，越來越多的病人將會面臨治療后重返工作崗位的挑戰(zhàn)[1]。重返工作崗位可以為病人其及家人的生活提供保障，幫助病人建構正常生活，使他們重新融入社會[2]。重返工作準備度(readiness for return to work，RRTW)是重返工作的第一步和關鍵步驟，也是對癌癥病人重返工作崗位產(chǎn)生巨大影響的重要因素之一[3]。準備度是重返工作崗位過程中進行行為轉變的準備階段，而準備度水平將影響重返工作這一結果發(fā)生的速度[4]。因此，明確病人的重返工作準備度水平，能夠準確把握病人重返工作崗位的最佳時機，才能讓經(jīng)治療后身體狀況好轉的病人及時重返工作。本研究將針對重返工作準備度的概念、評估工具、現(xiàn)狀、影響因素及干預措施進行綜述，旨在為我國癌癥領域的康復護理實踐與研究提供新視角。

1 概念

目前，國內外關于重返工作準備度的概念尚未有一個明確的定義。加拿大學者Franche 等[5]將重返工作崗位過程中所處的不同的改變階段解釋為病人發(fā)生重返工作這一行為的準備程度，稱為重返工作準備度。美國學者Lam 等[6]將重返工作準備度解釋為反映病人重返工作崗位準備水平的指標，不同的病人表現(xiàn)出的就業(yè)準備階段也會有所不同，準備度好的病人更傾向于擁有好的就業(yè)方式。綜上所述，重返工作準備度即病人因疾病暫時離開工作崗位，待身體康復后又重新承擔起一定工作任務行為轉變的準備程度。

2 重返工作準備度的評估工具

目前，國內外用于測量病人重返工作準備度的研究工具都具有普適性，缺乏特異性，未來我國學者可根據(jù)實際情況開發(fā)具有針對性的適合我國癌癥病人重返工作準備度的測量工具。以下為目前國內外應用較多的重返工作準備度評估工具。

2.1 重返工作準備度量表（Readiness for Return to Work Scale,RRTW）該量表由Franche 等[5]于2007年研制而成，主要用于測量骨骼肌肉損傷的病人重返工作前后的準備程度,后被廣泛應用于癌癥病人[7?8]。由兩部分構成，第一部分用于評估未重返工作崗位的病人對重返工作的準備度情況，包含前意向階段、意向階段、行動準備?自我評估階段以及行動準備?行為階段4 個維度；第二部分用于評估已經(jīng)重返工作崗位的病人維持工作現(xiàn)狀的情況，包括2 個維度，即不確定維持階段和主動維持階段，共22 個條目，該量表各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.65～0.82。我國學者曹慧麗等[9]在2018 年對RRTW 進行漢化，并用于乳腺癌病人重返工作準備度的測評，中文版問卷各維度的Cron?bach's α 系數(shù)為0.75～0.84。目前我國針對重返工作準備度的研究所采用的測量工具多為此版本，該量表已被翻譯為多國語言。

2.2 林氏就業(yè)準備量表(Lam Assessment of Stage of Employment Readiness,LASER) 該量表由Lam 等[6]依據(jù)Prochaska's 階段變化模型[10]開發(fā)編制，主要用于評估待業(yè)者的重返工作準備情況，包括前考慮階段、考慮階段和行動階段3 個維度，共14 個條目。Chan 等[11]將其翻譯為粵語版時在原來的基礎上增加了一個維度，即準備階段，并在接受康復治療的85 例骨折受傷工人中進行了信效度檢驗，其重測信度為0.55～0.79。徐艷文等[12]將其翻譯為中文版，并在工傷職業(yè)康復病人中進行了信效度檢查，普通話版本量表同樣增加了準備維度，與原量表相比更加完善，中文普通話版量表各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.69～0.80。該量表較少應用于我國癌癥病人，需要進一步確定該量表的信效度。

3 重返工作準備度現(xiàn)狀

目前，國內外研究顯示癌癥病人的重返工作準備度水平不容樂觀。Ghasempour 等[13]的一項針對227 例癌癥幸存者的調查研究顯示，在未重返工作的癌癥病人中有68.47%的病人處于意向階段，該階段占比最高，此階段意味著病人們開始考慮他們的工作問題，但是還沒有現(xiàn)實的計劃去實施；在已經(jīng)重返工作的病人中有80.02%處于主動維持階段，該階段占比最高，此階段意味著病人們已經(jīng)找到了正確平衡工作與疾病的方法。Petersen 等[14]對13 例已經(jīng)重返工作的女性癌癥幸存者進行的質性研究顯示，大多數(shù)癌癥幸存者會受各種因素影響無法持續(xù)維持工作狀態(tài)。王莉瑩[15]對313 例中青年腸癌病人進行調查，結果顯示212 例未重返工作崗位的病人中，30.7%的病人處于意向階段；在101 例已經(jīng)返回工作崗位的病人中，不確定的維持階段占比最高，有71.3%的病人處于此階段，這意味著病人大多數(shù)處于無法維持正常工作或者對高強度的工作產(chǎn)生了強烈的不確定感。楊麗君等[16]對158 例未返崗的乳腺癌病人進行調查，結果顯示處于前意向階段的病人最多，占36.7%，這意味著病人對生活的信心不足，缺乏重返工作的意識。以上數(shù)據(jù)表明，癌癥病人重返工作準備度水平普遍不高。因此，有必要分析癌癥病人重返工作準備度的影響因素。

4 重返工作準備度的影響因素

4.1 人口學相關因素 韓芳等[17]發(fā)現(xiàn)，相較于小于45歲的病人，45～59 歲的病人重返工作意向不明顯，可能是因為其子女已經(jīng)成年，家庭負擔相對較輕，自我價值的實現(xiàn)以及回歸社會的想法不強烈。Chen 等[18]發(fā)現(xiàn)，初中教育水平的病人重返工作的可能性高于小學教育或者沒有接受教育的病人，可能是因為受教育水平高的病人，在個人工作領域發(fā)揮重要作用，希望通過工作去實現(xiàn)自己的人生價值，所以更容易建立良好的重返工作準備度。經(jīng)濟收入與重返工作準備的關系，不同的研究得到的結果不同。Butow 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟收入越低的癌癥病人越傾向于重返工作，而樊溶榕等[20]研究發(fā)現(xiàn)，高收入是重返工作準備度的促進因素。

4.2 疾病相關因素 張夢瑤等[21]研究發(fā)現(xiàn)，與Ⅳ期淋巴癌病人相比，疾病分期低的病人更有可能重返工作崗位且重返意愿更高，可能是因為疾病分期越高，病人的身體素質越差，治療時間越長，從而導致病人沒有做好重返工作的準備。朱曉麗等[22]研究發(fā)現(xiàn)，術后輔助化療與病人重返工作準備度呈負相關，可能是因為輔助治療會帶來不同程度的不良反應，受這些副作用的影響病人認知能力下降，從而導致病人工作能力降低[23]。Chow 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，合并其他疾病會對癌癥病人的健康狀況產(chǎn)生很大影響，從而產(chǎn)生工作能力降低、延緩工作等表現(xiàn)。楊麗君等[16]研究發(fā)現(xiàn)，術后時間越長，病人重返工作準備度越好，可能是因為術后時間越長，全部治療的完成度越高，重返工作的可能性越大。Zegers 等[25]質性研究顯示，癌癥的副作用使得病人無法考慮重返工作的問題，只有在副作用相對溫和且可控的情況下，病人才能談論工作。

4.3 工作相關因素 Stergiou?Kita 等[26]研究發(fā)現(xiàn),靈活的時間安排使病人的重返工作準備度水平提高，可能是因為疾病以及不良反應容易導致工作能力出現(xiàn)不同程度的下降，若可以靈活調整工作時長和工作強度，則可提高病人重返工作的信心和意愿。楊麗君等[16]研究發(fā)現(xiàn)，以腦力為主的工作性質是病人重返工作準備度的保護因素，可能是因為病人在術后或治療期間很難保持體力勞動，所以從事體力工作的病人比從事非體力勞動的病人需要更長時間的休假，重返工作的時間也會更長。

4.4 社會心理因素 自我效能與重返工作結合后被定義為相信有能力滿足重返工作的需求[27]。韓芳等[17]研究發(fā)現(xiàn)，自我效能越高，病人重返工作準備度的水平越高，可能是因為自我效能高的病人返回工作崗位的信心也會越高，就會更傾向于付諸行動。Maunsell等[28]將賦權理解為病人利用個人知識和技能以及社會資源面對疾病時的能力。Liaset 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，賦權被看作重返工作過程中的一個重要資源，賦權水平可以促進個體成功地重返工作崗位并保持就業(yè)。Zegers等[25]研究發(fā)現(xiàn)，病人在工作場所內獲得的來自同事、雇主的支持或肯定是他們重返工作崗位決策的重要因素。張妍欣等[30]研究發(fā)現(xiàn)，來自家人和朋友的支持對病人重返工作準備度的意義同樣重大。Isaksson 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，來自醫(yī)療保健人員的支持對重返工作準備度水平同樣重要。張夢瑤等[21]研究發(fā)現(xiàn)，社會疏離是重返工作準備度的阻礙因素。Stergiou?Kita 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等負性情緒會對癌癥病人工作準備情況造成不良影響。

5 重返工作準備度的干預措施

5.1 以癌癥病人為導向的干預

5.1.1 基于心理教育的干預 向病人提供工作相關咨詢或輔導，以起到心理教育的目的，從而增強病人對重返工作的熱情，使其參與到重返工作的行為中。Van Egmond 等[31]進行的一項研究中，干預組的癌癥病人獲得量身定制的重返工作干預計劃。該計劃由三部分組成，包括介紹性會談、“重返工作準備”部分和“重返工作”部分。量身定制的重返工作計劃鼓勵病人積極參與制定重返工作方案，參與工作相關輔導課程并為重返工作做好準備。隨訪12 個月后的研究結果顯示，干預組病人更早恢復工作且返回崗位后工作持續(xù)時間更長，但這種差異在統(tǒng)計學上并不顯著，可能是因為干預組中執(zhí)行干預措施的病人數(shù)量不足一半。Stapelfeldt等[32]研究了早期、個性化的職業(yè)康復對病人重返工作崗位的效應，旨在提高癌癥病人的重返工作準備度。干預措施包括接受承諾對話療法（ACT）以及個人安置和支持模型（IPS），在整個干預過程中，康復計劃會根據(jù)病人的需求和實際情況進行調整，從而提高病人對重返工作的準備程度；隨訪12 個月后顯示，兩組癌癥病人的整體重返工作率都很高，但干預組中乳腺癌病人的重返工作率明顯高于對照組。建議未來研究者在同一類癌癥病人中進一步驗證此類干預措施的效果，且在研究開始前通過預試驗對干預措施進行調整。

5.1.2 基于體能訓練的干預 體能訓練可以幫助病人減輕疲勞感和肢體功能障礙，改善病人生活質量，使病人達到能夠支持重返工作的體能水平，進而加快重返工作進程。Thijs 等[33]研究癌癥病人身體康復計劃與長期重返工作崗位速度之間的關系，該項研究中完成化療至少6 周的干預組病人接受為期18 周的培訓課程，課程要求研究對象不僅要在經(jīng)驗豐富的物理治療師的監(jiān)督下完成高強度阻力和耐力訓練，還要求病人自己進行耐力活動鍛煉，如步行和騎自行車。這項研究結果顯示，病人在接受干預后不僅疲勞水平、體能和生活質量得到改善，該培訓計劃還提高了病人的工作能力，同時也增加了有償勞動的工作時間。Van Waart等[34]評估了低強度的家庭活動計劃和中高強度聯(lián)合阻力的有氧運動計劃與常規(guī)護理在增強病人身體健康、減少疲勞感和提高乳腺癌輔助化療完成率方面的有效性，隨訪6 個月后結果顯示，中高強度聯(lián)合阻力的有氧運動對病人心肺健康、疲勞感和化療完成率的影響最明顯，參加了體育活動計劃的病人比常規(guī)護理組的病人更早重返工作且每周工作時間更長。

5.1.3 基于多學科聯(lián)合的干預 為癌癥病人提供多學科、全方位的工作相關干預可有效改善病人生活質量，但需注意加強多學科團隊的密切配合以及考慮實施者的資質水平，從而使病人獲得最優(yōu)的干預效果。Zaman 等[35]為胃腸癌病人設計了一項量身定制的工作相關的支持性干預，為了滿足病人的個人需求，研究者根據(jù)工作相關問題的嚴重程度，組建了3 種類型的支持小組，分別由腫瘤科職業(yè)醫(yī)師、腫瘤科護士和多學科團隊提供幫助，研究者通過干預組病人的基線情況將病人分配到對應的支持小組中，每個支持小組都會接收3 次與心理社會工作相關的支持會議，會議內容包括讓病人了解工作的重要性、確定工作相關問題和制訂重返工作計劃；隨訪12 個月后的研究結果顯示，兩組病人的重返工作率都較高，但干預組病人比對照組病人更快重返工作崗位。但該研究納入的病人樣本量過少，建議未來研究者進行大樣本隨機對照試驗，以進一步驗證其效果。Leensen 等[36]評估了職業(yè)咨詢與體育鍛煉相結合的多學科干預措施的可行性，以促進癌癥病人重返工作崗位，腫瘤職業(yè)醫(yī)生向癌癥病人提供工作相關的咨詢建議，然后由康復運動醫(yī)生進行醫(yī)學評估，并在物理治療師的監(jiān)督下執(zhí)行為期12 周的培訓方案，除此之外，病人還需參加醫(yī)院組織的1～3 次個人咨詢會議，會議中腫瘤職業(yè)醫(yī)生提供逐步恢復工作方面的建議；結果顯示，大多數(shù)病人對該項研究措施的時間安排以及內容表示滿意，醫(yī)療保健人員認為該措施可行，但該項研究未設置對照組且結果僅來自病人和醫(yī)療保健人員的自我報告，說服力不強，建議未來研究者增設對照組并通過量性數(shù)據(jù)進一步驗證干預措施的效果。Fauser 等[37]開展了一項與工作相關的醫(yī)療康復研究，干預組病人接受由醫(yī)生、心理學家、社會工作者、職業(yè)治療師或物理治療師組成的多專業(yè)團隊聯(lián)合提供的額外工作相關模塊的幫助，包括工作相關診斷評估、多學科團隊會議、與工作相關心理社會團體干預和工作相關功能培訓等；結果顯示，兩組病人在重返工作方面沒有顯著差異，但工作相關的醫(yī)療康復可增強病人的身體功能，減少身體疲勞和疼痛感。

5.1.4 基于其他資源的干預 通過借助傳統(tǒng)和電子資源，可以幫助病人制定個性化重返工作計劃，提高病人重返工作準備水平，促進病人重返工作進程。Tamminga等[38]開發(fā)了由護士主導、分步護理的電子健康干預措施，將?？谱o士的護理與社會工作者的護理相結合，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺，?？谱o士向病人提供關于重返工作方面的信息和建議，評估病人的工作狀態(tài)，針對病人自己制定的重返工作方案提供個性化反饋并監(jiān)督進程，從而促進病人早日重返工作崗位。Grunfeld 等[39]進行的一項研究中，干預組的病人接受為期4 周的基于自我調節(jié)模型以及目標設定理論制定的指導性工作簿干預，包括認識疾病、設定和實現(xiàn)重返工作目標、建立信心和制定重返工作計劃等，研究者可通過2 周1 次的電話會談與病人討論進展情況，工作簿不僅能夠支持病人規(guī)劃重返工作的計劃，還能幫助他們思考如何克服與工作任務有關的潛在問題；隨訪12 個月后結果表明，干預組病人的重返工作率明顯高于對照組。

5.2 以雇主為導向的干預 雇主對病人的支持是促進癌癥病人重返工作的關鍵[40]，通過將干預措施從病人轉移到雇主身上，增加雇主對病人工作的支持，可使病人更快重返工作崗位。Greidanus 等[41]開發(fā)了針對雇主的基于網(wǎng)絡的干預計劃，該計劃以雇主為主導，通過對雇主提供在線信息的支持，從而促進其在癌癥病人重返工作過程中的作用，干預措施包括交互式視頻、對話清單、與可靠的外部來源的鏈接、簡潔且量身定制的提示和信息，該干預計劃增加了雇主與員工間的溝通，雇主可根據(jù)癌癥病人的需求和偏好調整與工作相關的支持，從而影響病人重返工作的進程。然而，在該項隨機對照試驗中，干預措施對癌癥病人重返工作的有效性并不明顯，原因可能是癌癥病人的數(shù)量并未達到預估最低樣本量，建議未來研究者可通過擴大樣本量或開展其他類型研究設計驗證該項干預措施的有效性。

6 小結

重返工作準備度作為重返工作過程中的關鍵步驟，受多種復雜因素的影響。但通過對以往研究的回顧與總結發(fā)現(xiàn)，國內外癌癥病人重返工作準備度的水平并不理想，國內關于重返工作準備度影響因素的探討也比較單一、缺乏系統(tǒng)性，且有效干預措施的相關文獻較少。因此，未來研究中研究者可以運用恰當?shù)哪Ｐ妥鳛槔碚撝笇В捎枚喾N研究方法相結合的形式綜合考慮各因素對癌癥病人重返工作準備度的影響，進而制定周密的、適合我國癌癥病人重返工作的護理干預措施和康復相關指導，幫助癌癥病人早日重返工作崗位并改善生活質量。