趙振軍 肖改歡 張碧群 江祖德 陳榮軍 陳偉立

(1 東莞市第八人民醫(yī)院普外科,廣東省東莞市 523000;2 東莞市東華醫(yī)院普外科,廣東省東莞市 523000;3 惠州市第三人民醫(yī)院普外科,廣東省惠州市 516000)

采用開腹切除術治療闌尾炎雖能獲得較好的治療效果,但對患者機體損傷較大,且術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高,可影響患者預后[1-3]。腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、切口小、術后疼痛輕、住院天數(shù)少、術后恢復快等優(yōu)點,已逐漸替代開放性手術,成為治療闌尾炎的首選術式[4-8]。但部分闌尾炎患者經(jīng)腹腔鏡手術治療后可出現(xiàn)一些并發(fā)癥,其中腸瘺是較為嚴重的并發(fā)癥。因此,明確腹腔鏡術后腸瘺發(fā)生的相關危險因素,對于改善闌尾炎患者預后十分重要。本研究探討化膿性闌尾炎患者腹腔鏡手術后發(fā)生腸瘺的危險因素,并建立列線圖模型,為預測術后出現(xiàn)腸瘺的風險提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年3月至2021年5月東莞市第八人民醫(yī)院收治的100例化膿性闌尾炎患者的臨床資料。納入標準:(1)術中證實為化膿性闌尾炎;(2)順利施行經(jīng)腹腔鏡一期闌尾切除術;(3)臨床資料完整。排除標準:(1)合并其他急腹癥、中轉開腹等患者;(2)合并嚴重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病的患者;(4)合并惡性腫瘤的患者;(5)有腹部手術史、腹腔廣泛粘連的患者;(6)妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)東莞市第八人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批,患者及其家屬均對本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 腹腔鏡手術方法:對患者實施全身麻醉。術者常規(guī)消毒鋪巾,在臍上方5 mm處做切口并建立CO2氣腹,保持壓力在8～12 mmHg,置入trocar和腹腔鏡,確認腸管或網(wǎng)膜無損傷后,在臍與恥骨連線中心做5 mm的切口,在右中腹做1 cm的切口,吸除腹腔及盆腔內(nèi)積液。充分暴露闌尾,分離闌尾動脈后切開闌尾系膜至根部,腔鏡下結扎,距結扎線0.5 cm處切除闌尾,電凝處理闌尾殘端黏膜處,縫合殘端,用大網(wǎng)膜覆蓋加固,檢查無出血后吸干凈腹腔內(nèi)液體,依次縫合切口,結束手術。

1.2.2 分組及觀察指標:根據(jù)術后1個月內(nèi)是否發(fā)生腸瘺將患者分為腸瘺組和非腸瘺組。收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、體質指數(shù)、有無糖尿病史、有無腹部手術史、有無Crohn病史、術前白細胞計數(shù)、手術時間、術中出血量、有無合并腸梗阻、是否放置引流管、是否進行腹腔沖洗、抗生素使用時間、有無術后感染等。腸瘺的診斷標準[9]為切口感染久治不愈,并可見糞便和氣體溢出,表現(xiàn)為腹痛、腹脹,嚴重者有腹膜刺激征,經(jīng)竇道造影確診;抗生素停用的標準為患者體溫恢復正常,局部炎癥癥狀消退后3 d左右;術后感染的診斷標準為切口局部紅腫或有膿性滲出,觸之有壓痛或波動感,患者體溫上升。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。采用最小絕對收縮和選擇算子(least absolute shrinkage and selection operator,LASSO)回歸分析篩選預測因子,并將非零特征的預測因子納入多因素Logistic回歸模型分析。采用R軟件和軟件包rms構建列線圖預測模型。采用Bootstrap重復抽樣1 000次進行內(nèi)部驗證,采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線進行模型區(qū)分度評估,繪制校準曲線進行模型校準度評估。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 100例經(jīng)腹腔鏡手術治療的化膿性闌尾炎患者中,有35例術后發(fā)生腸瘺,發(fā)生率為35.0%。腸瘺組與非腸瘺組的手術時間、術前白細胞計數(shù)、抗生素使用時間、術中出血量,是否放置引流管的患者比例、是否進行腹腔沖洗的患者比例、是否有糖尿病史的患者比例、是否有腹部手術史的患者比例比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),而腸瘺組年齡≥35歲、男性、體質指數(shù)≥24 kg/m2、合并腸梗阻、有術后感染及有Crohn病史的患者比例均高于非腸瘺組(均P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較[n(%)]

2.2 LASSO回歸分析結果 將2.1中有統(tǒng)計學意義的因素納入LASSO回歸分析,共篩選出4個非零特征的預測因子,包括體質指數(shù)≥24 kg/m2、合并腸梗阻、有術后感染、Crohn病史。見圖1。

圖1 LASSO回歸分析法篩選變量

2.3 多因素Logistic回歸分析 將上述LASSO回歸分析篩選出的4個預測因子納入多因素Logistic回歸模型(變量賦值見表2)。結果顯示,體質指數(shù)≥24 kg/m2、合并腸梗阻、有術后感染、Crohn病史均為化膿性闌尾炎患者腹腔鏡手術后發(fā)生腸瘺的危險因素(均P<0.05),見表3。

表2 變量賦值說明

表3 多因素Logistic回歸分析結果

2.4 列線圖預測模型 基于多因素Logistic回歸分析獲得的危險因素建立列線圖預測模型,結果顯示,某化膿性闌尾炎患者體質指數(shù)≥24 kg/m2為84分,合并腸梗阻為72分,有術后感染為58分,無Crohn病史為0分,總分為214分,其接受腹腔鏡手術治療后發(fā)生腸瘺的概率為64.17%。見圖2。

圖2 列線圖預測模型

2.5 模型評價 以模型預測風險值為檢驗變量,實際術后腸瘺發(fā)生情況為狀態(tài)變量,采用Bootstrap重發(fā)抽樣法進行內(nèi)部驗證。結果顯示,驗證前后ROC曲線下面積分別為0.817(95%CI:0.759,0.875)和0.828(95%CI:0.795,0.880),說明該模型的校準度較好,見圖3;校準圖提示標準曲線與預測曲線貼合均較好,表明該模型預測術后患者腸瘺的發(fā)生情況與實際發(fā)生情況具有良好的一致性,見圖4。

圖3 列線圖預測模型驗證前后的ROC曲線圖

圖4 列線圖預測模型驗證前后的校準曲線圖

3 討 論

闌尾是細長且彎曲的盲管,位于盲腸與回腸之間,遠端閉鎖[9-10]。闌尾炎是由多種因素導致的闌尾發(fā)生炎性病變,為外科常見病,以急性闌尾炎多見,患者多為青年,且男性多于女性[11-12]。外科手術是治療闌尾炎的首選方案[13],開腹闌尾切除術及腹腔鏡闌尾切除術是目前臨床上治療闌尾炎的常用術式[14-16]。研究表明,腹腔鏡闌尾切除術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、疼痛輕、手術切口小、術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點,但患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率仍可達10%～20%,其中腸瘺是較為嚴重的術后并發(fā)癥[17]。腸瘺可導致患者營養(yǎng)障礙,使體內(nèi)水電解質及酸堿失衡,甚至會發(fā)生嚴重感染和器官功能衰竭[18]。因此,明確闌尾炎患者術后發(fā)生腸瘺的相關危險因素,對于改善患者預后十分重要。

本研究結果顯示,經(jīng)腹腔鏡手術治療的化膿性闌尾炎患者術后腸瘺發(fā)生率為35.0%,而腸瘺組年齡≥35歲、男性、體質指數(shù)≥24 kg/m2、合并腸梗阻、有術后感染及有Crohn病史的患者比例均高于非腸瘺組(均P<0.05)。經(jīng)LASSO回歸分析篩選出4個非零特征的預測因子納入多因素Logistic回歸模型進行分析,結果顯示,體質指數(shù)≥24 kg/m2、合并腸梗阻、有術后感染、Crohn病史均為化膿性闌尾炎術后患者發(fā)生腸瘺的危險因素(均P<0.05)。分析其原因:(1)體質指數(shù)≥24 kg/m2的患者脂肪較多,影響術者的手術操作,從而增加腸瘺的發(fā)生風險。(2)患者合并腸梗阻時,腸道內(nèi)壓升高致使腸腔擴張,腸壁血液運行不暢且通透性增加,導致腸內(nèi)容物在損傷或薄弱的腸道處漏出,從而引起腸壁壞死及穿孔。(3)發(fā)生術后感染的患者,病原菌可侵入其機體造成局部甚至全身炎癥反應,若未能及時給予有效處理,感染部位可導致腸道損傷,增加腸瘺的發(fā)生風險。(4)Crohn病是一種發(fā)病原因未明的腸道炎癥性疾病,多發(fā)于末端回腸和右半結腸,因發(fā)病特點與闌尾炎相似而常被誤診,但Crohn病起病稍緩,病變部位以末端回腸及其鄰近結腸最為常見,患者有時伴有腹瀉,可累及整個消化道,因此合并Crohn病會增加患者發(fā)生腸瘺的概率[19]。為進一步了解各危險因素對不同個體的預測價值,本研究構建了列線圖預測模型,ROC曲線及校準曲線顯示,本研究建立的列線圖預測模型具有較高的準確度和區(qū)分度,臨床上應準確評估風險因素,并采取相應干預措施,以降低術后腸瘺發(fā)生風險。

值得注意是,筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),術中操作不當造成醫(yī)源性損傷也會增加術后腸瘺的發(fā)生率,因此,術中應規(guī)范手術操作步驟,避免發(fā)生醫(yī)源性腸道損傷。同時,術前要對患者進行全面檢查,詳細了解臨床資料,避免誤診、漏診,若患者處于Crohn病急性期,切勿盲目切除闌尾。此外,術后應謹慎處理手術切口,避免發(fā)生感染;重視腹腔引流,以促進瘺口愈合;對于術后出現(xiàn)腹脹、嘔吐、排氣和排便困難的患者,要及時進行胃腸減壓,防止腸梗阻,以降低腸瘺的發(fā)生風險。

綜上所述,體質指數(shù)≥24 kg/m2、合并腸梗阻、有術后感染、Crohn病史均為化膿性闌尾炎患者腹腔鏡手術后發(fā)生腸瘺的危險因素。根據(jù)上述因素建立的列線圖預測模型在評估患者術后發(fā)生腸瘺風險方面具有較高的準確度和區(qū)分度。