王 甜，粟勝勇，張 熙，林欣穎，王瓊瀟，蘇 婷，謝彩云，黃 琳

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 南寧 530000）

抑郁癥（depression）是常見的臨床心理障礙類精神疾病，是21 世紀(jì)最普遍的情緒障礙［1］，其患者的精神狀態(tài)主要表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩等特點，且常伴有睡眠障礙［2］。而失眠（insomnia）作為抑郁癥常見的合并癥狀，同時也是誘發(fā)抑郁癥患者產(chǎn)生諸多不適的危險因素，相應(yīng)地也會增加抑郁癥的復(fù)發(fā)率［3］。根據(jù)大量實驗數(shù)據(jù)顯示［4，5］，抑郁與睡眠障礙的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)出顯著的正相關(guān)性。研究報告稱［6］，高達70%的抑郁癥老年患者可能會出現(xiàn)共病失眠癥狀，而失眠通常被視為抑郁癥的伴隨癥狀而非共病，在對抑郁癥患者的臨床治療中，醫(yī)者極易忽視對患者睡眠障礙進行針對性治療。失眠的發(fā)生與發(fā)展不僅不利于抑郁癥治療與患者康復(fù)，甚至?xí)?dǎo)致患者心境異常癥狀的遷延不愈或加重［7］。

目前，口服西藥是治療抑郁共病失眠（depression comorbided with insomnia，DCI）最常采用的手段，以該方式治療DCI 存在一系列弊端，輕者包括副作用較大、見效較慢、易復(fù)發(fā)等，可出現(xiàn)胃腸道功能紊亂、加重失眠、肥胖等不適，重者則可能進行性加重患者抑郁癥狀，影響患者生活質(zhì)量，甚至危害生命健康［8，9］。而針灸治療具有多靶點、多層面和多途徑等獨特優(yōu)勢，對DCI 的治療效果顯著［10，11］。然而，現(xiàn)階段對DCI 進行的針灸治療尚局限于臨床療效觀察，針灸治療的共病機制也未完全明確。本文旨在歸納整理近年針灸治療抑郁共病失眠的作用機制，以期為DCI 的治療提供新的思路，提高臨床治療中的療效。

1 對相關(guān)神經(jīng)生化因素的影響

機體內(nèi)各類神經(jīng)生化因子水平的降低均會導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁及睡眠障礙等癥狀。目前，基于DCI 患者神經(jīng)生化因素層面的改變，針灸的作用機制研究主要集中于單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)等各類神經(jīng)遞質(zhì)，以及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及神經(jīng)肽類物質(zhì)。

1.1 單胺類神經(jīng)遞質(zhì)

單胺類神經(jīng)遞質(zhì)主要包括5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）及多巴胺（dopamine，DA）等。將機體中該類神經(jīng)遞質(zhì)的含量維持在正常水平，不僅有益于提升睡眠質(zhì)量、保持情緒穩(wěn)定，還能幫助機體恢復(fù)正常的應(yīng)激反應(yīng)機制［12］。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT 水平降低被認(rèn)為是抑郁癥或其他精神疾病的標(biāo)志［13］，大腦中5-HT 含量減少、功能下降，會導(dǎo)致機體出現(xiàn)睡眠質(zhì)量低下、情緒低落等癥狀［14］。劉義等［15］采用“疏肝養(yǎng)心”針刺法聯(lián)合西藥緩解患者抑郁及其睡眠障礙等癥狀，研究顯示，與對照組相比，針?biāo)幗M患者血清NE、DA 及5-HT 水平有所增高，情緒障礙及伴隨的失眠等癥狀均有明顯改善。鄒天雨等［16］用電針干預(yù)抑郁癥大鼠模型，取大鼠百會穴、神庭穴予以電針，結(jié)果顯示大鼠腦內(nèi)5-HT、NE、DA 水平顯著增高，其機制可能是電針作用于模型大鼠百會穴、神庭穴，促使其前額葉和海馬區(qū)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量升高，腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的連接被加強，使得大鼠抑郁及失眠行為有所改善。王玲玲［17］認(rèn)為麥粒灸會導(dǎo)致不同程度的局部組織損傷，產(chǎn)生的灸瘡可引發(fā)機體釋放出5-HT 等物質(zhì)，對機體整體產(chǎn)生非特異性效應(yīng)，從而糾正患者免疫系統(tǒng)紊亂，使其免疫功能回歸正常狀態(tài)，適用于治療抑郁癥、睡眠障礙等。針灸通過提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)DA、NE 及5-HT 水平，起著調(diào)節(jié)人的睡眠、情感等作用。

1.2 抑制類神經(jīng)遞質(zhì)

作為重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）對興奮的神經(jīng)元具有抑制作用，可抑制中樞神經(jīng)過度放電及興奮傳導(dǎo)，對機體的情感狀態(tài)及睡眠狀況均有一定影響，GABA 含量的增加對失眠及抑郁癥狀的改善具有一定作用。

吳文忠等［18］提出長期慢性應(yīng)激會降低GABA水平，提高皮質(zhì)醇（cortisol，CORT）水平，引起機體出現(xiàn)失眠、情緒異常等癥狀，而針刺可提高機體血清GABA 水平，同時降低血清CORT 含量，從而改善DCI 患者睡眠障礙及情緒低落等不適。梁薇［19］選用臍內(nèi)環(huán)穴合失眠穴方對抑郁伴失眠模型大鼠進行針刺干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)針刺組GABA 含量及曠場實驗得分較模型組明顯增多，針刺治療明顯緩解了大鼠的緊張性，可有效緩解大鼠失眠及其伴隨的抑郁、焦慮等癥狀。針灸可有效調(diào)節(jié)人體對GABA 的合成及釋放，提高臨床療效。

1.3 腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）

相關(guān)研究表明［20］，BDNF 水平顯著下降常見于抑郁伴慢性失眠患者機體內(nèi)部。作為腦內(nèi)海馬區(qū)分布最為廣泛的神經(jīng)營養(yǎng)因子及重要的神經(jīng)可塑性因子，BDNF 可調(diào)節(jié)相關(guān)營養(yǎng)蛋白，改善腦內(nèi)神經(jīng)萎縮，增加腦內(nèi)海馬區(qū)的神經(jīng)數(shù)量，提高神經(jīng)的興奮性，改善DCI 患者情緒及其睡眠障礙癥狀［21］。

徐曉紅［22］通過研究論述到，運用“鎮(zhèn)靜安神”針法干預(yù)睡眠剝奪模型大鼠，施針后發(fā)現(xiàn)大鼠BDNF表達量升高，針刺組大鼠失眠及情志異常等癥狀較模型組明顯改善。因此針刺可修復(fù)對神經(jīng)突觸可塑性的損害，提高BDNF 水平來發(fā)揮治療失眠及情緒低落等癥狀，提高臨床痊愈率。

1.4 神經(jīng)肽類物質(zhì)

神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）與P 物質(zhì)（SP）對多種腦功能具有神經(jīng)調(diào)節(jié)作用［23］。外周SP 水平與機體情緒及睡眠密切相關(guān)，抑郁及失眠患者均存在SP 能神經(jīng)元活性增強［24］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，NPY及SP 可與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)相互作用，直接影響DCI患者的心境及睡眠狀態(tài)［25］。

王順［26］提出“調(diào)神暢情三六九”針法，選用患者手足三陰經(jīng)穴位、頭部穴位及腹部穴位進行針刺，通過研究發(fā)現(xiàn)該針法可降低血清及腦組織中NPY的含量，保護多巴胺能神經(jīng)元，進而改善抑郁及其伴隨失眠癥狀。劉婷婷［27］提出，可選用“以線代針”的孫氏腹針區(qū)埋線療法治療失眠伴隨抑郁等不適癥狀，選取腹一區(qū)、腹八區(qū)和腹二區(qū)，在此部位穴位進行針刺并進行持續(xù)刺激，針刺后檢測患者血清NPY 水平較治療前顯著降低，分析其治療的效應(yīng)機制可得出結(jié)論：埋線療法可直接刺激腸神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元，降低患者機體NPY 水平，從而改善患者睡眠及其抑郁等癥狀。

2 對下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal ，HPA）軸的調(diào)控

HPA 軸為機體神經(jīng)內(nèi)分泌軸，其關(guān)鍵作用在于調(diào)節(jié)機體的精神及情緒，對DCI 的發(fā)病及發(fā)展過程有至關(guān)重要的影響［28］。長期的慢性應(yīng)激刺激會導(dǎo)致機體HPA 軸功能失調(diào)［29］，致使持續(xù)性的促腎上腺皮質(zhì)素釋放激素（corticotropin-releasing hormone，CRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenal cortico-tropic hormone，ACTH）、皮質(zhì)醇（glucocorti-coid，GC）過度釋放，同時使得CORT 含量增高，又進一步導(dǎo)致HPA 軸亢進［30］，從而引起機體功能紊亂及系列病理改變，包括抑郁、睡眠障礙等［31］。

針灸可通過調(diào)節(jié)HPA 軸功能和增加海馬活性來減輕抑郁癥狀及其伴隨癥狀［32，33］。史榕荇等［34］取大鼠印堂穴、風(fēng)池穴、百會穴、腎俞穴對抑郁癥模型大鼠予針刺干預(yù)，觀察針刺組大鼠CORT 含量及海馬內(nèi)相關(guān)因子的變化，發(fā)現(xiàn)針刺組大鼠CORT 水平顯著下降，開野實驗得分較模型組提高，由此可見，針灸可通過上調(diào)CORT 水平，調(diào)節(jié)恢復(fù)HPA 軸正常功能，緩解模型大鼠情緒低落及睡眠障礙等癥狀。奚晗清等［35］為了解針灸對慢性失眠癥的臨床療效及對HPA 軸的效應(yīng)機制，選用“通督調(diào)神”針法對治療組患者予以針刺，研究發(fā)現(xiàn)該針法能明顯降低HPA 軸相關(guān)激素CRH、ACTH、CORT 水平，有效調(diào)節(jié)HPA 軸功能，從一定程度上緩解了患者的失眠及其伴隨如抑郁等不良情緒。

3 對炎癥因子水平的抑制

諸多研究提示［36-38］，來自外界的長時間刺激會誘導(dǎo)機體產(chǎn)生細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（interleukin，IL），產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，進而引起細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞及分泌功能等多方面的變化，誘導(dǎo)機體出現(xiàn)抑郁伴隨失眠等各種癥狀。

趙雅［39］觀察針灸對抑郁癥模型大鼠炎癥因子的影響，選取大鼠百會穴、印堂穴，治療后針刺組大鼠IL-1β 及IL-6 水平明顯降低，行為學(xué)實驗得分較對照組明顯升高。實驗也發(fā)現(xiàn)前額葉部位受損可能會產(chǎn)生抑郁、睡眠障礙等表現(xiàn)，而通過針刺模型大鼠百會穴、印堂穴可對神經(jīng)元起到較強的保護作用，修復(fù)前額葉受損區(qū)域，使IL-1β，IL-6 的含量有所下降，最終大鼠抑郁、睡眠障礙等癥狀均得到有效緩解。Kim 等［40］通過研究發(fā)現(xiàn)，DCI 患者在施以針灸治療后，血漿中腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和IL-6 含量均有明顯下降，患者失眠及伴隨的抑郁等癥狀也有明顯緩解。也有動物實驗證實［41，42］針刺DCI 大鼠百會、四神聰穴可以降低大鼠腦組織內(nèi)IL-1β、IL-6 和TNF-α 的濃度，結(jié)果顯示針刺可下調(diào)炎癥因子水平從而改善抑郁合并睡眠障礙癥狀。由此表明針灸治療DCI 可能通過調(diào)節(jié)上述炎癥因子的含量從而發(fā)揮治療作用，為針灸在減輕患者睡眠障礙及抑郁方面提供了證據(jù)。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，近年相關(guān)研究證實針灸可能是通過調(diào)控HPA 軸、調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)生化因素、抑制炎癥因子等途徑發(fā)揮治療DCI 的作用。針灸在提高患者睡眠質(zhì)量、改善情緒、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面均有獨特的優(yōu)勢，運用針灸治療DCI 療效明確，且有利于提高當(dāng)前DCI 患者的療效與預(yù)后。

基于以上觀點，針灸治療DCI 機制的研究雖已有一定突破進展，但仍存在不少問題，如目前相關(guān)研究普遍沒有大樣本量的實驗研究做支持；而且研究廣度、深度存在明顯不足，部分治療作用機制闡述不清，文獻報道較少；主要集中在研究針灸對同種中醫(yī)證型DCI 模型的效應(yīng)機制；并且未將單純電針和單純針刺治療組同時納入實驗進行對照觀察；其次，臨床實驗中大多以檢測受試者血清內(nèi)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平為主，血清內(nèi)與大腦內(nèi)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)含量是否具有一致性有待進一步考究。因此，在未來研究方向上，可加強針灸治療DCI 相關(guān)機制的研究，進一步探討針灸對不同中醫(yī)證型DCI 效應(yīng)機制的差異性，對比觀察單純電針與單純針刺的效應(yīng)差異等這些問題均有待進一步深入研究。

作者貢獻度說明：

論文選題及執(zhí)筆：王甜，論文修改：粟勝勇、張熙，文獻收集：林欣穎、王瓊瀟、謝彩云，文獻整理：蘇婷、黃琳。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。