潘勝輝，孫江波，徐 劍

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院器官移植科，海南 ?？?570105）

侵襲性真菌病（invasive fungal disease，IFD），又稱侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI），是指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖導(dǎo)致組織損害、器官功能障礙和炎癥反應(yīng)的病理生理過程。肝移植（liver transplantation，LT）受者IFI 的風(fēng)險增加，發(fā)病率在所有LT 受者中占4%～40%，死亡率在25%～67% 之間［1］。長期以來，侵襲性曲霉菌?。╥nvasive aspergillosis，IA）被公認(rèn)是LT 最顯著的機會性真菌感染之一，LT 受者IA感染后死亡率高達80%～90%［2］。早期診斷IA 和及時啟動抗真菌藥物治療對于LT 術(shù)后患者的管理是至關(guān)重要的［3］，同時需對免疫抑制方案以及感染源的綜合評估。本文就IA 的臨床表現(xiàn)、診斷及治療的新進展綜述如下。

1 流行病學(xué)

肝移植是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要進步之一，成為了終末期肝病的最佳治療選擇。肝移植患者為防止或治療排斥反應(yīng)，加強免疫抑制的強度，增加了IA 的風(fēng)險。肝移植后患者IA 的發(fā)病幾率在1%～9%之間［4-6］。國內(nèi)外相關(guān)研究及指南指出［1，7-11］，LT 受者術(shù)后IA 包含許多危險因素，并且危險因素還在不斷增加，目前包括嚴(yán)重的免疫功能障礙、終末期肝病模型評分＞30、糖尿病、長期住院、肝炎和肝外衰竭、住院期間創(chuàng)傷性操作、手術(shù)時間長、大量的輸入血制品、術(shù)后留置引流管、中心靜脈導(dǎo)管、長期抗生素療法、排斥反應(yīng)、急性腎損傷、腎衰竭、需要連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）的患者、二次手術(shù)、再次移植、巨細(xì)胞病毒（CMV）感染、膽腸吻合術(shù)等。一些針對免疫細(xì)胞群和信號通路的制劑，包括惡性腫瘤和自身免疫性疾病，也被確定為IA 的危險因素。例如，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑廣泛用于自身免疫性疾病，與感染和癌癥的風(fēng)險增加有關(guān)［12］。最早的研究發(fā)現(xiàn)，LT 受者在早期容易發(fā)生IA 感染，但是最近的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)IA 的感染向術(shù)后晚期（＞3 個月）轉(zhuǎn)變［10］。因此，在評估LT 受者的IA 風(fēng)險時，必須考慮所有相關(guān)因素，包括基礎(chǔ)疾病、合并癥（如先前存在的肺部疾病）和周圍環(huán)境等。因侵襲性曲霉菌病的診斷較困難，對于其風(fēng)險的識別能力需增強，需在LT 術(shù)后制定抗真菌預(yù)防策略［13］。在高風(fēng)險的LT 受者進行針對性的預(yù)防治療，使用抗真菌藥物，可以減少IA 的發(fā)生率，特別是對于IA高危的肝移植等待患者。

2 臨床表現(xiàn)

LT 術(shù)后患者抗真菌及免疫抑制劑方案及劑量不一，出現(xiàn)的癥狀亦不盡相同，并聯(lián)合其它LT 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對IA 臨床癥狀的識別有極大的挑戰(zhàn)。隨著影像技術(shù)的不斷進展，結(jié)合臨床上出現(xiàn)的可疑表現(xiàn)，使臨床醫(yī)生可提早識別LT 術(shù)后IA 的發(fā)生。

2.1 肺侵襲性曲霉菌病

由于最常見的接觸機制是吸入曲霉菌孢子，肺成為了LT 受者中IA 侵襲最多的器官，因為IA 傳播廣泛，可侵入包括心臟、眼睛、肌肉、甲狀腺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）等全身各個部位［14，15］。肺侵襲性曲霉菌?。╥nvasive pulmonary aspergillosis，IPA）是最常見IFI 類型，常常累及肺外器官感染并形成曲霉菌敗血癥［16］。IPA 無特異性臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)發(fā)熱、咯血、胸痛等癥狀，通過血液途徑，可侵襲至全身各臟器，造成嚴(yán)重的后果。IA 患者無特異性的臨床癥狀，并且LT 術(shù)后患者其他病原體感染的幾率也增加，難以作出明確診斷。IPA 在CT 上可呈現(xiàn)多種模式：致密、邊界清楚的病灶，伴或不伴暈輪征（結(jié)節(jié)狀周圍組織的衰減）、空氣新月征（一種晚期且非特征性的影像）；空洞形成；楔形、節(jié)段或肺葉實變；支氣管肺炎可出現(xiàn)反暈征［17］。曲霉菌對血管的親和力使肺部血管損傷，形成梗死灶，當(dāng)梗死灶中心發(fā)生凝固性壞死時，中心周圍組織密度衰減，形成暈輪征。IA 晚期病灶壞死吸收形成含氣空腔，CT檢查可見典型的新月形空氣征［18］。

2.2 非肺侵襲性曲霉菌病

非肺臟其余部位IA 感染較少，且臨床表現(xiàn)無特異性。如在侵襲性真菌鼻竇炎中，可出現(xiàn)肺氣管、支氣管的潰瘍、結(jié)節(jié)、偽膜、斑塊或焦痂（支氣管鏡分析中觀察到）、局部疼痛（可放射至眼睛）及伴有黑色焦痂的鼻潰瘍，可延伸至眼眶［19］。該病發(fā)展迅速，并且診斷一般需要進行組織學(xué)或病理檢查。

近年來，LT 患者術(shù)后患者CNS IA 逐漸報道。之前往往通過尸檢及手術(shù)病理檢查才能確診。CNS 的IA 無特異性臨床癥狀，可導(dǎo)致腦梗塞、腦血管炎、腦血管意外（中風(fēng)）、出血、多發(fā)性或孤立膿腫和腦膜炎。免疫能力極差的患者可能會經(jīng)歷顱神經(jīng)的多重改變，肉芽腫、腦膿腫和腦膜炎等。需要進行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體；實驗室評估包括血清曲霉菌抗原、血液、尿液和痰培養(yǎng)物、胸部放射圖；大腦的磁共振成像與對比、腰椎穿刺、癲癇發(fā)作的腦電圖、可能神經(jīng)外科干預(yù)和活檢是評估這些患者的關(guān)鍵因素［20］。在CT 上可見局灶性病灶及增強影像中可出現(xiàn)腦膜強化［11，13，21］，并注意是否存在鼻竇炎、心內(nèi)膜炎及大血管損害等。

3 診斷

2019 年EORTC/MSG IFI 指南中規(guī)定，侵襲性真菌病分3 個級別的診斷：（1）確診（proven）：無菌部位標(biāo)本的鏡檢（包括微生物鏡檢、組織病理學(xué)和細(xì)胞病理學(xué)）或培養(yǎng)等提示真菌感染；（2）臨床診斷（probable）：患者需符合宿主因素、臨床標(biāo)準(zhǔn)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)各1 項；（3）擬診（possible）符合宿主因素和臨床標(biāo)準(zhǔn)各 1 項，但不符合微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［13］。可能感染的診斷依據(jù)包括：宿主因素、臨床表現(xiàn)和真菌學(xué)證據(jù)，其中（1，3）-β-D 葡聚糖不能作為侵襲性霉菌疾病的單一真菌學(xué)證據(jù)［22］。LT 受者宿主因素中主要包括實體器官移植、免疫抑制劑使用及皮質(zhì)類固醇的使用。IA 臨床表現(xiàn)無特異性，根據(jù)侵襲的器官部位不同，表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，并可能合并LT 術(shù)后其他并發(fā)癥，難以識別。臨床真菌學(xué)證據(jù)可從顯微鏡下、標(biāo)本培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及分子生物學(xué)檢查中獲取。

IA 的診斷依賴于一種多層次的方法，該方法應(yīng)考慮風(fēng)險因素和當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)，以及可用診斷工具的性能和局限性。IA 的早期識別和治療具有挑戰(zhàn)性，延遲或錯過診斷與IA 更高的發(fā)病率和患者死亡率相關(guān)［23-25］。目前可用的診斷測試缺乏敏感性和特異性是導(dǎo)致診斷延遲的主要原因，及時診斷LT 受者的IA 需要很高的懷疑指數(shù)。當(dāng)出現(xiàn)發(fā)燒、呼吸道癥狀或傳播感染癥狀的患者，應(yīng)使用先進的胸部成像，如計算機斷層掃描（CT）進行評估，普通放射圖可能會產(chǎn)生錯誤的陰性結(jié)果，不應(yīng)用于排除肺感染。其他地方出現(xiàn)癥狀，如鼻竇，也應(yīng)該有適當(dāng)?shù)某上衲Ｊ?，如專用鼻竇CT。鼻竇成像可能揭示入侵局部結(jié)構(gòu)，但不可能區(qū)分導(dǎo)致侵入性真菌鼻竇炎的物種仍需行微生物學(xué)檢查。曲霉菌腦膿腫在CT上表現(xiàn)為低密度影像，增強后呈環(huán)狀強化；磁共振成像中，T1 低信號，T2 加權(quán)高信號。其強化的特點呈多樣性，如呈結(jié)節(jié)狀、鋸齒狀、花邊狀等［26］，MRI增強影像的強化程度隨著病情的加重而增加。相較于CT 檢查，CNS 更加推薦MRI 檢查。

3.1 血清學(xué)檢查

血清學(xué)檢查可用于增加診斷依據(jù)，結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)檢查，用于診斷侵入性感染。因此，在過去二十年中，已經(jīng)開發(fā)出了用于檢測循環(huán)真菌細(xì)胞壁成分的非培養(yǎng)基生物標(biāo)志物。其中一種診斷檢測標(biāo)記物是（1，3）-β-D 葡聚糖（BG），稱為G 檢驗。這種真菌壁成分可在念珠菌、曲霉菌等真菌出現(xiàn)，但不能用于檢測隱球菌及毛霉菌。G 檢驗?zāi)軝z測出真菌感染，不能確定真菌種類。在革蘭陰性菌感染、頭孢類藥物使用時可出現(xiàn)假陽性。在BG 陰性時亦不能說明無真菌感染，可作為未接受抗真菌感染患者的高?；颊叩暮Y查檢驗項目［27］。G 檢驗的價值仍然相對較低，因為它缺乏曲霉菌片段的特異性［28，29］和有限的敏感性，特別是在肝臟移植受者，敏感度在58%～65%之間［25，30］。

另外，血清和支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）半乳甘露聚糖檢測（galactomannan，GM）被推薦為診斷IA 的標(biāo)記［13］。血清GM 靈敏度為61%～79%，BALF-GM 靈敏度為58%～90%，血清GM 特異度為61%～79%，BALFGM 特異度為58%～90%［31］。在LT 患者中，不推薦血清GM 作為常規(guī)的篩查手段，特別是已經(jīng)接受抗真菌感染的患者，可顯著降低血清GM 的敏感性。其他的非特異性炎癥指標(biāo)，如C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）和降鈣素原（PCT），迄今尚未在LT受者中用于評估或診斷IA。

3.2 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）

隨著現(xiàn)代技術(shù)的不斷進展，分子生物學(xué)檢查方法也成為了診斷IA 的臨床手段之一，比如PCR 技術(shù)及基因測序技術(shù)等等。不同液體樣本（如全血、血漿、腦脊液、引流液等）及組織的PCR 檢測對于臨床診斷IA 的價值較大，特別對于具有感染幾率大、感染病原體種類多等特點的LT 術(shù)后患者來說意義重大。PCR 的一個獨特之處是它能夠同時檢測曲霉菌的種屬，還能夠直接從臨床種屬中鑒定與三唑類藥物耐藥相關(guān)的某些突變［32，33］。但是目前分級生物學(xué)檢查技術(shù)暫不推薦作為常規(guī)檢測手段。

PCR 可直接檢測血液、血清或BALF 中的曲霉菌DNA，對篩查疑似IA 的高危患者有中等準(zhǔn)確性。2019 年更新的Cochrane 綜述納入了29 項全血、血清或血漿PCR 研究，顯示PCR 檢測的合并靈敏度為79.2%，特異性為79.6%。對于兩個或更多連續(xù)陽性結(jié)果，靈敏度更低，為59.6%，特異性提高至95.1%［34］。根據(jù)2012 年的系統(tǒng)綜述，BALF-PCR 報告的靈敏度和特異性分別為77%和94%［35］。它具有極佳的陰性預(yù)測值（單次或連續(xù)檢測約95%），連續(xù)性能和或與其他生物標(biāo)志物聯(lián)合使用可提高陽性預(yù)測值［34］。與GM 相比，PCR 靈敏度更高，但特異性略低，而系列陽性PCR 靈敏度更低，但特異性更高。與IA 釋放的GM 和BG 標(biāo)記物不同，曲霉菌DNA 可在無活動性血管侵襲性疾病的情況下檢測到。盡管該試驗不能區(qū)分活動性疾病和定植，但它確實為臨床高度懷疑但影像學(xué)結(jié)果不一致的患者提供了早期開始搶先治療的潛在機會，或為高危個體提供了抗真菌預(yù)防的潛在機會。

3.3 新一代測序

新一代測序（next-generation sequencing，NGS），也稱為高通量/大規(guī)模平行測序，是一種新興的診斷技術(shù)，用于識別CNS 的潛在病原體。從理論上講，如果有足夠長的測序讀數(shù)、足夠高的點擊率和一個全包參考數(shù)據(jù)庫，幾乎所有的微生物都可以根據(jù)特定的核酸序列進行唯一識別。有許多可用的測序技術(shù)和數(shù)據(jù)分析軟件包［36］。在沒有特定靶標(biāo)先驗知識的情況下，從臨床樣本（包括血液、CSF、BAL 液等）中提取所有人類和微生物DNA。使用“鳥槍法”進行測序，去除人類DNA，并將結(jié)果與預(yù)形成數(shù)據(jù)庫中的現(xiàn)有核苷酸序列進行比較。如果參考數(shù)據(jù)庫中存在序列，則可以鑒定少見病原菌以及潛在的耐藥突變。參考實驗室收到標(biāo)本后，檢測周轉(zhuǎn)時間通常為12～24 h。NGS 技術(shù)能夠進行進化追蹤，并用于識別各種真菌感染的爆發(fā)。隨著成本的降低和數(shù)據(jù)庫的擴大，NGS 可常規(guī)作為禁忌進行侵入性活檢的輔助檢查，所以NGS 測序技術(shù)診斷感染的臨床應(yīng)用和管理仍需明確。

3.4 基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜

為了指導(dǎo)抗真菌藥物的選擇，通常需要對培養(yǎng)物中生長的霉菌進行種屬水平鑒定。基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）的優(yōu)點是能夠從商業(yè)和內(nèi)部數(shù)據(jù)庫中識別出廣泛的物種譜。在過去10 年中，MALDI-TOF MS 在絲狀真菌中的應(yīng)用不斷發(fā)展，但耗時的樣品制備技術(shù)（生產(chǎn)商之間可能存在差異）以及光譜數(shù)據(jù)庫和可用分離挑戰(zhàn)集的局限性延遲了其廣泛應(yīng)用。培養(yǎng)霉菌分離株的機制和真菌生長階段可能影響鑒定，因為液體與固體培養(yǎng)基中存在不同水平的菌絲體和孢子，其具有不同的蛋白質(zhì)組指紋［37］。多項研究報道絲狀真菌的鑒定率在15%～97%之間，取決于使用的平臺和數(shù)據(jù)庫，已被廣泛用于真菌分離株［38］。許多市售平臺及其管理的數(shù)據(jù)庫之間存在顯著差異，包括納入的種屬范圍和用于種屬鑒定的命名法，這可能使泛化具有一定挑戰(zhàn)性。

MALDI-TOF MS 是常規(guī)微生物和分子方法的合理替代，用于從陽性培養(yǎng)物中鑒定菌種，盡管缺乏標(biāo)準(zhǔn)化處理技術(shù)和不完整的數(shù)據(jù)庫光譜仍然是限制因素。在無法識別的情況下，需要額外的分子診斷技術(shù)。

3.5 曲霉菌GM 側(cè)流試驗（GM-LFA）

GM-LFA 是一種用于定性和定量檢測血清和BAL 樣本中曲霉菌GM 的免疫層析試驗。實體器官移植（solid organ transplant，SOT）受者的BALF GM-LFA 檢測性能各不相同，與血液惡性腫瘤患者相比，靈敏度和特異性較低［39］。GM-LFA 診斷SOT 受者IPA 的性能數(shù)據(jù)有限。該實驗?zāi)壳罢谶M行進一步的研究。

3.6 其他檢驗技術(shù)

在IPA 的診斷中，結(jié)合放射性跟蹤器，如18 氟脫氧葡萄糖（代謝活性的標(biāo)志物），在CT 和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）中有助于定位異常區(qū)域，但不能區(qū)分惡性腫瘤、感染或炎癥［40］。目前正在研究更多的放射性跟蹤器以更好地成像IPA。另外一種非侵入性檢測方法使用呼出氣檢測IA 環(huán)境呼出釋放的有機化合物，這可能是最簡單和便宜的診斷IA 的生物標(biāo)記物，但其效能還有待進一步認(rèn)證。另外，在Kieren 等的研究中［41］，使用半乳糖呋喃糖特異性單克隆抗體（mAb476）優(yōu)化的一種測流試紙試驗，該抗體可識別煙曲霉菌感染后的尿液抗原，目前致力于相關(guān)的臨床研究。

4 治療及預(yù)防

LT 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染治療的重要原則是減少或者停止免疫抑制劑的使用。因LT 術(shù)后受者的狀況，包括基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥以及潛在的器官功能障礙等，IA 的治療藥物的選擇是有限的及需要相當(dāng)慎重的。此外，在LT 受者中，藥物之間相互作用嚴(yán)重影響抗真菌藥物的選擇［8，42］。不同的抗真菌藥物的獨特毒性也增加了治療LT 接受者IA 的復(fù)雜性［43］，比如伏立康唑（Voriconazole，VCZ）與他克莫司、西羅莫司之間存在重要的藥物相互作用，所以在行IA抗真菌治療時，對于免疫抑制劑方案需要根據(jù)患者的血藥濃度進行調(diào)節(jié)，必要時減量或停用，特別是皮質(zhì)類固醇劑量應(yīng)當(dāng)減少。

目前，國內(nèi)外IA 的診治指南指出［8，13，44］：伏立康唑（VCZ）作為治療及預(yù)防IA 的首選藥物，并對其進行藥物濃度監(jiān)測。部分LT 受者對伏立康唑耐藥或治療效果不滿意時，可選用兩性霉素B 及其進行補救治療或者聯(lián)合不同抗真菌藥物治療，但需盡量避免使用具有相同毒性的藥物。在柳葉刀中Maertens 等［45］發(fā)表的一篇關(guān)于泊沙康唑與伏立康唑療效的對比研究結(jié)果指出，可改善全身吸收的泊沙康唑靜脈注射和片劑制劑可能是伏立康唑的有效替代藥物，研究中泊沙康唑耐受性良好，受試者的治療相關(guān)不良事件比伏立康唑組少，支持泊沙康唑作為IA 的一線用藥。其他抗真菌藥物單獨治療IA 的臨床療效有待研究。

VCZ 治療LT 受者IA 推薦劑量為第一天6 mg/kg，靜脈注射，q12h；維持劑量4 mg/kg，靜脈注射，q12h，或者200～300 mg，口服，每天兩次［1］。2018 年我國藥理學(xué)推薦VCZ 濃度控制在0.5～5 μg/mL［44］，濃度過低或過高對患者預(yù)后及治療造成很大的影響，過低者控制感染強度不足，過高導(dǎo)致肝功能損害與LT 術(shù)后并發(fā)癥及其他藥物毒性導(dǎo)致肝功能損害相混淆。并有研究指出，亞洲人群的伏立康唑濃度應(yīng)控制在3 μg/mL 以內(nèi)，若超過這個指標(biāo)，LT 患者術(shù)后肝毒性發(fā)生率增加［46］。治療IA 流程療程一般6～12 周，具體治療因人而異，治療終止標(biāo)志為：影像學(xué)檢查、真菌學(xué)、病原學(xué)檢查、臨床癥狀都找不到IA 的證據(jù)［8，47］。

由于唑類藥物對細(xì)胞色素P450 的抑制作用，鈣調(diào)磷酸酶治療以50%的劑量開始，需重新確定適當(dāng)?shù)乃四緷舛?。在完?0 d 伏立康唑預(yù)防后，因伏立康唑停藥時細(xì)胞色素P450 活性的增加，需要增加鈣調(diào)磷酸酶劑量以達到適當(dāng)?shù)难帩舛人剑?6］。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，可服用環(huán)孢素替代他克莫司。

目前最新研究發(fā)現(xiàn)，VCZ 耐藥菌株的出現(xiàn)使VCZ 首選的方案受到了威脅［48］，比如煙曲霉CYP51A 基因的遺傳改變。并有研究發(fā)現(xiàn)，在一些集合中超過50%的菌株中也報告了無CYP51A 突變的三唑類藥物耐藥株［49］。最近，有研究發(fā)現(xiàn)3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶編碼基因（hmg1）的突變，并與許多臨床煙曲霉分離株的三唑類藥物耐藥性相關(guān)［50，51］。hmg1 基因突變的流行率及其在煙曲霉三唑類藥物耐藥中的作用尚不清楚。需要進一步研究來解開hmg1 突變的機制作用和臨床意義。Neofytos 等［1］研究發(fā)現(xiàn)，全球范圍內(nèi)越來越多的煙曲霉出現(xiàn)多重三唑耐藥的報告，在大多數(shù)情況下是由于TR34/L98H 突變。

標(biāo)準(zhǔn)抗真菌藥物治療IA 患者面臨眾多挑戰(zhàn)。十多年來沒有新一類抗真菌藥物被發(fā)明，對唑類藥物耐藥的真菌分離株數(shù)量穩(wěn)步增加，常規(guī)抗真菌藥物有著嚴(yán)重的藥物毒性。免疫治療方法有望改善抗真菌治療，以降低高死亡率。在免疫功能低下患者中，這通常涉及治療性免疫增強，包括細(xì)胞治療方法，如先天（粒細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞）和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)（T 細(xì)胞）的細(xì)胞輸注以及不同細(xì)胞因子、趨化因子和抗體的給藥［52］。但細(xì)胞治療在移植患者中使用中存在誘發(fā)致命性排斥反應(yīng)，炎癥因子爆發(fā)等風(fēng)險，如何規(guī)避這些風(fēng)險的發(fā)生，成為了目前細(xì)胞治療的重點，目前仍在不斷地研究當(dāng)中。這些方法在未來可能作為輔助治療甚至是單獨治療。

LT 患者免疫功能低下，IA 感染后病情發(fā)展迅速，不僅影響移植肝的功能，影響患者生存質(zhì)量，并且IA 后大大增加了LT 患者的治療費用，所以，對于IA 的預(yù)防治療是必要的。伏立康唑的預(yù)防方案通過腸內(nèi)途徑給藥，因為生物利用度高（＞83%）（74%～94%），易于給藥，相對于靜脈給藥的成本低。此外，根據(jù)Johnson 等的數(shù)據(jù)，口服伏立康唑的藥代動力學(xué)（PK）不受腎損害的顯著影響。因此，無需針對輕度至重度腎損害患者的口服給藥或CRRT 使用進行調(diào)整。LT 受者普遍接受逐漸減量的他克莫司以及潑尼松和嗎替麥考酚酯作為免疫預(yù)防。

5 總結(jié)

LT 術(shù)后IA 的原因是多方面的，單純依靠獨立的檢查手段難以完成對IA 的診斷，新的標(biāo)志物及更先進的檢查手段表現(xiàn)出一定的潛力。術(shù)后如何優(yōu)化抗排斥藥物及IA 相關(guān)檢測至關(guān)重要，對于高風(fēng)險患者應(yīng)動態(tài)檢測IA 感染指標(biāo)，并行真菌學(xué)檢查，出現(xiàn)感染時積極給予治療，免疫抑制劑停用或減量是重要原則。在LT 術(shù)后IA 治療的治療手段中，伏立康唑為首選藥物，但在不斷地研究中，可能會有代替藥物或代替治療方法的出現(xiàn)。總之，LT 術(shù)后IA的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，應(yīng)做到早期診斷、早期治療，提高LT 受者生存質(zhì)量及生存周期。

作者貢獻度說明：

潘勝輝：搜集相關(guān)文獻及論文書寫；徐劍：文章項目構(gòu)思及審核；孫江波：參與文獻搜集、整理。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。