江樺棟，蔡慧君，曹毅

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

2. 松陽縣人民醫(yī)院皮膚科，浙江 松陽 323499

3. 浙江省中醫(yī)院皮膚科，浙江 杭州 310006

痤瘡是常見的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于青春期，主要累及面部的毛囊皮脂腺單位，嚴(yán)重者會有出血、疼痛、形成瘢痕表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者外貌及健康[1]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為痤瘡的發(fā)生主要與雄激素誘導(dǎo)的皮脂分泌過剩、毛囊皮脂腺開口過度角化、丙酸桿菌繁殖、炎癥、免疫因素等相關(guān)[2]。西醫(yī)治療以維A 酸類藥物、抗菌藥物等為主，但因藥物的耐藥性或不良反應(yīng)等條件限制，導(dǎo)致治療效果不理想。中醫(yī)將痤瘡歸屬于粉刺范疇，其主要病機(jī)概括為外感風(fēng)熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、血熱瘀滯和沖任失調(diào)等，以清熱解毒、發(fā)散表邪、解表透疹等為治療大法[3]。然臨床上亦可見畏寒喜冷、反復(fù)便溏等陽虛型痤瘡頻發(fā)，此時若予清熱解毒之品，陽氣更傷，痰濕更盛，瘀郁于面，病情遷延，若不予清熱之品，虛陽上浮，熱聚于面，痤瘡亦發(fā)，何解？曹毅教授受鄭欽安陰陽理論中坎離理論的啟發(fā)，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為陽虛型痤瘡概因坎離交濟(jì)失常，不得潛藏，浮散于外，又因陽氣虛衰，痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)于面部皮膚之下，發(fā)為痤瘡。其提出治療上當(dāng)以潛陽解郁、痰瘀并治為要?，F(xiàn)分享曹毅教授基于坎離理論辨治陽虛型痤瘡的臨床經(jīng)驗，以饗同道。

1 坎離理論辨析

夫人身立命權(quán)在陰陽，亦即水火，坎離者，在人為水火，乃生命之源也。《周易參同契》云：“坎離者，乾坤二用……幽潛淪匿，變化于中。包囊萬物，為道紀(jì)綱?！辈芤憬淌诨谥芤准班崥J安坎離理論認(rèn)為，乾坤六子中，坎者乃乾之二爻乘于坤之二爻而生，離者乃坤之二爻乘于離之二爻而生，皆得乾天坤地正中之氣而生?？矠樗?，在人為腎，至陽藏于至陰，腎中真火居下而統(tǒng)乎陰，乃立命之根；離為火，在人為心，至陰藏于至陽，君火居正南之位而統(tǒng)乎陽，為人身之主，此二者誠然人身陰陽之主宰也，二火往來，由是化生中氣，萬物生焉，而先后天之氣亦相互賴焉。若坎離失濟(jì)，交感失司，則人身之陰陽運(yùn)行失常而疾病方生。

虛熱者，概因陰陽偏盛偏衰，坎離失于交濟(jì)爾，陰虛、陽虛皆可得之。陰虛者，腎水無以上蒸，故而心火無水之抗衡而偏盛，上沖于面，而痤瘡易發(fā)。陽虛者，痤瘡亦可得之。“上熱者，此相火之逆也……而方其上熱，必有下寒，以水火分離而不交也。”曹毅教授提出，此虛火上沖者，非陰虛陽盛，陰虛無以制陽之象，實乃坎中真陽不得內(nèi)潛，隨陰水上乘之證。陽虛之人，其陰氣必盛，君火無以內(nèi)斂，腎氣不納而真火沸騰，腎中真陽，即上僭之虛火，不得內(nèi)潛，隨偏盛之陰氣上升，而現(xiàn)諸多火證，如口瘡、痤瘡等皆可顯現(xiàn)。是故見此熱者，當(dāng)知腎病，須顧及腎家之寒，扶陽抑陰，壯腎納氣，鎮(zhèn)攝真陽，使其回歸本位以行溫煦之職，而復(fù)坎離交濟(jì)之象。

2 病因病機(jī)

2.1 陽虛為本，熱象為標(biāo)痤瘡于中醫(yī)言，多由飲食不節(jié)、血分有熱、沖任失調(diào)與肺胃蘊(yùn)熱、痰濕毒瘀互結(jié)所致，而臨床上亦不乏陽虛患者[4]。陽虛型痤瘡患者陽氣不足而飲食起居不節(jié)，陰寒漸盛，故見痤瘡色暗，無明顯疼痛瘙癢，且可伴見畏寒肢冷、納少便溏等癥。人得陽氣方生，陽虛而諸病皆起。曹毅教授認(rèn)為，坎中真陽，乃如初生之龍，惟安其位而行溫煦之職，若陰寒漸盛，離中君火無以鎮(zhèn)攝坎中真陽，龍隨陰水上乘，不潛于下，則可出現(xiàn)虛熱之象，發(fā)于面部，則見痤瘡。陽虛型痤瘡患者?？梢娒娌筐畀彿磸?fù)發(fā)作，纏綿難去，亦可見痤瘡消退后色素沉著及瘢痕。糾其源，患者素體陽虛，腎中真陽無以安于本位而浮散于上，加之頭面本為諸陽之會，陽氣匯聚而郁久化熱，發(fā)為痤瘡；而陽虛之體，陽氣本虛，又真陽不得內(nèi)收，浮散于外，而陽氣更耗；不善辨證之醫(yī)家，見痤瘡而予清熱之品，則陽氣更虧，遂致痤瘡遷延不愈或反復(fù)發(fā)作。

2.2 陽郁為根，痰瘀互結(jié)曹毅教授認(rèn)為勞汗受風(fēng)，玄府閉塞，陽郁于表，輕者成皶，病及氣血，瘀滯成痤，故陽郁乃痤瘡之根本，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！别畀彵景l(fā)為陽，陽證易治，若多種原因?qū)е玛柼?，則可轉(zhuǎn)變?yōu)殡y治性痤瘡，即陽虛型痤瘡[5]。陽盛于上而根于下，陰用于下而生于上，坎離升降交濟(jì)有常，乃人身之本。所謂難治性痤瘡之郁，實為陰陽二氣不得歸其本位，錯踞他位而致郁。陽虛之體，真陰偏盛，內(nèi)潛之真陽隨陰水上乘，浮散于上，不歸其本位，故成“邪火”而致陽郁諸癥。素體陽虛，陰氣偏盛，坎離交濟(jì)失常，中宮失君相二火之熏蒸，則中氣不生，腐熟水谷不能，中宮健運(yùn)衰微，傳輸失職，故水谷不化，而水濕內(nèi)生，聚而為痰，痰濕、痞滿之癥方作。氣無形而寓于血中，血有形而藏于氣內(nèi)，故人身血肉之軀，全賴真氣運(yùn)轉(zhuǎn)爾。人體氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)權(quán)在坎中真陽充盛，若坎陽虛衰，則乙木不得升發(fā)，氣機(jī)不暢，血亦瘀于內(nèi)。正如《四圣心源》所言：“溫氣衰弱，故木陷而血瘀?！笔枪士搽x交濟(jì)失常，陽郁不行，水濕內(nèi)生，血行遲滯，聚而為痰，瘀血內(nèi)結(jié)，痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)于皮下，由是發(fā)為痤瘡[6]。

3 治則

3.1 溫補(bǔ)脾腎，潛陽內(nèi)收曹毅教授認(rèn)為陽之根乃坎腎之真陽，坎龍安于本位，方可行其封藏溫煦之功，而此亦有賴脾陽之養(yǎng)也。是故溫陽補(bǔ)虛，以制虛火，須以溫補(bǔ)脾腎，潛陽內(nèi)收為要。若見畏寒便溏甚，而痤瘡淡暗難退者，曹毅教授常以附子、肉桂、干姜等辛熱之品回陽降逆、納氣歸根，補(bǔ)坎中真陽，以壯君火，使得上僭之陰氣得消，飛龍得潛；而乏力納差、痤瘡難消者，以黨參、白術(shù)之類健脾益氣、甘溫固元，使脾陽得健，腎陽得養(yǎng)，而痤瘡漸退也。

3.2 溫陽解郁，痰瘀并治曹毅教授發(fā)現(xiàn)坎離失濟(jì)，陰陽錯踞他位而致郁者，?？梢婐畀彴导t，便溏肢冷等陽虛郁火之象，其臨床上常以肉桂、附子扶坎中真陽。然其二者性屬辛熱，降少升多，故當(dāng)借熟地黃沉重收斂之品，澤瀉、牡丹皮降相火而制虛陽。茯苓、澤瀉通陽利水，使藥性趨下，陰邪方可由下而出。曹毅教授臨床常見患者面部暗紅色皮疹，伴粉刺，舌邊齒痕，苔白膩而脈濡滑，多為痰瘀互結(jié)之證，常以山藥、茯苓、澤瀉、白術(shù)之類健脾利水，以牡丹皮一類涼血活血化瘀佐之，由此共奏痰瘀并治之功。

3.3 經(jīng)驗方藥曹毅教授辨治陽虛型痤瘡常以金匱腎氣丸或右歸丸為主方加減治療。金匱腎氣丸和右歸丸均為溫陽補(bǔ)腎之品，含有熟地黃、附子、肉桂、山藥及山茱萸，方中以肉桂、附子溫腎助陽，納氣歸根，使得坎中真陽得補(bǔ)，真火內(nèi)潛而溫中下焦；熟地黃、山藥及山茱萸乃“陰中求陽”之義，補(bǔ)肝脾腎之“陰”，剛?cè)岵?jì)，滋陰涵陽，方能使腎氣生化無窮。金匱腎氣丸中加入茯苓、牡丹皮、澤瀉，此乃“三瀉”，茯苓、澤瀉乃通陽化氣、利水滲濕之品，而牡丹皮則可活血化瘀，此三者通陽化氣、行瘀通滯、暢達(dá)氣機(jī)，以通為補(bǔ)，方可使坎離交濟(jì)得復(fù)，浮火得潛。右歸丸中加入鹿角膠、鹽杜仲助附子、肉桂溫壯命門，使得真陽得補(bǔ)；加入菟絲子、枸杞子、當(dāng)歸以補(bǔ)益精血。概坎為水，血也，真陽寓之于內(nèi)，精氣需依附精血方存，由是真陽得補(bǔ)，真陽有所依，內(nèi)潛于下，而諸證皆緩。金匱腎氣丸和右歸丸雖同為溫腎助陽之方，而右歸丸較金匱腎氣丸溫補(bǔ)之力更強(qiáng)，金匱腎氣丸較右歸丸通陽之力更甚。臨床上曹毅教授常以右歸丸補(bǔ)益腎陽，若患者陽郁更顯，則以金匱腎氣丸溫通潛陽。此外，曹毅教授還注重隨癥加減，如遇性情急躁、難以入睡之輩，常配伍磁石、牡蠣、珍珠母之品潛制虛陽浮越而安神，以遠(yuǎn)志、酸棗仁等交通心腎、助眠安神；如遇病情遷延、反復(fù)不愈者，考慮其久病入絡(luò)，加之白僵蠶、地龍等搜風(fēng)通絡(luò)；若陽虛型痤瘡患者新發(fā)痤瘡，色鮮紅，或伴疼痛瘙癢，不伴膿皰，無破潰結(jié)痂者，則在兼顧脾腎陽氣的同時，辨證加入適量白芷、皂角刺、紫花地丁、蒲公英等清熱解毒之品。

4 病案舉例

患者，女，22 歲。5 年前無明顯誘因下出現(xiàn)面部皮疹，呈多發(fā)性暗紅色毛囊性丘疹，伴粉刺，不伴膿皰，無破潰結(jié)痂，無疼痛瘙癢，約黃豆大小，皮疹多散在分布于前額、面頰等部位。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“阿達(dá)帕林軟膏外涂、異維A 酸膠囊口服”治療，效果不佳，5 年來皮疹進(jìn)行性加重和增多。胃納一般，大便稀溏，夜寐欠安，手足欠溫。舌紅，有齒痕，苔白，脈濡滑。西醫(yī)診斷為痤瘡，中醫(yī)診斷為粉刺，辨為脾腎陽虛、虛陽外越之證，治擬金匱腎氣丸加減。處方：山藥30 g，茯苓、炒白術(shù)各15 g，熟地黃、澤瀉、牡丹皮各10 g，山茱萸9 g，肉桂6 g，附子5 g，14 劑，水煎內(nèi)服，每天2 次，每次150 mL。

服上藥14 劑后，復(fù)診時患者面部皮疹較前好轉(zhuǎn)，皮疹數(shù)較前減少。復(fù)予14 劑。藥畢，患者面部皮疹較前明顯改善，粉刺減少，毛囊性丘疹較前消退。

按：患者面部多發(fā)暗紅色毛囊性丘疹多年，本屬火證，然其手足欠溫，便溏，舌邊有齒痕，苔白，脈濡滑等均現(xiàn)陽虛痰濕之象，故此火證實乃陽虛所致郁火，坎離不得交濟(jì)，坎中真陽浮越于面部，而痰瘀互結(jié)于面部皮膚之下，痤瘡由生。故當(dāng)以溫陽潛陽為要，輔以健脾除濕之品。曹毅教授以金匱腎氣丸為主方，以附子、肉桂補(bǔ)坎陽潛腎陽，熟地黃滋補(bǔ)腎陰，益精填髓，山藥健脾固腎，山茱萸補(bǔ)肝腎，又以牡丹皮、澤瀉降相火而制虛陽，且以澤瀉、茯苓利水，使陰邪由下而出，諸藥共奏益火之源，以消陰翳之功。陽虛者統(tǒng)于脾，故伍以炒白術(shù)健脾祛濕。由是陽虛得補(bǔ)，坎陽得潛，痰瘀得解，而痤瘡漸得好轉(zhuǎn)。

5 結(jié)語

痤瘡患者大多因外感風(fēng)熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、血熱瘀滯和沖任失調(diào)而發(fā)病，但仍可見以痤瘡色暗、四肢不溫、食少便溏等一派陽虛征象為主癥之病患。曹毅教授結(jié)合鄭欽安坎離理論認(rèn)為臨床中陽虛型痤瘡患者多因素體陽虛或飲食起居不節(jié)，傷于坎中真陽，腎水漸盛，離火制約不行，致相火上行，發(fā)為痤瘡；坎離失濟(jì)，痰瘀內(nèi)生，郁于面，痤瘡亦生。治則當(dāng)以溫補(bǔ)真陽引其歸于相位，輔以化痰祛瘀，由是標(biāo)本兼治，坎離既濟(jì)，陰平陽秘，則疾病漸愈。方藥可選以金匱腎氣丸或右歸丸為底方，配以健脾除濕化痰之品臨癥加減使用。然陽虛型痤瘡患者往往病程日久，短程用藥恐不能達(dá)到完全清除，臨床治療過程中也可選用一些現(xiàn)代新型治療手段，如強(qiáng)脈沖光、化學(xué)剝脫術(shù)等協(xié)同治療。