李建紅,那開憲（.北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 00025;2.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 00020）

心血管疾病是當今威脅人類生命和健康的主要疾病之一，而冠心病又是心血管疾病中最主要的疾病，其特點為發(fā)病率高、并發(fā)癥多、復發(fā)率高、住院率高、死亡率高。國內(nèi)外研究表明，冠心病不僅是男性高發(fā)疾病，同樣也是女性死亡和致殘的第一位原因。我國的女性死因排序中，因心臟病死亡的人數(shù)已超過了腦卒中和腫瘤，成為首位死亡原因。盡管患有冠心病的男性和女性在許多方面是相似的，但也因性別差異存在明顯的不同。多年來，臨床上對男性冠心病研究較多，而且研究比較廣泛、深入，相對而言，對女性冠心病的研究和預(yù)防工作卻一直未予以重視，為此，近年來我國發(fā)布了《女性冠狀動脈性心臟病診治的中國專家共識》，以促進我國女性冠心病防治工作的開展。

病例

李女士，74歲，患高血壓30年，糖尿病20年，一直服用拜新同、科素亞、二甲雙胍及拜糖平治療，血壓、血糖控制較好。10年前因與家人生氣后感到胸骨后疼痛，伴胸悶、氣短，含服硝酸甘油后胸骨后疼痛緩解，家屬立即呼叫120，將其送到某三甲醫(yī)院急診科就診。醫(yī)生診斷其為不穩(wěn)定性心絞痛，并立即行冠狀動脈造影術(shù)，結(jié)果顯示左前降支近端狹窄90%，中段狹窄80%，右冠狀動脈近端狹窄60%，左回旋支中段狹窄50%，于左冠狀動脈近端及中段各放置一個支架。術(shù)后李女士胸痛、胸悶、氣短癥狀好轉(zhuǎn)，三天后出院，按冠心病二級預(yù)防治療，給予富馬酸比索洛爾2.5mg/d、阿托伐他汀20mg/d、波立維75mg/d、阿司匹林100mg/d、單硝酸異山梨酯20mg/bid，其他藥物不變。隨后，因隨訪過程中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)李女士血壓偏低，便讓其停用拜新同及科素亞，換成施慧達2.5mg/d，而后其血壓恢復正常。一年后，醫(yī)生又讓其停服波立維，但繼續(xù)服用阿司匹林抗血小板治療。七年后，李女士每當活動時就會發(fā)生心悸、氣短，休息后癥狀則消失。李女士在隨訪過程中多次給醫(yī)生講過此現(xiàn)象，但醫(yī)生未予重視，仍沿用之前的用藥方案。兩個月后，該患者因上呼吸道感染伴發(fā)心悸、氣短、胸悶、呼吸困難，且不能平臥入睡而再次被家人送到某大醫(yī)院急診科就診，經(jīng)檢查診斷后，以上呼吸道感染、急性心力衰竭收入院治療。經(jīng)過抗感染、強心、利尿、擴張血管等治療，心力衰竭得以控制。此后，患者常常因勞累或呼吸道感染誘發(fā)心力衰竭多次于大醫(yī)院心內(nèi)科或社區(qū)醫(yī)院治療。出院后一直服用倍他樂克、單硝酸異山梨酯、螺內(nèi)酯及雙氫克尿噻。住院期間曾多次檢查心臟，超聲心動圖提示其左房左心室大，心臟射血分數(shù)均在55%-60%。此外，因其血糖持續(xù)波動（餐前7-9mmol/L，餐后12-16mmol/L），糖化血紅蛋白7%-8.6%，醫(yī)生給予二甲雙胍、拜糖平及格列喹酮控制血糖。血壓未見波動，一直服用施慧達治療。三年前，患者開始出現(xiàn)尿蛋白，微量尿蛋白由一個加號增至目前兩個或三個加號，肌酐88-126μmol/L。針對蛋白尿及腎功能不全，醫(yī)生給予尿毒清及金水寶治療。三年來，其低密度脂蛋白膽固醇為2.68-3.88mmol/L，甘油三酯1.4-2.6mmol/L，一直服用阿托伐他汀20mg/d治療。一年前，其尿酸342μmol/L，目前488μmol/L，也超出正常值范圍，一直服用非布司他降尿酸治療。三年來，患者很少外出活動，體重由原來68kg增加至76kg（患者身高1.66米）。三周前，患者因感冒誘發(fā)心力衰竭在社區(qū)醫(yī)院住院治療。

某天，筆者去該院會診，在對該患者認真檢查并了解其病情后，向社區(qū)醫(yī)生給出治療建議：該患者診斷是高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥、腎功能不全、慢性心功能不全，因此選擇的藥物一定要對相關(guān)疾病有治療作用，而且一定要選擇保護患者靶器官、延緩其心腎功能不全的藥物，此外，還要針對女性冠心病特點選擇治療藥物。該患者屬于射血分數(shù)保留心力衰竭（HFpEF），HFpEF的管理首先要圍繞合并癥及并發(fā)癥管理，包括高血壓、肥胖、糖尿病、冠心病、慢性腎臟病等。

降壓藥物應(yīng)選擇血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及SGLT2抑制劑。ARNI在抑制血管緊張素受體的同時，可以抑制腦啡肽酶對利鈉肽的降解，發(fā)揮利尿、利鈉和擴血管、抑制交感神經(jīng)的效應(yīng)，能起到明顯降壓及保護心腎功能的作用。其保護心腎功能及降壓作用要優(yōu)于ACEI及ARB。指南一再強調(diào)，心衰的管理若無禁忌證，所有的HFpEF患者應(yīng)從發(fā)現(xiàn)心力衰竭后就使用SGLT2抑制劑，SGLT2抑制劑是合并糖尿病的HFpEF患者的一線藥物。研究顯示螺內(nèi)酯可能對一些LVEF＜55%-60%或B型鈉尿肽（BNP）水平升高的HFpEF患者有益。研究還表明ARNI對EF45%-57%的HFpEF患者和女性有益，當患者存在ARNI禁忌證時，可以使用ARB。減緩腎病進展的藥物包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、ARB、SGLT2抑制劑和非甾體選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）非奈利酮。非布司他在患者有心血管疾病時慎用；格列喹酮有增加體重作用，心衰時不宜應(yīng)用。

控制血脂水平對于降低心血管事件風險至關(guān)重要，首選的干預(yù)措施仍然是控制飲食、增加運動、減輕體重。該患者低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯高，服用阿托伐他汀后血脂仍高，應(yīng)聯(lián)合使用依折麥布，如果仍不能達標還可以聯(lián)合依洛尤單抗等藥物，把低密度脂蛋白膽固醇降低到1.8mmol/L以下，最好降到1.4mmol/L以下。

隨后，社區(qū)醫(yī)生根據(jù)筆者的建議給患者調(diào)整了用藥方案：沙庫巴曲纈沙坦（ARNI類）替代施慧達，達格列凈替代格列喹酮，并將二甲雙胍劑量調(diào)整至2000mg/d，立加利仙替代非布司他，在阿托伐他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布。

社區(qū)醫(yī)生還向筆者反映，近些年，他們病房收治了很多女性冠心病患者，但目前教科書中沒有治療女性冠心病的內(nèi)容，因此，他們在治療時對男性和女性患者采用了相同的方案，但對于女性冠心病特點以及該如何管理感到很困惑。筆者對此解釋：以往冠心病臨床研究主要是針對男性，往往忽視了女性冠心病患者，因此，指南是依據(jù)對男性的研究結(jié)果而制定的。盡管男性、女性冠心病患者在許多方面是相似的，但也存在明顯的差異，許多研究已經(jīng)表明這種差異與生理、心理等方面的不同有關(guān)。在生理、心理方面的性別差異主要表現(xiàn)為性激素水平的不同，女性雌激素具有直接擴張冠狀動脈血管平滑肌的作用，并通過降低低密度脂蛋白膽固醇，升高高密度脂蛋白對心血管系統(tǒng)起著保護作用。女性冠心病的發(fā)生與其不同年齡階段體內(nèi)雌激素的變化有關(guān)，絕經(jīng)后冠心病的發(fā)病率較絕經(jīng)前增加4倍，這和絕經(jīng)后女性雌激素水平的下降有關(guān)。此外，由于男性和女性在社會中的角色、分工、工作性質(zhì)及環(huán)境因素、性格等方面存在差異，導致精神、社會心理等因素在女性冠心病的發(fā)生中可能更為明顯，尤其是更年期婦女。

教訓

①任何一種疾病在選擇治療藥物時一定要選擇既能治療疾病，又有益于對靶器官保護的藥物。②對于心力衰竭患者一定要區(qū)分是什么類型的心力衰竭，選擇藥物時一定要依據(jù)指南選擇適合于相應(yīng)種類的心力衰竭治療藥物。③盡管女性與男性在許多方面是相似的，但也存在明顯的性別差異，選擇藥物時一定要考慮到性別差異的變化。④冠心病、糖尿病及高血壓患者出現(xiàn)活動后心悸、氣短癥狀，休息后癥狀緩解，要考慮早期心臟功能不全征象，應(yīng)做進一步檢查。⑤心力衰竭的管理是綜合性的，一定要首先考慮對合并癥及并發(fā)癥的管理。⑥對于糖尿病高危患者，降糖及降脂治療是其主要治療措施，如果服用他汀類藥物后低密度脂蛋白膽固醇未達標，應(yīng)聯(lián)合使用依折麥布。仍不能達標者，還可以聯(lián)合依洛尤單抗等藥物，把低密度脂蛋白膽固醇降低到1.8mmol/L以下，最好降到1.4mmol/L以下。

在危險因素方面女性冠心病與男性有何不同

女性冠心病的心血管危險因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖等傳統(tǒng)危險因素，也包括妊娠、避孕藥、多囊卵巢綜合征等性別特異性危險因素。45歲之前女性冠心病的患病率明顯低于男性，隨著絕經(jīng)期雌激素分泌量的減少，女性冠心病的患病率逐年升高，60歲以上女性冠心病患病率明顯升高，與男性無明顯差別。女性冠心病發(fā)病年齡平均比男性晚10年。焦慮、抑郁是女性冠心病的獨立危險因素。家族史：女性一級親屬早發(fā)冠心病作為危險因素的效力強于男性一級親屬。高血壓：高血壓是50歲以上女性冠心病的主要危險因素之一，其對女性的影響較男性更大，女性高血壓患者進展為充血性心衰的風險更高。糖尿病：糖尿病是獨立引發(fā)女性冠心病的危險因子，不受其他危險因素的影響，其使女性冠心病風險升高較男性更明顯（分別增加3-7倍和2-3倍）。無癥狀性的高糖血癥是女性冠心病的獨立危險因素。與男性相比，糖尿病可能會給女性帶來更大的危害，對患有心肌梗死的女性來說，糖尿病引起的死亡率更高。血脂：高膽固醇血癥和低高密度脂蛋白血癥是女性冠心病的獨立危險因素，甘油三酯升高給女性帶來的冠心病風險更大。體力運動：根據(jù)布魯斯運動方案，運動強度未能達到5個代謝當量的無癥狀女性死亡風險較達到8個代謝當量者死亡風險升高3倍。吸煙：吸煙對男性和女性均有極大危險性。研究表明，每天吸10根煙將使男性心血管病死亡率增長18%，女性增長30%。特別是吸煙同時服用避孕藥，可使冠心病與吸煙的相關(guān)性提高3.5-20.8倍。肥胖：多項研究表明，肥胖所帶來的風險不僅與冠心病的嚴重程度相關(guān)，而且與體脂分布也密切相關(guān)。體重指數(shù)是反映肥胖程度的一項指標，對女性來講，如在中青年時即體重升高，則可能是冠心病的危險因素；腰臀比值能反映腹部以上肥胖程度，其升高常伴隨其他因素的發(fā)生，可以作為女性冠心病的危險因子。

女性冠心病的病理生理特點是什么

與男性相比，女性的體重輕、體脂率高、血容量少，器官、肌肉體積及藥物分布容積??；肝血流量較低，藥物代謝酶和轉(zhuǎn)運蛋白存在性別差異；腎小球濾過率較男性低，經(jīng)腎排出藥物在女性體內(nèi)清除速度較慢。女性冠心病患者的罪犯血管病變類型、斑塊性質(zhì)與男性存在差異，女性更常見自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）、冠狀動脈痙攣（CAS）和冠狀動脈栓塞導致的冠狀動脈功能及微血管功能異常。女性冠狀動脈比男性更細小，更容易形成湍流并導致冠狀動脈斑塊快速進展。斑塊破裂多見于男性和老年女性冠心病患者；斑塊侵蝕多見于50歲以下女性，尤其常見于吸煙女性。女性患者冠脈阻塞性病變較男性少，更常見非冠狀動脈阻塞導致的心肌梗死（MINOCA）或缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾?。↖NOCA）。冠狀動脈微血管功能異常（CMD）多見于女性患者且預(yù)后不良。女性冠狀動脈隨年齡增長血管硬化更明顯，更易發(fā)生CAS相關(guān)的心肌缺血。SCAD是與性別密切相關(guān)的非ASCVD，多發(fā)生于無明確傳統(tǒng)危險因素的50歲以下中青年女性以及妊娠、分娩期女性，是發(fā)生妊娠相關(guān)心肌梗死的重要原因。應(yīng)激性心肌病患者90%為女性。

女性冠心病有什么特點

女性冠心病發(fā)病年齡較男性延遲，隨著年齡增長患病率升高，絕經(jīng)后冠心病發(fā)病率明顯增加。首次發(fā)生心肌梗死（心梗）的平均年齡為70.3歲，而男性為64.5歲。冠心病整體發(fā)病時間和嚴重臨床事件（心梗、猝死）發(fā)生時間分別較男性遲10年和20年。女性急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者年齡偏大、心血管危險因素及并發(fā)癥更多，院內(nèi)死亡率較男性高。冠心病女性合并疾病較男性多，低體重、營養(yǎng)不良、貧血、疲勞衰弱狀態(tài)及精神心理疾病更多見。與男性相比，女性心理應(yīng)激性心肌缺血更常見（31%比16%）。接受平板運動試驗的女性患者的陽性率低于男性患者，冠心病外科研究組（CASS）的研究還發(fā)現(xiàn)女性患者運動試驗的假陽性率是男性的4.5倍，有癥狀，但造影證實的冠脈異常的女性比例低，可能與微血管結(jié)構(gòu)損害和內(nèi)皮功能異常有關(guān)。胸痛是冠心病女性最常見的癥狀，女性ACS患者80%以上表現(xiàn)為胸骨后疼痛、壓迫、緊縮或不適感。女性胸痛部位多變，伴隨癥狀更多，如惡心、嘔吐、氣短、乏力、多汗、心悸以及頸肩、手臂、下頜或背部疼痛等。

女性與男性冠心病癥狀學有明顯的不同之處：①慢性心絞痛：女性患者心絞痛閾值變化范圍差異大，持續(xù)時間較長，程度較輕，且疼痛范圍分布較小。②急性冠狀動脈綜合征：男性患者常以胸痛為主要癥狀，而女性患者主訴多為背痛和大汗癥狀，而彌散性胸痛較少。男性急性心肌梗死患者多表現(xiàn)為壓榨性胸痛，女性則主訴氣短、極度疲乏，伴或不伴有典型的胸痛，包括腹部、頸部和肩部疼痛以及惡心。AMI女性發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險較高，入院時Killip分級更高，更易出現(xiàn)心源性休克、心肌破裂、室間隔穿孔、心包填塞、心力衰竭等急性并發(fā)癥；女性在急性心梗后的病死率較男性高2倍。45-64歲人群中，女性在心梗發(fā)生后5年內(nèi)更易患心力衰竭（心衰）。超過65歲者，女性在心梗后第1年死亡風險更高。

女性冠心病診斷與男性比較有哪些不同

采用現(xiàn)行的根據(jù)典型癥狀來診斷冠心病的方法可導致約65%的女性患者漏診，這主要與女性冠心病患者臨床表現(xiàn)的不典型性有關(guān)。在對可疑冠心病患者行靜息心電圖檢查時，發(fā)現(xiàn)女性心電圖ST-T異常的發(fā)生率更高（女VS男：23%VS32%），運動負荷試驗在女性中假陽性率更高（女VS男：38%-67%VS7%-44%），而假陰性率較低（女VS男：12%-22%VS12%-40%）。由于女性乳房的原因，單光子發(fā)射計算機體層攝影術(shù)的精確度不如男性高，此外，多巴酚丁胺超聲負荷試驗判斷多支血管病變的陽性率也非常低。以上眾多冠心病檢查手段敏感性和特異性較低，對評價女性患者心臟缺血的價值有限。多年來，冠狀動脈造影（CAG）一直被視為診斷冠心病的金標準，但在臨床實踐中，女性患者冠心病顯示的冠狀動脈異常率往往低于具有相同癥狀的男性患者。CASS研究統(tǒng)計表明大約50%有類似心絞痛的婦女CAG是正常的，這與女性常見心理方面或植物神經(jīng)系統(tǒng)的異常及血管痙攣等因素有關(guān)。

女性冠心病治療上與男性比較有何區(qū)別

在健康生活方式基礎(chǔ)上給予藥物治療，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、調(diào)脂藥物，應(yīng)兼顧共性和女性特點進行診治。合并心房顫動的慢性穩(wěn)定性冠心病女性，CHA2DS2-VASc評分≥2分時應(yīng)考慮抗凝治療，CHA2DS2-VASc評分≥3分時需長期抗凝治療，優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥。女性服用相同劑量的阿司匹林、β受體阻滯劑或他汀類藥物比男性血漿濃度高，更易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，女性抗栓治療比男性更易發(fā)生出血并發(fā)癥。女性交感神經(jīng)活性通常高于男性，靜息心率和心率變異性大于男性，對β受體阻滯劑更為敏感。與男性比較，女性服用美托洛爾后血漿濃度較高，血壓、心率降幅更大。女性服用ACEI咳嗽的發(fā)生率約為男性的3倍，PCSK9抑制劑注射部位不良反應(yīng)更多見。

STEMI患者首選急診PCI再灌注治療，建議高危非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）女性患者可考慮早期PCI治療，低?；颊呤走x藥物治療。女性PCI并發(fā)癥發(fā)生率高于男性，因為女性橈動脈較男性纖細，更易出現(xiàn)橈動脈痙攣及術(shù)后橈動脈閉塞；女性前臂組織較男性疏松，更容易發(fā)生前臂腫脹或筋膜間隙綜合征。女性冠狀動脈病變常合并內(nèi)皮功能和微血管血流儲備異常，PCI術(shù)中無復流或慢血流發(fā)生率高、血管穿孔幾率高于男性。女性較男性更容易出現(xiàn)對比劑腎損傷，水化治療是減少對比劑所致急性腎損傷（CIAKI）的有效措施。冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG)：與男性相比，女性患者更可能有高血壓、糖尿病等伴隨病癥或手術(shù)前不利的病變特點，更可能經(jīng)歷CABG，但行CABG的患者中女性心功能可能較好，而且很少有多支或三支病變。女性較少接受內(nèi)乳動脈移植或完全血管重建，更可能經(jīng)歷心力衰竭、圍手術(shù)期心肌梗死和出血等并發(fā)癥。

在預(yù)后方面女性冠心病與男性有什么不同

女性冠心病的預(yù)后較男性差，AMI再發(fā)生率高，易并發(fā)腦梗死；首次發(fā)生AMI的女性患者入院病死率及6個月后的病死率均較高。這主要與女性患者普遍年齡較大，且伴有高血壓、糖尿病以及心力衰竭等并發(fā)癥者較多，血脂異常水平較高有關(guān)。此外，某些患者因經(jīng)濟條件差而就醫(yī)時間偏晚等也是其不利因素。女性PCI并發(fā)癥發(fā)生率高于男性，未行血管重建的女性比男性預(yù)后差。

某些臨床因素及手術(shù)的緊急性等也是導致男女患者預(yù)后不同的原因。如：出現(xiàn)癥狀以后，沒有及時就診導致病情延誤的女性占比較大，延遲就醫(yī)的時間長。她們對患病風險的意識不強，大大影響了就醫(yī)的比例。女性往往低估了自身患冠狀動脈硬化性心臟病的風險，沒有接受早期治療，從而增加了不必要的發(fā)病率和病死率。女性選擇干預(yù)治療的比例小，這些治療包括冠狀動脈造影、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)、溶栓治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)；參加后期心臟康復治療的就更少。家庭角色的不同也可能是影響治療和預(yù)后的一個因素。和男性相比，女性往往不在意發(fā)病的表現(xiàn)，也不愿意因為自己健康問題而打擾其他人。此外，還受其他一些社會經(jīng)濟學因素影響：如社會地位低、總體教育水平低、長期情感問題、工作和家庭的雙重壓力、社會支持少等。