袁捷達(dá)

【摘要】? 目的? ? 研究治療時(shí)間、梗死部位對(duì)急性腦梗死動(dòng)脈內(nèi)溶栓效果的影響。方法? ? 選擇凌源市中心醫(yī)院2019年10月—2020年8月收治的急性腦梗死患者80例，根據(jù)治療時(shí)間及梗死部位進(jìn)行分組，即≥6 h組（n=40）、<6 h組（n=40），前循環(huán)組（n=55）、后循環(huán)組（n=25），均行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。比較不同溶栓時(shí)間、不同梗死部位情況下，急性腦梗死患者的血管再通成功率、神經(jīng)功能缺損程度、治療預(yù)后情況。結(jié)果? ? ≥6 h組患者血管再通率為70.00%，與<6 h組患者的60.00%對(duì)比無明顯差異（P>0.05）；2組的臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；≥6 h組患者NIHSS評(píng)分與<6 h組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。前循環(huán)組患者血管再通率為76.36%，明顯高于后循環(huán)組的40.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；前循環(huán)組患者的臨床療效明顯優(yōu)于后循環(huán)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；前循環(huán)組患者NIHSS評(píng)分與后循環(huán)組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 不同梗死部位可能會(huì)影響急性腦梗死患者的動(dòng)脈溶栓效果，需綜合患者情況進(jìn)行治療。

【關(guān)鍵詞】? 急性腦梗死；動(dòng)脈溶栓；治療時(shí)間；梗死部位；神經(jīng)功能缺損；血管再通

中圖分類號(hào)：R743.33? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）01-0035-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.012

近年來，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，環(huán)境污染、生活壓力、不良飲食習(xí)慣、作息時(shí)間不規(guī)律、人口老齡化日趨加重等諸多因素影響下，我國腦血管發(fā)病率逐漸升高。急性腦梗死（ACI）是神經(jīng)外科多發(fā)疾病，為腦血供突然中斷所致的腦組織壞死，起病突然，患者有頭暈、耳鳴等癥狀表現(xiàn)，且致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)高。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ACI發(fā)病率一直呈遞增趨勢，高血壓、冠心病、糖尿病以及高脂血癥等人群高發(fā)，需予以積極治療，以提升患者的治療預(yù)后效果、挽救生命安全。對(duì)于急性腦梗死的臨床治療，血管再通是根本目標(biāo)，目前手術(shù)介入及血管溶栓是主要治療手段，對(duì)于超早期及急性期腦梗死患者而言，藥物溶栓具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢，使阻塞血管再通，可明顯降低病灶區(qū)腦組織梗死面積，降低對(duì)應(yīng)腦神經(jīng)受損程度。結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)，動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療有助于調(diào)節(jié)腦部缺血部位血液循環(huán)、控制病情、調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞活性，為治療急性腦梗死的重要手段之一，副作用小，改善腦梗死區(qū)神經(jīng)功能效果明顯，目前被廣泛應(yīng)用于臨床。但多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，發(fā)病6 h內(nèi)為動(dòng)脈溶栓治療的最佳時(shí)間窗，研究指出，腦梗死發(fā)病時(shí)間與溶栓效果成反比，吳燕敏等對(duì)不同腦梗死發(fā)作時(shí)間患者分別進(jìn)行溶栓治療，發(fā)現(xiàn)腦梗死后6 h、8 h、12 h 內(nèi)溶栓后血管再通率分別為81.8%，75%，45.4%，因此認(rèn)為腦梗死溶栓治療最佳時(shí)間應(yīng)限定在梗死后6 h內(nèi)[1]。但實(shí)際生活中，患者因?yàn)檎J(rèn)知、住址、交通等因素，大多無法在發(fā)病6 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，部分學(xué)者開始針對(duì)擴(kuò)展溶栓治療時(shí)間窗進(jìn)行研究，認(rèn)為發(fā)病24 h之內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療同樣有積極的意義。為了確保治療效果，需把握好動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的時(shí)間窗。本研究進(jìn)一步探討了治療時(shí)間、梗死部位對(duì)ACI動(dòng)脈內(nèi)溶栓效果的影響。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對(duì)象選自凌源市中心醫(yī)院2019年10月—2020年8月收治的ACI患者，經(jīng)MRI等影像學(xué)檢查確診，總計(jì)80例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具備溶栓指征；②簽署動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療知情同意書；③病歷資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①傳染病患者；②血液疾病患者；③惡性腫瘤患者；④有溶栓治療禁忌證。本研究項(xiàng)目已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。按照治療時(shí)間、梗死部位進(jìn)行分組。治療時(shí)間：≥6 h組（n=40）：男25例，女15例；年齡50～78歲，平均年齡（61.50±6.30）歲。<6 h組（n=40）：男28例，女12例；年齡52～78歲，平均年齡（61.20±5.50）歲。梗死部位：前循環(huán)組（n=55）：男35例，女20例；年齡50～78歲，平均年齡（60.60±6.60）歲；后循環(huán)組（n=25）：男18例，女7例；年齡52～78歲，平均年齡（60.50±6.80）歲。組間一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 方法? ? 完善患者血常規(guī)、生化分析、凝血功能、腦動(dòng)靜脈血管條件等基礎(chǔ)檢查，確定患者無動(dòng)脈溶栓治療禁忌證后，給予溶栓治療。溶栓時(shí)間≥6 h組患者的動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療時(shí)間6～24 h，<6 h組動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間<6 h。手術(shù)過程中觀察患者的生命體征，進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，穿刺后行腦血管造影了解梗死部位、周邊血液循環(huán)情況。肝素抗凝后，以6F導(dǎo)引導(dǎo)管達(dá)靶血管，塑形后Echelon10微導(dǎo)管送至栓塞處進(jìn)行溶栓。應(yīng)用阿替普酶（生產(chǎn)廠家：德國勃林格殷格翰制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：S20110052）20 mg，其中2 mg于1 min推完，其余1 h內(nèi)緩慢滴入。注射后腦血管造影檢查觀察溶栓情況，視患者情況考慮是否再次給藥，溶栓結(jié)束后根據(jù)檢查結(jié)果分析栓塞血管通暢情況。溶栓治療后，給予改善循環(huán)、疏通腦血管等藥物治療，同時(shí)依據(jù)患者體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，給予適當(dāng)調(diào)整酸堿平衡，補(bǔ)充必要的水電解質(zhì)，營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。術(shù)后，密切觀察患者一般體征情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如患者體征平穩(wěn)，理化檢查無明顯異常，可著手指導(dǎo)行必要的康復(fù)鍛煉，溶栓治療24 h及15 d后分別再次完善MRI檢查，了解病灶恢復(fù)情況。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較不同溶栓時(shí)間、梗死部位組患者血管再通成功率、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、預(yù)后效果。神經(jīng)功能缺損程度以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)估，總分42分，評(píng)分與神經(jīng)功能缺損程度成正比[2]。臨床療效評(píng)估：NIHSS評(píng)分減分率≥85%為基本痊愈、評(píng)分減少30%～84%為顯效、評(píng)分減少18%～29%為有效、未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效[3]。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 不同治療時(shí)間情況下相關(guān)指標(biāo)分析? ? ≥6 h組血管再通率70.00%（28/40），與<6 h組的60.00%（24/40）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=0.137，P=0.674）；2組的臨床療效經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.516，P=0.277），見表1；≥6 h組患者NIHSS評(píng)分（14.20±2.60）分，與<6 h組的（13.80±2.50）分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.251，P=0.782）。

2.2? ? 不同梗死部位情況下相關(guān)指標(biāo)分析? ? 前循環(huán)組患者血管再通率76.36%（42/55），明顯高于后循環(huán)組的40.00%（10/25）（χ²=9.990，P=0.001）；前循環(huán)組患者的臨床療效明顯優(yōu)于后循環(huán)組（Z=2.298，P=0.021），見表2；前循環(huán)組患者NIHSS評(píng)分（13.30±2.40）分，與后循環(huán)組患者的（12.90±2.20）分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.708，P=0.480）。

3? ? 討論

ACI是臨床急危重癥，具有起病急、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后差等特點(diǎn)。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，ACI患者中中老年人占較大比例，需予以積極救治，以挽救患者生命。腦動(dòng)脈血管管腔狹窄，血栓形成后流經(jīng)較狹窄處出現(xiàn)閉塞，引起局部血管血流減少甚至中斷，對(duì)應(yīng)供血區(qū)域組織缺血缺氧，最終出現(xiàn)壞死，引起腦組織不可逆損傷，但其周圍仍有較大范圍的缺血組織即所謂缺血半暗帶，如能積極干預(yù)，恢復(fù)血運(yùn)，有很大概率恢復(fù)神經(jīng)功能，避免腦組織壞死，最終達(dá)到縮小腦組織梗死面積的治療目的。研究指出，動(dòng)脈內(nèi)如有血栓形成，人體內(nèi)纖溶系統(tǒng)會(huì)被自發(fā)激活，促進(jìn)纖維蛋白溶解，以恢復(fù)閉塞血管，一般再開通的高峰期為3～4 d[4]。但因?yàn)檠茏匀辉偻ㄐ枰臅r(shí)間過久，被血栓閉塞的血管支配區(qū)域腦組織已出現(xiàn)大面積壞死，尤其梗死中心的腦組織，一般梗死發(fā)生幾分鐘內(nèi)就可以出現(xiàn)不可逆損傷，所以即便人體纖溶系統(tǒng)能發(fā)揮作用，但仍無法改變腦組織被嚴(yán)重?fù)p傷的結(jié)局，患者會(huì)不同程度遺留后遺癥。動(dòng)脈溶栓治療的原理為腦梗死急性期通過向動(dòng)脈輸入溶栓劑，幫助血漿纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，將血栓內(nèi)不溶性的纖維蛋白裂解成可溶性碎片，進(jìn)而達(dá)到盡早、提前溶解血栓，實(shí)現(xiàn)血管再通，最大限度保護(hù)受損區(qū)的神經(jīng)功能。許多臨床研究均已證實(shí)，早期積極溶栓治療，能夠增加血管再通率，挽救半暗帶組織，縮小梗死范圍，改善患者臨床癥狀并提高預(yù)后生存質(zhì)量。

劉遠(yuǎn)路等的研究指出，動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療可有效控制疾病發(fā)展，改善患者神經(jīng)功能缺損情況[4]。李岳勇等的研究指出，腦組織在缺血缺氧情況下，只能耐受5～10 min，完全梗死時(shí)間超過10 min，則腦組織一定會(huì)出現(xiàn)永久損傷[5]。理論上，溶栓治療前腦梗死已經(jīng)發(fā)生，但腦梗死發(fā)生速度與多種生物變量存在相關(guān)性，主要為側(cè)支循環(huán)的通暢與否及體內(nèi)纖溶作用對(duì)灌注恢復(fù)的有效性，所以對(duì)梗死中心周圍區(qū)域組織即缺血半暗帶區(qū)而言，及早溶栓治療，恢復(fù)腦血管灌注，對(duì)拯救該區(qū)域神經(jīng)功能具有重要意義。關(guān)于溶栓治療時(shí)間窗，美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）要求發(fā)病3 h內(nèi)進(jìn)行，國內(nèi)因考慮患者個(gè)體體質(zhì)差異較大，且缺血程度、自身側(cè)支循環(huán)情況均對(duì)預(yù)后有很大影響，所以并沒有嚴(yán)格限定溶栓治療時(shí)間，但根據(jù)部分學(xué)者臨床報(bào)道，普遍認(rèn)為6 h內(nèi)溶栓療效最佳。但是也有很多研究人員認(rèn)為，盡管6 h以后梗死中心區(qū)腦組織神經(jīng)功能不可能得到逆轉(zhuǎn)，但是溶栓治療實(shí)際上是針對(duì)半暗區(qū)神經(jīng)組織，該區(qū)域組織在發(fā)病3～5 d甚至最長30 d均有希望通過介入或溶栓治療使患者臨床癥狀得到改善。可見，溶栓治療時(shí)間窗是否可以超過6 h仍需大量研究，多中心、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的觀察才能制定明確的診療規(guī)范。筆者結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為為了確保治療效果，可調(diào)整治療時(shí)間窗，以減少再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生ACI后，患者神經(jīng)系統(tǒng)處于缺氧、缺血狀況，而栓塞部位以及局部側(cè)支循環(huán)障礙均導(dǎo)致病理性變化。臨床主張于ACI患者發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，后循環(huán)栓塞時(shí)間可適當(dāng)延長，同時(shí)基于個(gè)體情況的不同，在24 h內(nèi)治療也具有一定療效[6]。有相關(guān)研究指出，急性腦梗死動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療效果受梗死部位的影響，需綜合分析患者的個(gè)人情況制定治療方案，進(jìn)一步提升動(dòng)脈內(nèi)溶栓的療效[7-8]。

本文研究結(jié)果顯示，≥6 h組患者血管再通率為70.00%（28/40），與<6 h組的60.00%（24/40）對(duì)比無明顯差異（P>0.05）；2組的臨床療效經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；≥6 h組患者NIHSS評(píng)分與<6 h組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明，腦梗死急性發(fā)作24 h內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療，均可取得一定療效。因此，臨床治療急性腦梗死，筆者建議不應(yīng)嚴(yán)格將治療時(shí)間窗設(shè)定為6 h內(nèi)，應(yīng)結(jié)合患者影像、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床體征、患者綜合情況等整體評(píng)估，如患者確有溶栓治療適應(yīng)證，且排除禁忌證，積極動(dòng)脈溶栓治療對(duì)患者預(yù)后仍有積極意義，且安全性較高。本研究結(jié)果還顯示，前循環(huán)組患者血管再通率為76.36%（42/55），明顯高于后循環(huán)組的40.00%（10/25），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；前循環(huán)組患者的臨床療效明顯優(yōu)于后循環(huán)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；前循環(huán)組患者NIHSS評(píng)分與后循環(huán)組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示，梗死區(qū)位于前循環(huán)患者溶栓后療效優(yōu)于后循環(huán)梗死。 因此，前循環(huán)區(qū)發(fā)生急性梗死時(shí)，對(duì)于適宜溶栓治療患者，應(yīng)積極開展救治。對(duì)于后循環(huán)梗死區(qū)患者，溶栓治療前應(yīng)更謹(jǐn)慎地進(jìn)行生命體征監(jiān)測，并完善理化檢查，給予必要的治療措施，確定病情平穩(wěn)后再評(píng)估是否進(jìn)行溶栓治療及溶栓治療的具體方案。

綜上所述，急性腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)，不同時(shí)間窗腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療均有一定療效，在無禁忌證前提下，提倡溶栓治療，腦梗死發(fā)生部位不同，可能影響其動(dòng)脈溶栓效果，需結(jié)合患者的個(gè)體情況進(jìn)行治療，以提升預(yù)后。

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（收稿日期：2022-10-10）