王小磊

【摘要】? 目的? ? 對比經(jīng)股動脈入路經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）與經(jīng)橈動脈入路PCI治療高齡冠心病合并慢性左心衰竭的臨床效果。方法? ? 選取2019年1月—2020年12月凌源市中心醫(yī)院診治的82例冠心病合并慢性左心衰竭高齡患者為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各41例。觀察組采用經(jīng)橈動脈入路PCI治療，對照組采用經(jīng)股動脈入路PCI治療，對比2組的手術(shù)情況、心功能指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? ? 與對照組相比，觀察組穿刺至置管時間長，臥床時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低（P<0.05）；2組手術(shù)時間、X線暴露時間、心功能指標(biāo)對比差異不明顯（P>0.05）。結(jié)論? ? 經(jīng)橈動脈入路PCI與經(jīng)股動脈入路PCI在高齡冠心病合并慢性左心衰竭患者中的臨床療效相當(dāng)，但經(jīng)橈動脈入路術(shù)后并發(fā)癥少，臥床時間短，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】? 冠心?。桓啐g患者；慢性左心衰竭；經(jīng)橈動脈入路PCI；經(jīng)股動脈PCI；療效對比

中圖分類號：R541.4? R541.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）01-0050-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.017

冠心?。?CAD）是一類對健康威脅較大的心血管系統(tǒng)疾病，作為一種慢性心血管疾病，其常見于老年人群，且年齡越大發(fā)生率越高。隨著CAD病情的進(jìn)展，患者容易出現(xiàn)慢性左心室衰竭（CLHF），常表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、體液潴留等，病死率高[1]。對于CAD合并CLHF患者而言，藥物治療效果欠佳，預(yù)后較差。在不斷的臨床研究與探索中，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（ PCI）治療效果越來越明顯，已經(jīng)成為CAD合并CLHF的主要治療方式[2]。PCI主要有經(jīng)橈動脈、經(jīng)股動脈兩種入路，本研究選取CAD合并CLHF患者82例，對比了兩種入路的應(yīng)用效果。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年1月—2020年12月凌源市中心醫(yī)院診治的82例CAD合并CLHF高齡患者為研究對象，隨機(jī)將其分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組男23例，女18例，年齡71～85歲，平均年齡（76.28±4.62）歲，病程0.5～8年，平均（4.61±1.42）年，心功能Ⅱ級22例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例。對照組男24例，女17例，年齡72～84歲，平均年齡（75.18±4.81）歲，病程0.5～8年，平均（4.11±1.27）年，心功能Ⅱ級21例，Ⅲ級12例，Ⅳ級8例。2組一般資料對比無明顯差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲；臨床資料完整；認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腎功能異常；伴惡性腫瘤；血液疾??；乙肝、結(jié)核等。

1.2? ? 方法? ? （1）觀察組采用經(jīng)橈動脈入路PCI：術(shù)前評估患者橈動脈情況，排除存在手術(shù)禁忌證的患者。右側(cè)橈動脈穿刺，2％利多卡因局部麻醉，穿刺部位選擇腕橫紋上0.5～1 cm處，密切監(jiān)測患者生命體征，術(shù)后將動脈鞘拔除，并且進(jìn)行分段減壓壓迫止血，然后采取定點(diǎn)定量加壓包扎法止血。（2）對照組采用經(jīng)股動脈入路PCI：患者保持仰臥位，在右側(cè)腹股溝部位找到明顯的股動脈搏動點(diǎn)，穿刺部位為股橫紋下2 cm處，1％利多卡因局部麻醉，穿刺針刺入動脈鞘管時，需保持30°～45°進(jìn)行穿刺。術(shù)后6 h拔除鞘管，并且按壓20 min，止血方式為紗布及彈力膠布。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）手術(shù)情況：包括手術(shù)時間、穿刺至置管時間、X線曝光時間、臥床時間。（2）心功能指標(biāo)：包括左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）并發(fā)癥：包括排尿困難、下肢靜脈血栓、急性左心衰竭。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ?結(jié)果

2.1? ? 手術(shù)情況? ? 觀察組的穿刺至置管時間長于對照組，差異顯著（P<0.05）；觀察組的臥床時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組的手術(shù)時間及X線曝光時間對比，無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2? ? 心功能指標(biāo)? ? 2組治療前后各項心功能指標(biāo)比較，差異均不明顯（P>0.05），見表2。

2.3? ? 并發(fā)癥發(fā)生率? ? 觀察組患者的排尿困難、下肢靜脈血栓、急性左心衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

CAD的全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，有時也稱缺血性心臟病，是指冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。CAD是中老年人的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重威脅生命安全。動脈粥樣硬化可發(fā)生于彈力型動脈及大、中型肌型動脈（如冠狀動脈）。近年來的醫(yī)學(xué)研究[3-4]表明，有無CAD表現(xiàn)，除與冠脈狹窄程度有關(guān)外，更重要的取決于粥樣斑塊的穩(wěn)定性。動脈發(fā)生粥樣硬化時，特別在老年人和嚴(yán)重斑塊處容易有大量鈣鹽沉著，而正常的動脈不會發(fā)生鈣化；雖然鈣化程度與動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度、特別是狹窄程度不成比例，但從血管超聲中可觀察到鈣化斑塊通常是相對穩(wěn)定的。斑塊擴(kuò)大尤其在伴有CAD危險因素（如高膽固醇血癥等）的人群中會更快，因此，積極控制CAD危險因素是重要的防治措施。在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，心肌供氧和需氧量的失衡，是引起心肌缺血缺氧，導(dǎo)致CAD發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。

左心衰竭是指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，臨床上極為常見，以肺循環(huán)淤血為主要特征。左心衰竭分為急性左心衰和CLHF，其中，CLHF是大多數(shù)心血管疾病的最終結(jié)果，也是最主要的死亡原因。缺血性心肌損害，如CAD心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因之一。CHF的主要臨床表現(xiàn)為程度不同的呼吸困難（勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難）、急性肺水腫、咳嗽、咳痰和咯血等[5]。CAD患者常在情緒激動、過量運(yùn)動等時突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛，并且疼痛感會向上臂、左肩放射，如果患者存在心力衰竭或心功能較差，會引發(fā)嘔吐、出汗等癥狀。CAD患者容易出現(xiàn)CLHF，PCI為主要治療手段，其臨床效果也已經(jīng)得到證實[6]。

PCI主要通過經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄、閉塞的冠狀動脈管腔，以此改善心肌血流灌注，實現(xiàn)治療目的，以其操作簡便、損傷小等優(yōu)勢在臨床中獲得廣泛應(yīng)用。目前 PCI 治療置入支架種類逐漸增多，包括環(huán)狀、網(wǎng)狀、纏繞型等，可依據(jù)患者動脈管腔狹窄具體情況酌情選擇，在手術(shù)路徑的選擇方面有經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈兩種路徑，可根據(jù)患者病情程度進(jìn)行合理選擇，如伴有慢性心力衰竭的患者多選用經(jīng)橈動脈路徑介入治療，伴有心臟收縮功能不全者多以經(jīng)股動脈路徑介入治療?？傊?，PCI 治療效果顯著，優(yōu)勢明顯，可降低對患者機(jī)體的損傷，改善疾病預(yù)后[7]。

以往，臨床上在采用 PCI 治療老年CAD并CLHF時，多采用傳統(tǒng)的股動脈入路PCI，但相關(guān)研究[8]表明，經(jīng)橈動脈入路PCI能減少45%左右的手術(shù)病死率。經(jīng)橈動脈入路穿刺點(diǎn)常選擇在右側(cè)橈動脈搏動最強(qiáng)處，而經(jīng)股動脈入路PCI的穿刺點(diǎn)常選擇右側(cè)股橫紋肌下2 cm 處。經(jīng)橈動脈入路PCI的位置較淺，術(shù)后止血較為方便，且右臂供血充足，不會因為穿刺點(diǎn)栓塞發(fā)生組織壞死的情況。與此同時，經(jīng)橈動脈入路PCI是在上臂，手術(shù)完成即可將動脈鞘管拔除，不需要臥床休息，手術(shù)結(jié)束后即可下床活動，大大減少了局部術(shù)后下肢靜脈血栓、體循環(huán)栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生概率。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組穿刺至置管時間長，臥床時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低（P<0.05）；2組患者手術(shù)時間、X線暴露時間、心功能指標(biāo)對比差異不明顯（P>0.05）。PCI在病變位置經(jīng)外周動脈運(yùn)送氣囊導(dǎo)管，患者存在的狹窄血管可通過氣囊擴(kuò)張，進(jìn)而使其生理功能得以恢復(fù)，促進(jìn)血流改善，增加心肌供血量，并且通過放置支架的方式防止狹窄再次出現(xiàn)，PCI對患者創(chuàng)傷較小，能促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[9]。股動脈直徑大，不容易出現(xiàn)血管畸形，使其成為常用路徑，但是在不斷研究中發(fā)現(xiàn)，股動脈入路不利于患者術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥較多，存在一定的不足。從肱動脈發(fā)出的橈動脈位于表淺組織，便于確定穿刺位置，且橈動脈附近無重要神經(jīng)、靜脈，穿刺安全性更高，極少出現(xiàn)神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥；同時，由于橈動脈位置較淺，易于術(shù)中止血，可在一定程度減少手術(shù)出血量，利于術(shù)后康復(fù)。此外，橈動脈附近迷走神經(jīng)較少，受損概率低，可避免患者出現(xiàn)神經(jīng)反射性低血壓及心率降低癥狀，具有保護(hù)心臟作用。葉武成等[10]研究顯示，經(jīng)橈動脈行PCI治療CHD合并心力衰竭，術(shù)后假性動脈瘤發(fā)生率約為0.1%。且經(jīng)橈動脈行PCI治療，術(shù)后不限制體位，可盡快下床活動，有利于肢體血液循環(huán)，降低肺栓塞、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。有研究[11]表明，橈動脈入路在PCI 治療中應(yīng)用效果較好，其位置表淺，能于體表捫及，有利于術(shù)后壓迫止血，并且橈動脈周圍無重要靜脈、神經(jīng)走行，進(jìn)而避免動-靜脈瘺的出現(xiàn)，而且能防止對神經(jīng)造成損傷。經(jīng)橈動脈入路PCI治療患者穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率較低，原因為橈動脈分布范圍存在的迷走神經(jīng)相對較少，進(jìn)而治療期間很少傷及迷走神經(jīng)[12]。CAD合并CLHF患者存在心功能損傷的情況，是降低治療效果的一個重要因素。因此，建議擇期治療的患者先通過藥物改善心功能，能提高手術(shù)成功率，且有利于術(shù)后恢復(fù)。對于CAD合并CLHF患者而言，必須控制好液體輸注量，而且靜脈滴注期間控制好滴注速度。術(shù)后患者應(yīng)早期活動，降低栓塞性疾病等的發(fā)生風(fēng)險[13]。術(shù)后，橈動脈閉塞的積極預(yù)防非常重要，也是術(shù)后的一個重點(diǎn)及難點(diǎn)問題。本研究中，患者均未發(fā)生橈動脈閉塞，原因為術(shù)者提高操作水平，并且在術(shù)中及術(shù)后合理使用肝素，進(jìn)而降低了橈動脈閉塞發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，經(jīng)橈動脈入路PCI與經(jīng)股動脈PCI在高齡CAD合并CLHF患者中的臨床療效相當(dāng)，但經(jīng)橈動脈入路術(shù)后并發(fā)癥少，臥床時間短，具有推廣價值。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 史曉婧，吉育紅.橈動脈入路經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療52例冠心病合并慢性左心衰竭老年患者的療效及安全性分析[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2019，28（6）：603-604.

[2]? ? 霍本良，呂長泳，潘慶麗，等.經(jīng)股動脈入路和經(jīng)橈動脈入路經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療老年冠心病合并慢性左心衰竭患者的臨床效果比較[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23（7）：78-80，81.

[3]? ? 白占偉.橈動脈入路經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療冠心病合并慢性左心衰竭老年患者的短期隨訪研究[J].首都食品與醫(yī)藥，2018，25（19）：23.

[4]? ? 宗振方.不同入路經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療老年冠心病合并慢性左心衰竭的療效比較[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2019，19（11）：113-114.

[5]? ? 呂繼輝.不同入路經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療冠心病合并慢性左心衰竭患者對比研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2020，41（3）：101-103.

[6]? ? 郭齡昌.橈動脈入路經(jīng)皮冠狀動脈介入治療老年冠心病合并左心衰竭[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2019，19（1）：67-69.

[7]? ? 李紅.不同入路PCI治療老年冠心病合并慢性左心衰的效果比較[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2020，29（19）：3530-3531.

[8]? ? 朱自強(qiáng).經(jīng)橈動脈入路行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)對冠心病合并慢性左心衰竭老年患者術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥的影響[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2019，28（7）：749-751.

[9]? ? 曹竣，蔡珍芝，趙莉莉，等.老年冠心病合并慢性左心衰竭患者橈動脈入路行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（30）：18-19.

[10]? ? 葉武成，高彩麗，葉鵬.經(jīng)股動脈與經(jīng)橈動脈入路經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療高齡冠心病患者的臨床療效比較[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24 （1）：45- 47.

[11]? ? 張強(qiáng)，潘德鋒.用橈動脈入路PCI對合并慢性左心衰的老年冠心病患者進(jìn)行治療的效果探析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（14）：18-19，20.

[12]? ? 侯文兵.不同入路行PCI治療老年冠心病合并慢性左心衰竭的療效及安全性[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2018，3（18）：54-55.

[13]? ? 黃明劍，溫志浩，潘朝鋅，等.經(jīng)橈動脈途徑介入治療老年冠心病合并慢性左心衰竭的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2016，11（1）：6-8.（收稿日期：2022-10-07）