張?jiān)?王福強(qiáng) 張學(xué)鋒 范江 王允 李勇

復(fù)雜縱隔腫瘤是指由于位置深、體積巨大、侵犯周圍重要結(jié)構(gòu)或存在其他特殊特征,使得手術(shù)治療具有較高難度和復(fù)雜性的縱隔腫瘤。復(fù)雜縱隔腫瘤最常見(jiàn)的類型有胸腺腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、肉瘤、淋巴瘤和肺癌轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)腫瘤等。良惡性腫瘤都會(huì)形成復(fù)雜的縱隔腫瘤。目前對(duì)復(fù)雜縱隔腫瘤缺乏明確的定義,通常Masaoka Ⅲ期以上被認(rèn)為是復(fù)雜縱隔腫瘤[1]。從分期來(lái)講,Masaoka Ⅲ期的侵犯范圍包括侵犯周圍器官,比如心包、大血管、肺等。

復(fù)雜縱隔腫瘤手術(shù)的難度主要來(lái)自于腫瘤的解剖位置、周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖變異以及手術(shù)過(guò)程中的出血控制等。復(fù)雜縱隔腫瘤手術(shù)以完全切除腫瘤并修復(fù)受侵犯的組織為目的。外科手術(shù)作為治療縱隔腫瘤的一種重要方式,因其能夠切除病變部位、明確診斷、改善病人癥狀等優(yōu)勢(shì)而備受關(guān)注和研究[2-3]。縱隔腫瘤切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于以下幾方面:(1)是有效的治療手段,可以完全切除腫瘤并清除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(2)有助于明確惡性程度和評(píng)估病情;(3)手術(shù)可以有效減輕腫瘤引起的癥狀,改善病人生存質(zhì)量;(4)避免腫瘤可能導(dǎo)致的氣胸、上腔靜脈綜合征等并發(fā)癥。但手術(shù)治療并不是所有縱隔腫瘤病人的首選治療方式,具體治療方案需要根據(jù)病人的具體情況和病情特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估和制定。復(fù)雜縱隔腫瘤的手術(shù)治療可以采用傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)或微創(chuàng)外科技術(shù)。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛重、恢復(fù)緩慢,通常需要較大的切口,縱劈整個(gè)胸骨或者側(cè)面切開(kāi)胸壁肋間較大切口,必要時(shí)要切除部分胸骨、鎖骨和肋骨。這種方法適用于較大、侵犯周圍結(jié)構(gòu)且需要復(fù)雜重建的縱隔腫瘤。除了手術(shù)切除腫瘤外,復(fù)雜縱隔腫瘤的治療還包括放療、化療、靶向治療等。復(fù)雜縱隔腫瘤術(shù)前對(duì)術(shù)后出血、感染、肺功能不全等風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估顯得尤為重要。手術(shù)治療前需要進(jìn)行全面的評(píng)估和準(zhǔn)備,選擇最適合的手術(shù)方式和治療方案,確保手術(shù)的安全性和有效性。

一、復(fù)雜縱隔腫瘤手術(shù)方式的演變

正中切口是最早應(yīng)用于縱隔腫瘤手術(shù)的切口方式,被認(rèn)為是治療縱隔腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。正中切口通常用于較大的縱隔腫瘤切除,通過(guò)胸骨正中切開(kāi)以暴露縱隔的結(jié)構(gòu),獲得良好的手術(shù)視野,在大血管的控制上有優(yōu)勢(shì)。胸骨切開(kāi)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括開(kāi)合速度快、胸大肌不受影響以及術(shù)后疼痛相對(duì)較輕。主要缺點(diǎn)是胸膜腔后外側(cè)間室和肺門暴露有限,該手術(shù)需要在胸骨中線進(jìn)行切口,正中切口對(duì)胸骨的破壞較大,對(duì)病人的恢復(fù)和術(shù)后疼痛都會(huì)造成較大的影響,可能會(huì)有胸骨不愈合、肋軟骨分離等胸骨切口延遲并發(fā)癥[5]。

縱隔腫瘤需要胸骨正中切開(kāi)手術(shù)的適應(yīng)證包括:(1)位于縱隔中央的腫瘤:縱隔中央的腫瘤,如胸腺瘤、甲狀腺腫瘤等; (2)縱隔腫瘤侵犯周圍血管的腫瘤,如侵犯無(wú)名靜脈或腔靜脈;(3)需要進(jìn)行廣泛的切除和淋巴結(jié)清掃的縱隔惡性腫瘤。

Clamshell手術(shù)是一種特殊的胸壁開(kāi)放手術(shù)方式,通過(guò)兩個(gè)橫向的切口同時(shí)打開(kāi)胸骨和肋骨,為胸膜腔和肺門提供了良好的暴露,由于切口形狀像蛤殼,因此被稱為“Clamshell”手術(shù)。這種手術(shù)方式最早由心臟外科醫(yī)生應(yīng)用于心臟手術(shù),后來(lái)被應(yīng)用于肺部手術(shù)和縱隔手術(shù),它可以提供更廣闊的手術(shù)視野和更好的手術(shù)空間,對(duì)于涉及雙側(cè)肺部的巨大腫瘤特別有用。相對(duì)于正中切口,Clamshell往往會(huì)帶來(lái)更大的空間,尤其是當(dāng)腫瘤侵犯肺門及后縱隔時(shí)。Clamshell手術(shù)主要的缺點(diǎn)是胸痛和胸骨并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加,在復(fù)雜縱隔腫瘤的治療上,Clamshell手術(shù)僅被用于一些特定的病例:特定的病例改為:(1)腫瘤體積巨大(2)腫瘤的距離中線的外側(cè)緣到肺門的延長(zhǎng)線超出正中切口覆蓋范圍(3)累及一側(cè)或者雙側(cè)肺門(4)腫瘤緊鄰胸骨,正中切開(kāi)胸骨時(shí)會(huì)劈開(kāi)腫瘤(5)腫瘤體積不大,但曾有過(guò)胸骨劈開(kāi)病史(心臟外科病史或者二次手術(shù)的患者);(6)縱隔腫瘤位置非常高,侵犯頸根部劈開(kāi)胸骨受限制。

對(duì)于縱隔腫瘤偏向左側(cè)或者右側(cè),并伴有周圍器官侵犯者,也可以通過(guò)一側(cè)胸壁切口進(jìn)行操作。胸壁切口的具體位置和大小取決于腫瘤的具體位置和侵犯范圍,必要時(shí)要切除多根肋骨,延長(zhǎng)胸壁皮膚肌肉切口至頸后部。胸壁大切口可提供充分的操作空間,確保徹底切除腫瘤并進(jìn)行必要的重建。胸壁切口術(shù)后的疼痛管理、康復(fù)和恢復(fù)過(guò)程可能需要更多的時(shí)間。

開(kāi)放手術(shù)能夠提供足夠的視野和手術(shù)空間,適用于大型或深部的縱隔腫瘤,手術(shù)效果穩(wěn)定,但創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù),微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快。開(kāi)放手術(shù)仍然是治療復(fù)雜縱隔腫瘤的一種主要的治療手段,對(duì)于復(fù)雜縱隔腫瘤的治療,開(kāi)放手術(shù)仍有著其不可替代的優(yōu)勢(shì)。目前,基于Masaoka Ⅰ～Ⅱ期開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的對(duì)比研究表明,在R0切除方面兩者并沒(méi)有顯著的差異,并且更加趨向于微創(chuàng)組[6]。

二、胸腔鏡在縱隔腫瘤手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

胸腔鏡技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速、并發(fā)癥少[7-8],與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比,微創(chuàng)手術(shù)具有更少的創(chuàng)傷、更快的恢復(fù)、更少的并發(fā)癥,可以減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間,對(duì)于病人的康復(fù)和生活質(zhì)量有著積極的影響[9-12]。

縱隔腫瘤微創(chuàng)手術(shù)并不適用于所有病人,需根據(jù)病人的具體情況和腫瘤特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估,需考慮以下因素:(1)腫瘤大小、位置以及浸潤(rùn)情況;(2)腫瘤性質(zhì):惡性腫瘤,需要進(jìn)行更廣泛地切除和淋巴結(jié)清掃;(3)病人年齡和身體狀況:微創(chuàng)手術(shù)需要病人具備較好的心肺功能和手術(shù)耐受性;(4)手術(shù)團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平:微創(chuàng)手術(shù)需要有豐富的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)支持。

三、微創(chuàng)手術(shù)在復(fù)雜縱隔腫瘤中的應(yīng)用

開(kāi)放手術(shù)效果穩(wěn)定,但對(duì)病人心肺功能的要求高、創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛、手術(shù)恢復(fù)期長(zhǎng)。微創(chuàng)胸腺切除術(shù)根據(jù)入路的不同可分為單側(cè)胸腔鏡、雙側(cè)胸腔鏡、劍突下胸腔鏡,而劍突下胸腔鏡又根據(jù)抬高胸骨的方法不同分為二氧化碳充氣法和胸骨抬升器械,如劍突下單拉鉤和雙拉鉤手術(shù)入路各有所長(zhǎng),選擇合適的手術(shù)方式在于能否充分暴露手術(shù)區(qū)域盡可能達(dá)到完全切除并達(dá)到最小的手術(shù)損傷,滿意的術(shù)野。單側(cè)入路與大多數(shù)胸外科醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣相符合,但會(huì)導(dǎo)致肋間神經(jīng)痛、而且對(duì)縱隔暴露相對(duì)有限。經(jīng)頸入路可以帶來(lái)很小的損傷,但是很多情況難以做到完全切除。劍突下入路可以帶來(lái)很少的疼痛和更好的暴露,但劍突下抬升有限,導(dǎo)致手術(shù)空間受限;而以劍突下雙拉鉤為代表的胸骨抬升系統(tǒng)結(jié)合的劍突下入路,可以很好地抬升胸骨以獲得寶貴的胸骨下空間,使手術(shù)器械的可及范圍和操作空間變得更大[13-14]。

劍突下入路只需要?jiǎng)ν幌麓騿慰住?孔或3孔,避免了肋間神經(jīng)的損傷和其他可能的切口。雙拉鉤技術(shù)可以把胸骨抬升和微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合起來(lái),通過(guò)充分的胸骨懸吊獲得更好的視野和操作空間,完全暴露兩側(cè)縱隔胸膜、頸部胸腺的上極和膈神經(jīng)[14-16]。

微創(chuàng)手術(shù)可能增加腫瘤的播散,如包膜破裂、不完全切除以及局部復(fù)發(fā),對(duì)大出血控制的有限性也是威脅微創(chuàng)手術(shù)安全和微創(chuàng)轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的一個(gè)重要因素,所以很多外科醫(yī)生在決定微創(chuàng)還是開(kāi)放手術(shù)時(shí)會(huì)非常謹(jǐn)慎。由于缺乏關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)生存率和復(fù)發(fā)率的長(zhǎng)期研究數(shù)據(jù),目前微創(chuàng)手術(shù)不作常規(guī)推薦。

微創(chuàng)手術(shù)使切除范圍更小,但術(shù)式的選擇上,歸根結(jié)底由腫瘤的分期和分型決定。2013年Zielinski等[17]提出劍突下胸腔鏡下胸骨抬高入路,采用胸骨拉鉤擴(kuò)展手術(shù)空間并認(rèn)為其是一種兼顧安全與充分暴露的手術(shù)方式。實(shí)踐表明,與肋間入路相比,胸骨雙抬高的手術(shù)方式顯示出對(duì)胸腺腫瘤更廣泛的清除潛力,適用于部分晚期胸腺腫瘤[18]。

微創(chuàng)手術(shù)一直被認(rèn)為是Masaoka Ⅲ期手術(shù)的禁忌[19]。一些實(shí)踐表明Masaoka Ⅲ期的病人,可以選擇性的進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)[20],2021年一項(xiàng)研究表明,劍突下雙拉鉤提供的充分的胸骨抬高和對(duì)出血的良好控制為Masaoka Ⅲ期復(fù)雜縱隔腫瘤的微創(chuàng)治療提供了優(yōu)勢(shì)[21]。腫瘤的完整切除是重要的預(yù)后因素[22-23]。周圍解剖結(jié)構(gòu)的侵犯導(dǎo)致30%～40%的侵襲性胸腺腫瘤無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)[24]。比如腔靜脈的浸潤(rùn)不僅影響腫瘤學(xué)的嚴(yán)重程度,大大增加了手術(shù)的復(fù)雜性,腫瘤的切除時(shí)間延長(zhǎng),并且需要重建手術(shù),以達(dá)到完全切除腫瘤的目的[25]。由于心包重建、血管成形等技術(shù)的成熟運(yùn)用,以及與肺切除術(shù)、膈肌折疊術(shù)的連用使一部分復(fù)雜縱隔腫瘤可以實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療。

四、機(jī)器人手術(shù)在復(fù)雜縱隔腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)可以精確觀察手術(shù)區(qū)域,高度靈巧和穩(wěn)定的機(jī)械臂可以在狹窄的空間進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù),但手術(shù)花費(fèi)高,緊急情況下很難迅速轉(zhuǎn)換為開(kāi)放手術(shù)[26]。目前的數(shù)據(jù)表明,機(jī)器人胸腺切除術(shù)優(yōu)于開(kāi)放手術(shù),可與胸腔鏡手術(shù)相媲美。但需要長(zhǎng)期跟進(jìn),以進(jìn)一步確定腫瘤學(xué)結(jié)果[27]。達(dá)芬奇外科機(jī)器人與傳統(tǒng)胸腔鏡相比,具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)具備裸眼3D視野,可以更清晰分辨術(shù)野中重要組織結(jié)構(gòu)的空間位置;(2)可轉(zhuǎn)動(dòng)手腕設(shè)計(jì),使得外科醫(yī)生可以在微創(chuàng)條件下輕松完成縫合打結(jié)等在傳統(tǒng)腔鏡操作中對(duì)技術(shù)要求較高的操作;(3)震顫過(guò)濾,避免了由于術(shù)者手部顫動(dòng)造成手術(shù)操作精細(xì)度的下降[28]。外科醫(yī)生即使在狹窄空間內(nèi),也可以在微創(chuàng)條件下完成復(fù)雜精細(xì)的手術(shù)操作[29]。Suda等[30]曾報(bào)道一例將受侵犯無(wú)名靜脈切除后,在機(jī)器人輔助下完成無(wú)名靜脈血管重建。

機(jī)器人輔助縱隔腫瘤切除術(shù)的入路選擇與胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)式一致,包括劍突下入路、經(jīng)單側(cè)胸壁入路、經(jīng)雙側(cè)胸壁入路[31]。相較于側(cè)胸壁入路,劍突下入路在機(jī)器人縱隔腫瘤切除術(shù)中,除了較前述更少的疼痛和更好的暴露等優(yōu)勢(shì)外,還具有以下優(yōu)點(diǎn):首先,手術(shù)機(jī)器人的震顫過(guò)濾功能,讓術(shù)者在處理距離切口較遠(yuǎn)的上縱隔結(jié)構(gòu),如左無(wú)名靜脈時(shí),操作更為安全;此外,術(shù)中可以通過(guò)上抬與肋弓下穿刺鞘對(duì)接的手術(shù)機(jī)器人機(jī)械臂,可以抬起肋弓,從而擴(kuò)大手術(shù)空間。劍突下入路逐漸成為機(jī)器人輔助縱隔腫瘤切除術(shù)最為常用的入路。

需要注意的是,由于缺乏長(zhǎng)期臨床結(jié)果,目前各類指南均未將微創(chuàng)術(shù)式作為處理Masaoka Ⅲ期胸腺上皮腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[32-34]。因此,目前包括機(jī)器人手術(shù)在內(nèi)的微創(chuàng)胸腺切除術(shù)式更多用于直徑較小的簡(jiǎn)單胸腺上皮腫瘤的處理[35-36]。能否通過(guò)微創(chuàng)術(shù)式安全切除較大直徑的復(fù)雜縱隔腫瘤,仍存在爭(zhēng)議[37-39]。有研究發(fā)現(xiàn),胸腔鏡切除直徑5 cm以上的胸腺腫瘤可能伴有更高的腫瘤包膜破裂風(fēng)險(xiǎn),因而導(dǎo)致術(shù)后原位復(fù)發(fā)[39]。也有研究認(rèn)為,胸腺上皮腫瘤被完整切除后,腫瘤大小并不影響病人生存[40-41]。因此,使用微創(chuàng)術(shù)式處理復(fù)雜前縱隔腫瘤時(shí),應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤外科治療原則,對(duì)腫瘤組織進(jìn)行完整切除,以使得病人最終獲益[33,40-41]。

五、總結(jié)

腫瘤外科的原則是最大程度根治腫瘤,以及最大程度地保留正常組織。對(duì)于經(jīng)過(guò)選擇的復(fù)雜縱隔腫瘤是可以通過(guò)微創(chuàng)來(lái)完成的,但是無(wú)瘤原則以及手術(shù)安全仍然是第一位的。

外科醫(yī)生在該領(lǐng)域技術(shù)的探索和精進(jìn),不斷向縱隔腫瘤微創(chuàng)手術(shù)的邊界發(fā)起挑戰(zhàn),經(jīng)驗(yàn)的不斷增加伴隨著器械的發(fā)展讓復(fù)雜腫瘤的微創(chuàng)治療變成可能,多學(xué)科治療的發(fā)展為原來(lái)不可切除的腫瘤的可切除性提高提供了可能[42]。由于復(fù)雜腫瘤手術(shù)本身的難度和微創(chuàng)手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)高收益的特性,以及以腔靜脈置換的輔助技術(shù)的要求,手術(shù)的傳播仍然有限。關(guān)于生存率和復(fù)發(fā)率還缺乏長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù),在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上呼吁更多的中心間交流合作和技術(shù)共享。