趙光耀 章祥洲 吳軍軍

[摘要]目的：探索優(yōu)化脈沖光、點陣CO2激光聯(lián)合復方肝素鈉尿囊素凝膠透皮給藥治療兒童燒傷后增生性瘢痕的臨床療效。方法：選擇2020年1月-2021年6月在蚌埠市第三人民醫(yī)院接受治療的50例燒傷后增生性瘢痕患兒，按隨機數(shù)字表法分為試驗組（n=25）和對照組（n=25）。對照組采取優(yōu)化脈沖光與點陣CO2激光治療，試驗組采用優(yōu)化脈沖光、點陣CO2激光聯(lián)合復方肝素鈉尿囊素凝膠透皮給藥治療。兩組各治療3次，每次治療間隔2個月，在治療的不同階段比較溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評分變化，不良反應發(fā)生率及患者滿意度。結果：隨治療時間推移，所有患者VSS評分呈逐漸下降趨勢。第3次治療前及第3次治療后3個月，試驗組VSS評分均低于對照組（P＜0.05）；試驗組不良反應發(fā)生率及患者滿意度與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：優(yōu)化脈沖光、點陣CO2激光聯(lián)合復方肝素鈉尿囊素凝膠透皮給藥治療兒童燒傷后增生性瘢痕療效確切，不良反應發(fā)生率較低，患者滿意度較高。

[關鍵詞]增生性瘢痕；點陣CO2激光；優(yōu)化脈沖光；復方肝素鈉尿囊素凝膠；臨床療效

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）08-0058-04

Optimized Pulsed Technology with Fractional CO2 Laser Combined and Compound Heparin Sodium and Allantoin Gel Transdermal Delivery in the Treatment of Hypertrophic Scar After Burns in Children

ZHAO Guangyao1，ZHANG Xiangzhou2，WU Junjun2

（1.Department of Microscopic Orthopedics，the 901 Hospital of the PLA Joint Logistic Support Force，Hefei 230031，Anhui，China; 2.Department of Burn and Plastic Surgery，the Third People's Hospital of Bengbu Affiliated with Bengbu Medical College，Bengbu 233099，Anhui，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical efficacy of optimized pulsed technology with fractional CO2 laser combined compound heparin sodium and allantoin gel transdermal delivery in the treatment of hypertrophic scar after burns in children. Methods? 50 cases of children patients with hypertrophic scar after burns in Bengbu Third People's Hospital，between January 2020 and June 2021were selected and divided into experimental group （n=25） and control group （n=25） according to the random number table method.The control group was given optimized pulsed technology combined with fractional CO2 laser，and the test group was treated with the combination of optimized pulsed technology ，fractional CO2 laser and compound heparin sodium and allantoin gel transdermal delivery.The two groups were treated 3 times each，and the interval of each treatment was 2 months.The changes of vancouver scar scale（VSS） were compared at different stages of treatment，incidence of adverse reactions and patients satisfaction were compared between the two groups. Results? The VSS scores of all patients showed a gradual downward trend with the treatment time. Before the third treatment and 3 months after the third treatment， the VSS scores of the experimental group were lower than those of the control group （P＜0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions and patient satisfaction between the experimental group and the control group （P＞0.05）. Conclusion? The efficacy of optimized pulsed technology with fractional CO2 laser combined compound heparin sodium and allantoin gel transdermal delivery in the treatment of hypertrophic scar after burns in children is definite.The treatment can achieve a lower incidence of adverse reactions and a higher patients satisfaction.

Key words： hypertrophic scar; fractional CO2 laser; optimized pulsed technology; compound heparin sodium and allantoin gel; clinical efficacy

兒童燒傷是威脅兒童生命健康的常見原因，燒傷后瘢痕增生常有瘙癢、疼痛等異常感覺，嚴重影響患兒的日常生活、學習及生長發(fā)育，極大加重了患兒的心理負擔[1]。目前，燒傷后瘢痕增生機制尚不明確[2]，局部加壓、放療等傳統(tǒng)治療方法療效欠佳且復發(fā)率高，效果并不理想。激光的出現(xiàn)是瘢痕治療領域的重大突破，1978年Ginsbach首次應用氬離子激光治療瘢痕并取得滿意效果，此后激光與光子技術快速發(fā)展，迅速成為治療增生性瘢痕的重要方法。不同激光與光子設備的作用機制和療效差異較大，且臨床報道療效不一。近年來，有部分研究選擇兩種激光、光子設備聯(lián)合應用或激光與藥物聯(lián)合應用，比單一療法具有更好的臨床療效[3]。基于此，本研究根據(jù)激光、強脈沖光作用原理和復方肝素鈉尿囊素凝膠藥理作用，選擇優(yōu)化脈沖光、點陣CO2激光聯(lián)合復方肝素鈉尿囊素凝膠透皮給藥的治療方案，觀察兒童燒傷后增生性瘢痕的不同治療階段的瘢痕改善情況，分析相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)并進行療效評價，具體如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年1月-2021年6月筆者醫(yī)院收治的50例燒傷后瘢痕增生患兒，按隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組各25例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1?；颊呒覍倬橥?，并簽署知情同意書。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 納入標準：①年齡3～15歲，有燒傷致增生性瘢痕病史；②瘢痕增厚、色紅、質硬，為增生性瘢痕；③增生性瘢痕病程≥3周，無明顯自行退縮征象；④治療前后的標準化照片和隨訪記錄完整。

1.3 排除標準：①瘢痕疙瘩患者；②瘢痕周圍有未愈合創(chuàng)面者；③在治療過程中使用其他方法治療者；④患者標準化照片不合格（照片因光線、姿勢等原因影響療效的準確評估分析）。

1.4 方法

1.4.1 麻醉：所有患者治療前清潔瘢痕部位，給予利多卡因軟膏（每g含丙胺卡因25 mg，利多卡因25 mg）外用表面麻醉，用藥量為每平方厘米涂抹大米粒大?。s200 mg）乳膏（藥品說明書顯示成人及1歲以上兒童用藥量1.5～2 g/10 cm2），使用保鮮膜封包1 h。

1.4.2 對照組：給予優(yōu)化脈沖光和點陣CO2激光聯(lián)合治療。先采用M22-OPT優(yōu)化脈沖光（美國科醫(yī)人公司）治療，根據(jù)瘢痕具體情況選擇治療參數(shù)（波長500～600 nm，能量密度15～18 J/cm?，光斑面積3 cm2，脈沖寬度12～15 ms）。首次治療時進行低能量密度的光斑試驗，觀察患者的皮膚反應和耐受情況，逐漸增加能量密度。治療結束后冷敷15 min，再采用點陣CO2激光（美國科醫(yī)人公司）治療，模式Deep FX，治療參數(shù)為能量15 mJ，頻率300 Hz，密度10%，治療時手具的方向與瘢痕的方向垂直，保證治療頭與瘢痕緊貼，光斑間可適當重疊10%～20%，治療結束后給予冰敷30 min，至治療區(qū)域不再有灼燒感。

1.4.3 試驗組：在對照組基礎上聯(lián)合外用復方肝素鈉尿囊素凝膠治療。指導患者在優(yōu)化脈沖光和點陣CO2激光治療（同對照組）后使用安多福碘伏消毒液保護創(chuàng)面，2 d后治療區(qū)域外用復方肝素鈉尿囊素凝膠（商品名：康瑞保；生產企業(yè)：Merz Pharma GmbH & Co.KGaA；批準文號：H20150555；進口藥品注冊標準：JX20150151）治療，用量為每平方厘米約大米粒大小，按摩瘢痕部位促進藥物吸收，3次/天，共使用1周。兩組患者優(yōu)化脈沖光聯(lián)合點陣CO2激光治療與下次治療間隔2個月1次，共治療3次。囑所有患者嚴格防曬，減少色素沉著可能。每次治療前和第3次治療后3個月對瘢痕部位進行標準化拍照，并進行療效評估，同時調查治療期間不良反應出現(xiàn)情況和患者滿意度。

1.5 觀察指標

1.5.1 VSS評分：每次治療前及第3次治療后3個月，采用VSS評估患者瘢痕[4]，該量表包括瘢痕色澤、高度、血管分布和柔軟度4個方面評分，評分標準如下。①色素狀況：0分為接近正常膚色；1分為色素減退；2分為色素加深；②血供狀況：0分為正常；1分為輕度增加，呈粉紅色；2分為中度增加，呈紅色；3分為重度增加，呈紫紅色；③柔韌狀況：0分為正常；1分為柔軟，稍有阻力；2分為較柔軟，不能抵抗壓力；3分為較堅硬，能抵抗壓力；4分為呈條索狀，牽拉周圍皮膚組織，使之變白，但不限制關節(jié)運動；5分為攣縮變形，限制關節(jié)運動；④高度：0分為接近正常皮膚；1分為與正常皮膚差距≤2 mm；2分為差距＞2 mm但≤5 mm；3分為差距＞5 mm。所有患者由激光操作醫(yī)生、拍照醫(yī)生和另一位整形?？漆t(yī)生共三人，按照標準分別打分，取平均值。

1.5.2 不良反應：記錄兩組患者治療期間一過性紅斑、水皰、創(chuàng)面破潰、瘢痕加重等不良反應發(fā)生情況。

1.5.3 患者滿意率：在第三次治療后3個月對患者進行隨訪時，發(fā)放患者滿意度評估表評估患者滿意度。該表采用五級（1～5分）評分法，1分為不滿意，2分為較不滿意（1%～25%滿意度），3分為部分滿意（26%～50%滿意度），4分為滿意（51%～75%滿意度），5分為非常滿意（76%～100%滿意度）。滿意率=（部分滿意+滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以“例”或“例（%）”表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患者治療前后VSS評分比較：治療前，兩組患者VSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨著治療次數(shù)的增加，兩組患者VSS評分均逐漸降低；第3次治療前及第3次治療后3個月，試驗組VSS評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較：部分患者在治療后隨即出現(xiàn)輕微紅斑和水腫，給予冷敷處理后均有緩解，1～2 d后治療部位出現(xiàn)點狀結痂，5～7 d結痂消退。少數(shù)患者1周～1個月內出現(xiàn)輕度色素沉著，無特殊處理。3次治療結束后，所有患者無瘢痕加重、感染等不良反應。治療期間，兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者滿意率比較：第3次治療后3個月，試驗組患者滿意率高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 試驗組典型病例

2.4.1 病例1：患兒，男，3歲。軀干被火焰燒傷，燒傷深度為淺Ⅱ度～深Ⅱ度，燒傷面積7%。創(chuàng)面愈合后形成約36 cm2增生性瘢痕，凸出皮膚表面，局部明顯攣縮變形呈條索狀，經3次優(yōu)化脈沖光、點陣CO2激光與復方肝素鈉尿囊素凝膠透皮給藥聯(lián)合治療后，瘢痕質地變軟，色素減退較明顯。見圖1。

2.4.2 病例2：患兒，男，5歲。左肩部被熱水燙傷，燒傷面積3%，燒傷深度淺Ⅱ度～深Ⅱ度。創(chuàng)面愈合后瘢痕增生，面積約24 cm2，局部血管增生明顯，經3次優(yōu)化脈沖光、點陣CO2激光與復方肝素鈉尿囊素凝膠透皮給藥聯(lián)合治療后，瘢痕質地變柔軟，表面與周圍皮膚基本相平，色澤接近正常皮膚。見圖2。

3? 討論

燒傷是兒童常見的意外事故之一，由于兒童皮膚厚度和表皮厚度均低于成年人，且皮膚附件結構和功能相對不全，燒傷后損傷程度通常較重。另一方面，兒童各臟器和機體免疫功能還未發(fā)育成熟，容易引發(fā)感染而致使創(chuàng)面進一步加深，最終導致瘢痕增生[5]。

激光和光子技術問世以后，因其療效顯著，不良反應少，安全性高，迅速普及應用并受到醫(yī)患雙方的推崇。其中，點陣技術應用最為廣泛，其原理是將陣列樣排列的微小光束作用于皮膚，治療區(qū)域皮膚組織內水分可完全吸收激光能量，氣化形成多個柱形結構微損傷區(qū)（Microthermal zones，MTZs），對瘢痕產生矩陣狀排列的微熱損傷作用，矩陣狀熱刺激能促進皮膚啟動均勻修復程序，重建包括真皮、表皮在內的各層皮膚組織；且微孔周圍組織保持良好，能有效避免以往CO2激光損傷的缺陷，有助于治療區(qū)域迅速修復，減少水腫、滲血等不良反應[6-7]。然而點陣CO2激光也有不足，Ibrahim SM等[8]發(fā)現(xiàn)點陣CO2激光對患者瘢痕血管增生的情況改善不明顯，而新生血管為增生性瘢痕組織供血、提供營養(yǎng)，是促進瘢痕組織增生的重要因素。OPT優(yōu)化脈沖光的作用原理是選擇性光熱作用理論，包含542 nm、577 nm 兩個血紅蛋白吸收峰，并減少黑色素對600～1 200 nm光的吸收，利用強大的能量密度產生選擇性的光熱破壞，使增生的血管內皮細胞腫脹，管壁攣縮，抑制瘢痕組織中的新生血管形成，減少增生血管的數(shù)量，治療增生性瘢痕更具特異性[9-10]，同時其光熱作用可以刺激膠原再生，啟動正常組織的修復功能。因此，點陣CO2激光與優(yōu)化脈沖光理論上具有協(xié)同作用[11]。

復方肝素鈉尿囊素凝膠是洋蔥提取物成分和尿囊素、肝素鈉組成的復方制劑，對瘢痕組織具有抗增生、抗炎、軟化和平滑作用。洋蔥提取物不僅抑制瘢痕來源的成纖維細胞生長，并減少來自成纖維細胞的細胞外基質的沉積，阻止非生理性瘢痕的生成，同時還具有殺菌作用，促進新創(chuàng)面的愈合。肝素具有抗炎、抗過敏、抗增生等作用，并能軟化膠原結構。尿囊素可促進上皮化，增加組織水合能力，并且緩解瘢痕瘙癢癥狀。三種成分有協(xié)同作用，能較好地抑制成纖維細胞的增生和病理狀態(tài)下膠原的過度合成[12]。

近年來，部分研究采用激光與藥物聯(lián)合應用、兩種激光或激光與光子技術聯(lián)合應用治療瘢痕，療效均好于單一治療[13-14]。曹夢茹等[15]進行了點陣CO2激光聯(lián)合硅酮凝膠透皮給藥治療淺表性瘢痕的相關研究，結果提示瘢痕外觀改善明顯，無嚴重不良反應。袁江等[16]進行了點陣CO2激光聯(lián)合2 940 nm鉺激光治療痤瘡凹陷性瘢痕的相關研究，結果提示有效率高，不良反應率低。張逸秋等[17]進行了點陣CO2激光聯(lián)合窄譜強脈沖光治療增生性瘢痕的相關研究，結果表明瘢痕總體改善明顯，不良反應少。Barbara H等[18]和Searle T等[19]分別進行的兩項研究均證明激光輔助局部用藥（Laser-assisted drug delivery，LADD）有利于藥物突破皮膚屏障作用到達深層組織，發(fā)揮最佳藥效。

本研究結果顯示，對增生性瘢痕患兒采用點陣激光與優(yōu)化脈沖光及復方肝素鈉尿囊素凝膠聯(lián)合治療，兩次治療后，其療效明顯優(yōu)于僅采用點陣激光與優(yōu)化脈沖光聯(lián)合治療。兩組的不良反應如紅斑、水腫、色素沉著發(fā)生率均較低，差別無統(tǒng)計學意義，兩組患者無一例發(fā)生感染。原因可能是：①脈沖光的光熱作用與點陣激光對瘢痕產生矩陣狀排列的微熱損傷作用起協(xié)同作用，一方面降低了采用單一激光治療的能量密度，減輕對組織的損傷，另一方面，針對瘢痕的病理結構及組織重構兩方面同時施加影響，縮短治療時間，在達到協(xié)同作用最大化的同時減輕了紅斑、色素沉著的發(fā)生率；②增生性瘢痕本身血供豐富，抗感染能力較強，點陣激光治療后血痂形成并封閉創(chuàng)面，感染風險更低，同時激光治療后形成的柱狀通道有助于藥物透皮吸收。兩組患者經三次治療后均能達到較高滿意度，差異無統(tǒng)計學意義，試驗組總體滿意度稍高于對照組。這也說明，雖然實驗組采用三種方法較對照組的兩種方法要復雜一些，但外用藥相對簡單、易掌握，療效確切，也同樣獲得較高的滿意度。綜上所述，優(yōu)化脈沖光、點陣CO2激光與復方肝素鈉尿囊素凝膠透皮給藥聯(lián)合應用治療兒童燒傷后增生性瘢痕可顯著提高療效，值得臨床推廣應用。

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[收稿日期]2021-08-31

本文引用格式：趙光耀，章祥洲，吳軍軍.優(yōu)化脈沖光、點陣CO2激光聯(lián)合復方肝素鈉尿囊素凝膠透皮給藥治療兒童燒傷后增生性瘢痕[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（8）：58-62.