□ 陳亞敏CHEN Ya-min 陳佳CHEN Jia 周勝娥ZHOU Sheng-e 周芳霞ZHOU Fang-xia 竺展坤ZHU Zhan-kun

隨著老齡化加劇，我國醫(yī)療行業(yè)對護(hù)理的需求不斷增加，根據(jù)國家衛(wèi)健委公布的《2021 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2021 年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)床護(hù)比為1∶0．53，而《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025 年)》政策解讀[1]指出，護(hù)理領(lǐng)域的現(xiàn)有投入與人民群眾對護(hù)理服務(wù)多樣化、差異化的需求還有一定差距。導(dǎo)致目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的部分基礎(chǔ)生活護(hù)理由護(hù)工群體來完成。有研究表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配置護(hù)工，有助于住院患者加速康復(fù)，降低住院風(fēng)險，提高患者滿意度[2-5]，護(hù)工服務(wù)成為護(hù)理服務(wù)的延伸與補(bǔ)充。

國內(nèi)外對于護(hù)工的稱謂不一致，國外比較常見的有“未受監(jiān)管的護(hù)理提供者”“無執(zhí)照的輔助人員”“臨床無執(zhí)照人員”“護(hù)理助理”，另外還有“健康助理”“醫(yī)療保健助理”“保健助理”“護(hù)理助手”等[6]。而國內(nèi)常見有“護(hù)工”“陪護(hù)”等稱呼，有學(xué)者認(rèn)為可以將稱呼統(tǒng)一為“護(hù)理員”，并給出其概念的界定：護(hù)理員是指為服務(wù)對象提供醫(yī)療輔助服務(wù)和日常生活照護(hù)服務(wù)的工作人員[7]。在國外，大部分護(hù)理員不受專業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的許可或監(jiān)管，各個地區(qū)的培訓(xùn)管理方法不盡相同，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)研究中，護(hù)士會指導(dǎo)監(jiān)督護(hù)理員工作[8]。近年來，有國外學(xué)者采用模擬培訓(xùn)對護(hù)理員進(jìn)行培訓(xùn)。2019 年國家衛(wèi)生健康委頒布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕49 號)，要求加強(qiáng)護(hù)理員隊伍建設(shè)并加強(qiáng)管理。但目前護(hù)工受人員流動性大、勞動力失衡、職業(yè)操守和專業(yè)素養(yǎng)參差不齊等因素制約，整體呈現(xiàn)出零散、約束力較弱的特點(diǎn)[9]。

針對上述現(xiàn)狀，寧波市某醫(yī)院經(jīng)過護(hù)工半公司化、全公司化管理改進(jìn)，在信息技術(shù)輔助下，將醫(yī)院護(hù)工納入醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)工”信息平臺，實(shí)現(xiàn)護(hù)工能力高水平管理、護(hù)工信息公開透明，有效促進(jìn)護(hù)工管理科學(xué)化、制度化。

制度措施

規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)工隊伍建設(shè)方面，醫(yī)院管理者參照國內(nèi)外不同護(hù)工管理模式進(jìn)行了探索[10-11]，在前期研究和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，該院制定了以下管理措施：

1．強(qiáng)化多部門協(xié)作下護(hù)工委外管理細(xì)則。在部門管理上，醫(yī)院總務(wù)科和護(hù)理部共同作為護(hù)工項目委外服務(wù)的牽頭管理部門，按照公開招標(biāo)程序，以綜合評分法評判第三方公司，并設(shè)置委外服務(wù)管理負(fù)責(zé)人，統(tǒng)管物業(yè)、護(hù)工、非醫(yī)療非急救轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)，確保各項反饋監(jiān)督機(jī)制的落實(shí)及臨床與委外服務(wù)之間的溝通聯(lián)動。在制度約束上，醫(yī)院制定了《護(hù)工管理制度》《護(hù)工管理考核辦法》《護(hù)工守則》《考核細(xì)則扣罰標(biāo)準(zhǔn)》《滿意度評價》等各項制度，從服務(wù)價格備案、患者滿意度、護(hù)工素質(zhì)考核、院內(nèi)感染、病房環(huán)境、病人護(hù)理質(zhì)量、陪檢工作質(zhì)量等方面每月對公司進(jìn)行綜合考評，以書面形式向第三方公司提供考核結(jié)果，并要求限時整改，公司須要在5 個工作日內(nèi)書面反饋整改措施和意見。

2．嚴(yán)格護(hù)工三級護(hù)理培訓(xùn)，提高其專業(yè)水平。作為醫(yī)療輔助服務(wù)的重要組成部分，醫(yī)院根據(jù)護(hù)工的工作內(nèi)容，與公司一道分步驟、有計劃地進(jìn)行培訓(xùn)，包括入職公共科目培訓(xùn)、通用護(hù)理技能培訓(xùn)和專科護(hù)理培訓(xùn)，有效提高了護(hù)工的照護(hù)服務(wù)水平。入職公共科目培訓(xùn)：包括上崗制度、工作流程、禮儀規(guī)范等入職培訓(xùn)講解和醫(yī)院各職能部門組織的消防安全培訓(xùn)、用電安全培訓(xùn)、院感基礎(chǔ)知識培訓(xùn)等。通用護(hù)理技能培訓(xùn)：由醫(yī)院護(hù)理教學(xué)團(tuán)隊組織護(hù)工進(jìn)行崗前培訓(xùn)和現(xiàn)場技能實(shí)踐指導(dǎo)，例如BLS 培訓(xùn)、翻身叩背排痰培訓(xùn)、輪椅轉(zhuǎn)移培訓(xùn)等。?？谱o(hù)理培訓(xùn)：針對各臨床科室的亞專業(yè)細(xì)分，由?？谱o(hù)士長及帶教老師負(fù)責(zé)本科室護(hù)工的專業(yè)基礎(chǔ)護(hù)理培訓(xùn)，包括造口糞袋清洗與更換、大小便管理、飲食管理等。

3．加速融入工會體系共筑職業(yè)保障。醫(yī)院以市文衛(wèi)工會新組建成立的寧波市醫(yī)養(yǎng)照護(hù)行業(yè)工會聯(lián)合會為平臺，將護(hù)工群體集體納入醫(yī)院工會體系。通過協(xié)調(diào)場地、資金和管理等方面難題，創(chuàng)建護(hù)工暖心驛站，打造“護(hù)工之家”，并制定《護(hù)工之家管理規(guī)范》及《護(hù)工行為規(guī)范》等管理措施來解決護(hù)工的工作生活需求。2022 年8 月，醫(yī)院通過舉辦首屆照護(hù)師技能競賽選拔出三名護(hù)工，代表醫(yī)院參加浙江省第六屆職業(yè)護(hù)理員大賽并榮獲佳績，加速助推醫(yī)院護(hù)工群體從生活保姆向疾病康復(fù)一體化職業(yè)照護(hù)師轉(zhuǎn)型。

4．?dāng)?shù)字化創(chuàng)新照護(hù)服務(wù)運(yùn)營載體

4．1 搭建“優(yōu)享照護(hù)”服務(wù)平臺。在主管部門支持下，醫(yī)院與某國企公司及護(hù)工管理企業(yè)三方合作，共同搭建“優(yōu)享照護(hù)”服務(wù)平臺。聯(lián)合寧波市前期推出的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，成為寧波市“護(hù)系列”基層醫(yī)療輔助服務(wù)平臺并將平臺整合到掌上醫(yī)院模塊中，通過“優(yōu)享照護(hù)”平臺進(jìn)行預(yù)約，且平臺內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)同步上傳至市衛(wèi)健委綜合監(jiān)管平臺。

4．2 通過數(shù)據(jù)聯(lián)通、流程再造延伸醫(yī)療輔助服務(wù)。通過統(tǒng)一護(hù)工管理，搭建公共服務(wù)平臺，在數(shù)據(jù)聯(lián)通的基礎(chǔ)上進(jìn)行流程再造，“優(yōu)享照護(hù)”服務(wù)應(yīng)用場景持續(xù)擴(kuò)面，已覆蓋至院前、院中和院后，包括提供患者門診就醫(yī)陪診、陪檢(如胃腸鏡檢查)、留觀看護(hù)，住院期間的基礎(chǔ)生活照護(hù)、專病照護(hù)，以及出院后的非急救轉(zhuǎn)運(yùn)、居家照護(hù)等服務(wù)。護(hù)工的信息、專業(yè)資質(zhì)以及費(fèi)用信息完全公開透明，并對全護(hù)理、半護(hù)理等各種服務(wù)內(nèi)涵作出明確解釋，患者家屬可通過網(wǎng)上預(yù)約，由平臺快速對接患者需求，并提供符合條件的護(hù)工供患方選擇，在服務(wù)結(jié)束時進(jìn)行滿意度評價。具體流程見圖1。

圖1 “優(yōu)享照護(hù)”服務(wù)平臺網(wǎng)約護(hù)工流程

4．3 通過“互聯(lián)網(wǎng)+助醫(yī)”信息實(shí)時收集、反饋促進(jìn)管理精細(xì)化 在信用機(jī)制建設(shè)上，“優(yōu)享照護(hù)”平臺作為寧波市基層醫(yī)療輔助應(yīng)用的窗口，已初步具備照護(hù)信息歸集、共享、異議等功能，實(shí)現(xiàn)對衛(wèi)生健康主管部門、企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多部門數(shù)據(jù)共享，全方位支撐助醫(yī)信息在行政、社會、醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用。為保障“互聯(lián)網(wǎng)+助醫(yī)”新模式的運(yùn)轉(zhuǎn)有序、獎懲有度，醫(yī)院目前進(jìn)一步與企業(yè)協(xié)同完善照護(hù)行業(yè)信用評價和分級分類管理責(zé)任體系，推動照護(hù)行業(yè)監(jiān)管由粗放向精準(zhǔn)轉(zhuǎn)變。

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)工”平臺建設(shè)效果

1．患者體驗更加便捷高效。(1)助醫(yī)服務(wù)增效擴(kuò)面。自平臺上線后，共5107 人次(出院患者占比為22．85%)通過“優(yōu)享照護(hù)”平臺享受陪護(hù)服務(wù)，其中上線第一個月服務(wù)量為2273 人次(占25．21%)、12 月受新冠疫情影響服務(wù)量為1840 人次(占24．27%)，第三個月逢春節(jié)假期影響(供給側(cè)人數(shù)減少)服務(wù)量為994 人次(占17．27%)。具體見表1。(2)技能服務(wù)匹配更加精準(zhǔn)。通過在線描述患者基本情況，包括年齡、性別、體重、疾病等關(guān)鍵信息，平臺可快速、準(zhǔn)確地匹配擁有與該疾病相關(guān)經(jīng)驗及技能的護(hù)工，滿足不同患者差異化需求，促進(jìn)護(hù)工團(tuán)隊人力資源的合理利用。(3)從患者的服務(wù)評價分?jǐn)?shù)來看，患者滿意度提升，見圖2。(4)資料公開透明。每名護(hù)工都通過平臺實(shí)名認(rèn)證，且各項服務(wù)價格公開透明。

表1 “優(yōu)享照護(hù)”上線3個月服務(wù)量

圖2 患者護(hù)工服務(wù)評價

2．醫(yī)院管理決策更加科學(xué)有效。(1)建立護(hù)工人力資源的數(shù)量預(yù)警機(jī)制。以近三個月的服務(wù)人次與入院人次比(22．85%)，乘以預(yù)住院人數(shù)，結(jié)合護(hù)工待崗數(shù)量來預(yù)警用工儲存池容量，并做出針對性動態(tài)調(diào)控以滿足整體需要。(2)促進(jìn)護(hù)工技能結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級。排位最高的前三個?？菩呐K大血管外科、燒傷科及神經(jīng)外科，相對應(yīng)平均RW 值也排在前三位，結(jié)合其余占比≥30%的臨床?？铺卣鳎梢钥闯鲎o(hù)工需求群體已從傳統(tǒng)的手術(shù)室、ICU 及老年病等特色專科為主病區(qū)逐步擴(kuò)面至疑難急危重癥群體，這與周敏等人[12]的調(diào)查結(jié)果相似，并對三級公立醫(yī)院的護(hù)工群體技能水平提出更高的要求。具體見表2。(3)針對患者評價意見，醫(yī)院可及時靶向核查真實(shí)性并作出能力上以及技術(shù)水平上的整改整頓。(4)醫(yī)院的環(huán)境及治安安全、用電安全得到有效提升。

表2 部分科室“優(yōu)享照護(hù)”服務(wù)量(2022.11—2023.1)

3．護(hù)工群體職業(yè)保障感加強(qiáng)。服務(wù)的護(hù)工經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，符合資質(zhì)后公司即為服務(wù)對象及護(hù)工購買雇主責(zé)任險與家政服務(wù)責(zé)任險，保障意外發(fā)生。

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)工”體系建設(shè)存在的問題

1．政策不完善。作為“互聯(lián)網(wǎng)+”行業(yè)新興發(fā)展模式其中的分支，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)工”尚缺乏政府層面相關(guān)制度和法律法規(guī)條文來約束平臺、護(hù)工、患者等各方權(quán)利和義務(wù)。當(dāng)前的護(hù)工服務(wù)缺乏行業(yè)指導(dǎo)定價，因價格與服務(wù)預(yù)期不匹配導(dǎo)致的投訴限制了該平臺的大面積推廣應(yīng)用。

2．人員信息化業(yè)務(wù)不熟練。和國內(nèi)護(hù)工現(xiàn)狀一樣，大部分群體年齡在45 周歲以上，多數(shù)來自農(nóng)村，學(xué)歷低[10，12-13]，對信息化系統(tǒng)的操作業(yè)務(wù)不熟練，需要科室護(hù)士加強(qiáng)協(xié)助及宣教，全方位推廣進(jìn)程緩慢。

3．技術(shù)能手?jǐn)?shù)量不足。在醫(yī)院護(hù)工技能大賽選拔中合格率雖達(dá)80%以上，優(yōu)秀率占比不到15%，技能培訓(xùn)還需持續(xù)加強(qiáng)。盡管國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)推動護(hù)工技能標(biāo)準(zhǔn)化水平提升，但護(hù)工技能水平總體偏低，且由于護(hù)工的自學(xué)能力和培訓(xùn)接受程度參差不齊，優(yōu)質(zhì)護(hù)工數(shù)量短缺現(xiàn)象較為嚴(yán)重[14]。

4．護(hù)工用工穩(wěn)定性不足。即便“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)工”標(biāo)準(zhǔn)化平臺的搭建可緩解用工儲存池可調(diào)配補(bǔ)充的局部緊缺場景，但仍無法應(yīng)對整體勞動力萎縮情況下的護(hù)工短缺現(xiàn)象，甚至無力調(diào)控市場價格，這在新冠急診高峰期和重癥救治高峰期中得以證實(shí)。

討論

護(hù)工的現(xiàn)象由來已久，該醫(yī)院的護(hù)工管理組織體系迭代可以大致分為3 個時期，分別是個體“私護(hù)”時期、半公司化護(hù)工管理組織體系及全公司化護(hù)工管理組織體系三個時期。第一個時期為2013 年之前以個體等為主的“私護(hù)”自由發(fā)展期，常常在某些地區(qū)的外來務(wù)工人員群體中擴(kuò)展。第二個時期為2013—2021 年的護(hù)工公司、個體護(hù)工并存的半公司化期。第三個時期為2022 年至今的全公司化期。2021年9 月，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)工疫情防控措施的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕226 號)，明確提出疫情期間原則上不允許患者或家屬自聘護(hù)工，并對護(hù)工的感控要求及管理作出明確指示。醫(yī)院充分利用《通知》要求中的疫情防控能力建設(shè)這一契機(jī)，逐步將剩余的護(hù)工全部納入公司化管理組織體系，于2022 年4 月實(shí)現(xiàn)全公司化改編。

在護(hù)工管理的研究中，收編散在護(hù)工，培訓(xùn)上崗，得到宋心紅等學(xué)者認(rèn)同[15]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展和普及，該院在國內(nèi)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合信息技術(shù)，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)工”平臺體系。該平臺的構(gòu)建并不僅是單純以互聯(lián)網(wǎng)作為媒介在基層醫(yī)療輔助平臺的新應(yīng)用，也是進(jìn)一步護(hù)工管理機(jī)制的創(chuàng)新、護(hù)工權(quán)益保障的基礎(chǔ)。企業(yè)作為供給側(cè)服務(wù)的主體，需要保障護(hù)工的合法權(quán)益和用工安全，從他們的價值和歸屬角度出發(fā)，樹立學(xué)習(xí)標(biāo)桿，幫助護(hù)工群體提升基礎(chǔ)理論和實(shí)踐技能以更好的服務(wù)患者；患者作為需求側(cè)的主體，獲得優(yōu)質(zhì)便捷高效的服務(wù)是永恒的主體，而與服務(wù)相匹配的透明而有公信力的價格權(quán)益同樣需要得到保障；醫(yī)院作為技能培訓(xùn)、服務(wù)監(jiān)督的中間方，在整個平臺體系建設(shè)中需要充分扮演好協(xié)調(diào)者的角色，各方的關(guān)切都需要進(jìn)行合理的解決來達(dá)到護(hù)患雙方的認(rèn)可。目前，互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)工的標(biāo)準(zhǔn)化平臺已在寧波市衛(wèi)健委的支持下處于試運(yùn)行階段，后續(xù)將與專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步深入合作培訓(xùn)職業(yè)護(hù)工，實(shí)現(xiàn)100%持證上崗，并逐步完善護(hù)工崗位勝任力評價指標(biāo)體系，構(gòu)建護(hù)工整體職業(yè)規(guī)劃，以應(yīng)對護(hù)工人力資源短缺、整體技能水平不高的問題。

老齡化問題加劇了護(hù)工的緊缺，護(hù)工工資福利有限，工作強(qiáng)度大、離職率高，這些問題在國內(nèi)外都存在[16-17]，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)工”平臺在獲得前期大量數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，通過大數(shù)據(jù)的方法，擬進(jìn)一步研究細(xì)化護(hù)工的調(diào)配，提升護(hù)理的效率，進(jìn)而提高患者滿意度和護(hù)工的勞動收入。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)工”的標(biāo)準(zhǔn)化平臺發(fā)展是數(shù)字醫(yī)療體系的一項延伸，符合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展總趨勢。盡管目前仍處于探索階段，尚存在一定不足，但是通過實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷改進(jìn) “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)工”服務(wù)模式，進(jìn)一步完善更加安全高效的就醫(yī)閉環(huán)。