彭雪蓮

【摘要】? 目的? ? 研究早期胰島素治療對改善妊娠期糖尿病（GDM）患者焦慮情緒及不良妊娠結(jié)局的價值。方法? ? 選取2018年10月—2019年10月孝感市中醫(yī)醫(yī)院收治的110例GDM患者作為研究對象，按照接受胰島素治療時的孕周不同將其分為A組（<32周）和B組（≥32周），2組均給予諾和靈N皮下注射治療，比較2組治療前后血糖水平[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）]、胰島素抵抗情況[胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、脂肪細胞因子（Chemerin）、視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）]、焦慮狀態(tài)[狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（STAI）]，比較2組新生兒一般指標(biāo)[總膽紅素（TBIL）、pH值、體質(zhì)量水平及1 min阿普加（Apgar）評分]，另比較2組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。結(jié)果? ? 治療后，A組FPG、2 h PG、HbA1c、HOMA-IR、Chemerin、RBP4水平及狀態(tài)焦慮量表（S-AI）、特質(zhì)焦慮量表（T-AI）評分顯著低于B組（P<0.05）。2組新生兒TBIL、FPG、pH值、體質(zhì)量水平及1 min Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率16.36%，顯著低于B組的34.55%（P<0.05）。結(jié)論? ? 孕32周之前運用胰島素治療GDM有更好的血糖控制效果，利于改善患者胰島素抵抗情況和不良妊娠結(jié)局，能減輕患者焦慮，安全性良好，臨床價值較高。

【關(guān)鍵詞】? 妊娠期糖尿??； 早期胰島素治療； 焦慮情緒； 不良妊娠結(jié)局

The value of early insulin therapy in improving anxiety and bad pregnancy of gestational diabetes mellitus patients

Peng Xuelian.The Xiaogan Hospital of TCM，Xiaogan，Hubei? 432000

【Abstract】 Objective? ? To study the value of early insulin therapy in improving anxiety and adverse pregnancy in patients with gestational diabetes mellitus （GDM）. Methods? ? 110 GDM patients admitted to our hospital from October 2018 to October 2019 were selected as research objects. According to the different gestational weeks of insulin treatment，they were divided into group A （gestation<32 weeks） and group B （gestation≥32 weeks）.Both groups were treated by hypodermic injection of Novolin N，the blood glucose levels （FPG， 2 h PG， HbA1c），insulin resistance （HOMA-IR， Chemerin， RBP4） and anxiety state （STAI） before and after treatment were compared between the two groups.The general indexes of newborn （TBIL， pH value， body weight and Apgar score of 1 min） were compared between the two groups， and the adverse pregnancy outcomes of the two groups were compared. Results? ? After treatment， FPG， 2 h PG， HbA1c，HOMA-IR， chemorin，RBP4 and S-AI and T-AI scores in group A were significantly lower than those before and after treatment （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in TBIL，F(xiàn)PG， pH value， body weight and Apgar score （P>0.05）.The total incidence of pregnancy outcome in group A was 16.36%， which was significantly lower than that in group B （34.55%） （P<0.05）. Conclusion? ? Before 32 weeks of gestation， using insulin to treat GDM has a better effect on blood glucose control， is conducive to improving insulin resistance and adverse pregnancy outcomes， and can reduce anxiety of patients， with good safety and high clinical value.

【Key Words】 Gestational diabetes mellitus； Insulin treatment； Anxious emotion； Adverse pregnancy outcomes

中圖分類號：R714.256? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）23-0007-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.003

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）常被認為是由機體內(nèi)胰島素抵抗或胰島素分泌不足引起，可引發(fā)妊娠期高血壓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響母嬰預(yù)后。有關(guān)報道表明，GDM在我國的發(fā)病率為1%～14%，雖然比國外1.30%～19.90%略低，但仍能引起較高風(fēng)險的不良妊娠結(jié)局，且近年來發(fā)病孕婦不斷增加，因此需要及時進行有效的治療以對GDM患者血糖進行控制[1]。臨床目前關(guān)于GDM的治療以健康管理干預(yù)和藥物治療為主，健康管理干預(yù)包括飲食干預(yù)、運動指導(dǎo)，控制血糖所用時間較長，且療效較不理想。二甲雙胍、格列苯脲等降糖藥物被廣泛應(yīng)用于糖尿病患者的臨床治療，但對于妊娠期婦女可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)還存在爭議。胰島素注射治療是目前較為安全的治療方案，但關(guān)于胰島素治療的應(yīng)用時機存在一定爭議。目前臨床通常在孕32周后給予胰島素治療，可取得一定效果，但有學(xué)者表示GDM一般在24～28周檢出，因而在32周前即給予有效的胰島素注射治療能更好地對血糖進行控制[2]。本研究選取孝感市中醫(yī)醫(yī)院2018年10月—2019年10月收治的110例GDM患者作為研究對象，探究胰島素治療不同孕周GDM患者及對患者妊娠結(jié)局、焦慮情緒的影響。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 基礎(chǔ)資料? ? 選取孝感市中醫(yī)醫(yī)院2018年10月—2019年10月收治的110例GDM患者為研究對象，按照接受胰島素治療時的孕周不同將患者分為A組（孕周<32周）和B組（孕周≥32周），每組55例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究項目已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）[3]標(biāo)準(zhǔn)診斷為GDM；（2）24～37歲；（3）患者在接受胰島素治療前均經(jīng)飲食、運動療法治療，但效果不佳；（4）患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.3? ? 排除標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）雙胎或多胎妊娠；（2）心、肝、腎功能經(jīng)檢查存在明顯異常；（3）有糖尿病家族史或在孕前即患有糖尿病；（4）經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒畸形；（5）對胰島素過敏或伴有相關(guān)禁忌證。

1.4? ? 方法? ? 2組均行常規(guī)治療及胰島素治療，A組于孕32周前行胰島素治療，B組于孕32周后行胰島素治療。（1）常規(guī)治療：根據(jù)患者實際情況由該院營養(yǎng)科制定個性化飲食方案，確保碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)比例構(gòu)成為60∶15∶25，指導(dǎo)患者適當(dāng)進行肢體鍛煉。（2）胰島素治療：參照《妊娠合并糖尿病診治指南》[4]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在GDM孕婦進行飲食治療后3～5 d對其24 h末梢血糖及尿酮體進行測定，當(dāng)患者空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥5.3 mmol/L、餐后2 h血糖（2 h PG）≥6.7 mmol/L或發(fā)生饑餓酮癥時，加用胰島素治療；所有患者均給予精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈N）治療，每次0.5～1.0 U/kg，1次/d，飯前30 min皮下注射，根據(jù)患者個體情況調(diào)整藥物用量；2周后評價療效。

1.5? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）比較2組患者治療前、治療

2周后血糖水平、胰島素抵抗情況、脂肪細胞因子（chemerin）、視黃醇結(jié)合蛋白4（retiaol-binding protein 4，RBP4）、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（state-trait anxiety inventory，STAI）[5]評分。FPG及2 h PG以葡萄糖氧化酶偶聯(lián)比色法檢測；糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）以免疫抑制透射比濁法檢測；空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）以化學(xué)發(fā)光法檢測，胰島素抵抗指數(shù)（homeostatic model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）=FINS×FPG/22.5；脂肪細胞因子、RBP4以酶聯(lián)免疫吸附法檢測。（2）STAI分為S-AI和T-AI兩個方面共40個條目，每個條目采用1～4分四級評分法，總分>40分表示存在焦慮，得分越高表明焦慮程度越高。（3）比較2組新生兒出生時總膽紅素（TBIL）、FPG、pH值、體質(zhì)量水平及1 min Apgar[6]評分；新生兒臍靜脈血pH值以血氣分析儀檢測；TBIL以重氮法檢測；1 min Apgar評分按照呼吸、心搏速率、皮膚顏色、反射、肌張力及運動等內(nèi)容評價，總分為10分，>7分為正常新生兒。（4）比較2組不良妊娠結(jié)局，不良妊娠結(jié)局包括產(chǎn)后出血、羊水過多、早產(chǎn)、胎兒窘迫等。

1.6? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組治療前后血糖水平比較? ? 治療后，2組FPG、2 h PG、HbA1c均低于治療前，且A組低于B組（P<0.05），見表2。

2.2? ? 2組治療前后胰島素抵抗情況比較? ? 治療后，2組HOMA-IR、脂肪細胞因子、RBP4水平低于治療前，且A組低于B組（P<0.05），見表3。

2.3? ? 2組治療前后STAI評分比較? ? 治療后，2組S-AI、T-AI評分均低于治療前，并且A組低于B組（P<0.05），見表4。

2.4? ? 2組新生兒相關(guān)指標(biāo)比較? ? 2組新生兒TBIL、FPG、pH值、體質(zhì)量水平及1 min Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

2.5? ? 2組不良妊娠結(jié)局比較? ? A組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于B組（P<0.05），見表6。

3? ? 討論

孕中、孕晚期為GDM高發(fā)期，若用藥不當(dāng)，會對胎兒的發(fā)育造成嚴(yán)重影響。運動及飲食干預(yù)是GDM非藥物治療常用方式，盡管有助于控制血糖水平，但效果不理想，甚至可導(dǎo)致患者錯過最佳治療時機，增加不良妊娠風(fēng)險。胰島素作為目前GDM治療的首選蛋白質(zhì)激素類藥物，能通過保護和修復(fù)孕婦體內(nèi)胰島細胞來提高機體對血糖的攝取和利用能力，從而改善孕期血糖水平，降低母嬰預(yù)后不良風(fēng)險。在GDM早期應(yīng)用胰島素治療，有助于及早控制血糖水平，減少孕婦因長期血糖升高而引起的更加嚴(yán)重的并發(fā)癥。

治療后，A組患者FPG、2 h PG、HbA1c顯著低于B組（P<0.05），說明早期給予GDM患者胰島素治療具有較好的控制血糖的效果。精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈N）為胰島素類制劑，可通過調(diào)節(jié)機體胰島素發(fā)揮降糖作用。目前臨床雖然對應(yīng)用胰島素治療的最佳孕周存在爭議，但血糖控制程度作為檢驗胰島素治療療效的最佳標(biāo)準(zhǔn)，有較高的參考價值。當(dāng)孕周達到32～33周時抗胰島素樣物質(zhì)的分泌量達到峰值，且此階段也是胎兒發(fā)育最旺盛的時期，故本次研究將孕32周作為應(yīng)用胰島素治療起始時間的分界線[7]。本研究中，2組患者在接受2周的胰島素注射治療后，F(xiàn)PG、2 h PG、HbA1c水平均得到較明顯的改善，但在32周前應(yīng)用胰島素治療的孕婦血糖控制效果明顯更好，這可能是由于孕32周以前抗胰島素樣物質(zhì)還沒有達到分泌量的最高峰，在此時通過胰島素治療能更有效地修復(fù)、保護胰島細胞，同時還能增強組織對葡萄糖的攝取能力，使得降糖效果更明顯[8]。而孕32周后由于抗胰島素樣物質(zhì)分泌量已經(jīng)達到高峰，使得胰島素對糖原異生、糖原分解的抑制作用減弱，不能很有效地實現(xiàn)控糖效果。這與劉艷娟[9]關(guān)于不同孕周應(yīng)用胰島素治療對血糖控制效果的研究結(jié)果相一致。

A組治療后HOMA-IR、脂肪細胞因子、RBP4水平顯著低于B組，說明胰島素治療應(yīng)用于孕32周前的GDM患者可有效改善其胰島素抵抗情況。以往有臨床研究表明過早進行外源性胰島素治療可能導(dǎo)致外源性胰島素依賴，影響胰島素抵抗水平，不能有效改善產(chǎn)后胰島素B細胞修復(fù)及胰島素抵抗情況，從而增加孕婦產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病風(fēng)險[10]。因此本次研究對治療期間胰島素抵抗水平進行了觀察。GDM引起的糖脂代謝的紊亂可導(dǎo)致脂肪細胞因子的過量表達，而RBP4可能引起內(nèi)臟性肥胖從而引起胰島素抵抗。但本研究發(fā)現(xiàn)，孕32周前運用胰島素治療非但沒有抑制胰島素抵抗，反而更有利于胰島素的分泌，這可能和2組患者胰島素應(yīng)用時間較短有關(guān)，而早期給予GDM患者胰島素治療則可盡早控制血糖，抑制抗胰島素樣物質(zhì)分泌量最高峰的形成。

治療后，A組S-AI、T-AI評分顯著低于B組（P<0.05），說明孕32周前使用胰島素治療可有效改善GDM患者焦慮情緒。GDM誘發(fā)的糖耐量異常可影響患者腦能量代謝及物質(zhì)轉(zhuǎn)運，進而導(dǎo)致其神經(jīng)遞質(zhì)改變，造成中樞損傷，胰島素抵抗可能會降低海馬區(qū)、內(nèi)嗅區(qū)及頂顳葉皮層對葡萄糖的利用能力，代償性提高海馬區(qū)胰島素受體水平，進而抑制膽堿酯酶，避免大量生成乙酰膽堿、兒茶氨酚。孕32周前使用胰島素可盡早降低血液氨基酸水平，促使色氨酸進入大腦。色氨酸為5-羥色胺前體，可在腦細胞中轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥色胺，幫助孕婦鎮(zhèn)痛、放松和平靜，促進神經(jīng)肽釋放，從而發(fā)揮改善負面情緒的作用[11]。

本研究中，2組新生兒TBIL、FPG、pH值、體質(zhì)量水平及1 min Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但A組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率為16.36%，顯著低于B組的34.55%（P<0.05）。提示應(yīng)用胰島素治療的起始時間對新生兒并發(fā)癥的發(fā)生無影響，但可能影響產(chǎn)婦不良妊娠風(fēng)險。GDM孕婦較高的血糖水平能增加血管內(nèi)皮細胞厚度，導(dǎo)致血管管腔狹窄，增加孕婦機體組織缺氧風(fēng)險，影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育，進行胰島素注射治療后可明顯改善上述癥狀。但過晚的胰島素治療不能有效增加孕婦對早期葡萄糖的利用率，可導(dǎo)致子宮收縮乏力，引起產(chǎn)后出血及感染，早期脂肪、蛋白質(zhì)異常的代謝沒得到及時糾正，從而導(dǎo)致羊水過多，并發(fā)生胎兒窘迫。這與馬俊蓮等[12]關(guān)于GDM不同孕周給予胰島素治療對妊娠結(jié)局影響的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，孕32周前運用胰島素治療可更好地控制血糖，改善胰島素抵抗情況和焦慮情緒，減少不良妊娠結(jié)局，且不會對新生兒產(chǎn)生不良影響，值得臨床推廣。

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