李夢(mèng)穎　李劍瑤　樊清珍　柯美香　周如意

【摘要】? 目的? ? 使用脆弱老年人調(diào)查量表（valnerable elders suruey-B，VES-13）、老年問卷8項(xiàng)（Geriatric-8，G8）篩查老年惡性血液病脆弱患者，評(píng)估問卷可行性及準(zhǔn)確性。方法? ? 在九江市第一人民醫(yī)院對(duì)56例首診的老年惡性血液病患者進(jìn)行綜合老年評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA），并以維度量表中異常≥2個(gè)定義為脆弱。同時(shí)請(qǐng)患者完成VES-13和G8問卷。篩查分析量表對(duì)預(yù)測(cè)脆弱的準(zhǔn)確性、重測(cè)信度及一致性。接受者操作特性（receiver operating characteristic，ROC曲線）、整體鑒別指數(shù) （integrated discrimination improvement，NRI）和凈重新分類指數(shù)（netreclssification improvement，IDI）則用于比較不同篩查工具的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果? ? 34例（60.7%）經(jīng)CGA明確為脆弱。使用VES-13預(yù)測(cè)脆弱的ROC曲線下面積（AUC）為0.763（95%CI：0.726～0.798，P<0.001），靈敏度為71.5%，特異度為76.9%。使用G8預(yù)測(cè)脆弱的AUC為0.727（95%CI：0.683～0.765，P<0.001），靈敏度為77.2%，特異度為69.1%。ROC曲線、NRI和IDI分析中，VES-13、G8篩查價(jià)值均優(yōu)于年齡。結(jié)論? ? 在篩查老年惡性血液病脆弱患者中，使用VES-13、G8均顯示出良好的敏感性、特異性。與完整的CGA相比，使用2種工具篩查有助于節(jié)省時(shí)間和資源。

【關(guān)鍵詞】? VES-13；G8；老年；惡性血液病

中圖分類號(hào)：R55? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）23-0050-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.017

惡性血液病的發(fā)生率隨年齡增加明顯升高，且預(yù)后較差，總生存率低。除血液病自身的惡性程度外，患者脆弱狀態(tài)同樣是預(yù)后不良的主要原因[1]。Ferrucci等[2]人將脆弱定義為“由于幾個(gè)生理系統(tǒng)的累積缺陷而引起的生理儲(chǔ)備減少的狀態(tài)，使機(jī)體對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)力下降”。脆弱狀態(tài)嚴(yán)重影響老年腫瘤患者的生存質(zhì)量，且其治療具有化療毒性大、預(yù)后不佳的特點(diǎn)。綜合老年評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是使用特定的工具對(duì)老年患者進(jìn)行全面的軀體疾病、精神心理、營養(yǎng)狀況、認(rèn)知水平、社會(huì)及環(huán)境資源等多維度因素評(píng)估，被癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）推薦用于腫瘤患者的脆弱篩查、預(yù)后分層及決策[3]。但完整的CGA量表繁多、耗時(shí)長(zhǎng)。因此，有學(xué)者認(rèn)為老年腫瘤患者的評(píng)估可使用二步法，第一步是篩查，第二步再對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行全面CGA。

目前，血液疾病領(lǐng)域用于篩查脆弱患者的手段及量表甚少。近期國外前瞻性研究證實(shí)，脆弱老年人調(diào)查量表（vulnerable elders survey，VES-13）、老年問卷8項(xiàng)（Geriatric-8，G8）量表用于識(shí)別實(shí)體腫瘤患者的脆弱狀態(tài)，具有良好的特異性及敏感性，被推薦用于CGA的前期篩查[4-5]。然而，在惡性血液病領(lǐng)域，國內(nèi)沒有類似的研究。本課題將首次使用VES-13和G8量表，評(píng)估其篩查脆弱的預(yù)測(cè)價(jià)值及可行性。

1? ? 資料和方法

1.1? ? 研究對(duì)象? ? 選取2021年10月—2022年10月于九江市第一人民醫(yī)院住院首次診斷的惡性血液病患者?；颊咴谑状未_診并接受血液腫瘤疾病治療時(shí)，VES-13、G8和CGA量表評(píng)估作為常規(guī)護(hù)理的一部分對(duì)其脆弱狀態(tài)進(jìn)行篩查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理和臨床診斷為惡性血液?。ㄈ绨籽?、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等）；（2）年齡≥60歲；（3）患者本人或其一級(jí)親屬能完成自評(píng)量表。本研究項(xiàng)目已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2? ? CGA? ? ?對(duì)于CGA中包括的特定領(lǐng)域

的類型、測(cè)量和截至范圍，目前國內(nèi)外尚未達(dá)成一致意見[6]。本研究參考文獻(xiàn)[7-8]，共測(cè)量5個(gè)維度。（1）評(píng)價(jià)患者的功能狀態(tài)：日常活動(dòng)能力（activity of duoly living，ADL）量表和工具性生活活動(dòng)（instrumental aotivity of daily living，IADL）量表，ADL評(píng)分<6分、IADL評(píng)分<8分為損害。（2）簡(jiǎn)易營養(yǎng)評(píng)價(jià)（MNA）量表評(píng)價(jià)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，≤7分為營養(yǎng)低下。（3）精神狀態(tài)簡(jiǎn)易評(píng)估（MMSE）量表，MMSE<24分定為損害。（4）老年抑郁評(píng)估（GDS）量表，受損為GDS評(píng)分≥5分。（5）共同疾病負(fù)荷評(píng)價(jià)（HCT-CI評(píng)分，造血細(xì)胞移植合并癥指數(shù)），>1分為異常。CGA中≥2個(gè)維度異常被定為脆弱，這更有利于避免天花板效應(yīng)。

1.3? ? VES-13? ? VES-13評(píng)估表共13個(gè)條目[9]，包含6個(gè)身體功能方面的問題、5個(gè)日常生活活動(dòng)能力的問題、自評(píng)健康以及年齡。量表評(píng)分≥3分為異常。

1.4? ? G8? ? G8問卷從MNA量表中選擇了7項(xiàng)，包括營養(yǎng)狀況（第A項(xiàng)）、體質(zhì)量減輕（第B項(xiàng)）、體質(zhì)量指數(shù)（第F項(xiàng)）、運(yùn)動(dòng)技能（第C項(xiàng)）、心理狀況（第E項(xiàng)）、藥物數(shù)量（第H項(xiàng)）和自我對(duì)健康的知覺（第P項(xiàng)），加上年齡共8項(xiàng)問題[9]。年齡被分為3類（80歲以下、80～85歲和85歲以上）。分值與原始MNA問卷相同，年齡評(píng)分為0（85歲及以上）～2（80歲以下）分。G8的評(píng)估分?jǐn)?shù)為0（嚴(yán)重受損）～17（根本不受損），<14分的患者為異常。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和R語言軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料變量比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，分析篩查量表重測(cè)信度Kappa系數(shù)、一致性 Cronbach's α。CGA定義脆弱金標(biāo)準(zhǔn)，利用ROC曲線判斷VES-13、G8篩查工具對(duì)預(yù)測(cè)脆弱的敏感性和特異性等價(jià)值。凈重新分類指數(shù)（net reclssification improvement，NRI）和整體鑒別指數(shù)（integrated discrimination improvement，IDI）則用于比較不同篩查工具預(yù)測(cè)脆弱的差異性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 一般資料描述? ? 在這項(xiàng)橫斷面隊(duì)列研究中，初選了60例患者，4例患者因未能完成量表篩查而被剔除，最終共有56例老年患者納入了分析。被研究患者的中位年齡為69歲（60～84歲），32例（57.1%）為男性。所有惡性血液病原發(fā)病患者中，白血病20例，多發(fā)性骨髓瘤13例，淋巴瘤11例，其他12例。

2.2? ? CGA、VES-13及G8評(píng)估的脆弱患者? ? 本研究以CGA中≥2個(gè)維度異常為脆弱“金標(biāo)準(zhǔn)”。在56例患者中，有34例（60.7%）被CGA歸類為脆弱。其中，2維度受損16例，3維度受損13例，4維度受損3例，5個(gè)維度受損2例。22例無脆弱的患者中，1個(gè)維度受損18例，5個(gè)維度均正常者4例。

56例患者使用VES-13評(píng)估中有37例（66.1%）患者超過臨界值，被分類為脆弱患者的VES-13平均得分為（5.5±2.1）分。而被歸類為非脆弱患者（19例）的平均得分為（2.8±1.9）分，差異非常顯著（t=4.70，P<0.001）。VES-13量表的Kappa系數(shù)及Cronbach's α分別為0.764、0.713。

G8問卷評(píng)估則有41例患者（73.2%）得分低于臨界值，被歸類為脆弱的患者平均得分為（12.1±3.5）分。被歸類為非脆弱者（15例）的平均得分為（14.9±3.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.61，P=0.012）。G8問卷的Kappa系數(shù)及Cronbach's α分別為0.709、0.658。

以VES-13、G8評(píng)分是否異常分組，其CGA脆弱比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而年齡、性別、血液原發(fā)病等分組之間則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3? ? VES-13、G8及年齡對(duì)預(yù)測(cè)脆弱價(jià)值的比較? ? VES-13、G8以各自的分界值分類，對(duì)CGA評(píng)判的脆弱進(jìn)行預(yù)測(cè)判斷，并與年齡（是否≥75歲分類）工具進(jìn)行比較。ROC曲線結(jié)果顯示，VES-13、G8及年齡的AUC分別為0.763（95%CI：0.726～0.798，P<0.001）、0.727（95%CI：0.683～0.765，P<0.001）、0.671（95%CI：0.596～0.742，P<0.001）。如圖1。年齡預(yù)測(cè)脆弱的靈敏度67.1%，特異度68.3%。VES-13預(yù)測(cè)脆弱的靈敏度71.5%，特異度76.9%。G8問卷預(yù)測(cè)脆弱的靈敏度77.2%，特異度69.1%。與年齡比較，VES-13的NRI和IDI分別為0.30、0.12。G8的NRI和IDI分別為0.29、0.11，見表2。上述結(jié)果表明，VES-13及G8均比年齡具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3? ? 討論

本項(xiàng)研究利用CGA在老年惡性血液病群組中調(diào)查了脆弱的橫斷面狀況，并評(píng)估了VES-13、G8量表對(duì)脆弱的預(yù)測(cè)價(jià)值。運(yùn)用CGA評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，通過多種統(tǒng)計(jì)方法證實(shí)VES-13、G8評(píng)估具有較好的預(yù)測(cè)能力，且重測(cè)信度及一致性良好。本研究中的橫斷面結(jié)果顯示利用CGA判定的脆弱患者比例為60.7%，稍低于國內(nèi)多中心相似人群研究的80.2%，可能與入選時(shí)個(gè)體疾病狀態(tài)不一致有關(guān)。當(dāng)以VES-13、G8各自的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)“金標(biāo)準(zhǔn)”時(shí)，均顯示出中等偏上的預(yù)測(cè)能力，這與Leopold Hentschel等[10]在實(shí)體腫瘤中的研究類似。兩者的相互比較可以看出，VES-13似乎比G8具有更高特異性，但靈敏度稍差，AUC值相當(dāng)，這可能是因?yàn)閂ES-13包含年齡、自我健康狀況、日?；顒?dòng)能力和軀體功能等多個(gè)維度問題，而G8則從營養(yǎng)方面考量更多，兩者各有側(cè)重點(diǎn)，在篩查脆弱患者中優(yōu)勢(shì)可以互補(bǔ)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，以年齡75歲為界值分組，其2組脆弱患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線分析中，其AUC值、敏感性、特異度等“表現(xiàn)”均不如VES-13、G8量表，這表明在臨床護(hù)理實(shí)踐中，年齡并不適合被看作是一種簡(jiǎn)易有效的脆弱篩查變量因素。

近年的數(shù)據(jù)表明VES-13評(píng)分≥3分與不良的癌癥生存率和3～4級(jí)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；而G8<14評(píng)分與第1、3、5年病死率有關(guān)，應(yīng)該接受全面的CGA[11]。國際衰弱和肌肉減少癥研究會(huì)議近期發(fā)布了一項(xiàng)關(guān)于脆弱篩查和管理的指南[12]，該指南倡導(dǎo)在初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)中開展老年脆弱的篩查和管理，并針對(duì)脆弱老年人的篩查工具及管理策略提出建議，VES-13、G8被推薦使用。目前，在其他腫瘤領(lǐng)域，類似的衰弱量表（FRAIL scale）、臨床衰弱量表（clinical frailty scale，CFS）、衰弱指數(shù)清單（kihon checklist，KCL）等篩查工具也在被臨床逐漸試用。

總之，在臨床護(hù)理實(shí)踐中，本研究的數(shù)據(jù)對(duì)分析和篩查老年惡性血液病患者的脆弱高危風(fēng)險(xiǎn)提供了有價(jià)值的信息。鑒于VES-13、G8量表工具的簡(jiǎn)易性和有效性，利用這2種篩查工具積極評(píng)估營養(yǎng)狀況、合并癥、認(rèn)知和生理功能等脆弱指標(biāo)是十分可行的。但本研究也存在一定的不足，這是一項(xiàng)單中心研究，樣本量較少及選擇偏移是不可避免的問題；患者是在日常入院后的程序框架內(nèi)被進(jìn)行的調(diào)查，而不是作為一項(xiàng)預(yù)先定義的前瞻性研究，有一定的混雜因素干擾；由于時(shí)間和資源的限制，完整的CGA只選擇可行的維度問卷，而不是使用Lange等[13]描述的更復(fù)雜的篩查儀器，這可能在確定金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)會(huì)帶來異質(zhì)性，從而也限制了各量表的可比性。在未來的研究設(shè)計(jì)中，加入VES-13、G8量表對(duì)死亡等硬終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)分析，對(duì)于血液病的護(hù)理將更有意義。

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（收稿日期：2023-05-19）