黃建斌　蔣潤(rùn)年　金玲珊

【摘要】? 目的? ? 分析地佐辛對(duì)全身麻醉下老年骨科手術(shù)患者圍全麻醉期循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)和認(rèn)知功能的影響。方法? ? 回顧性分析82例2020年6—12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院行股骨粗隆間骨折手術(shù)老年患者，按照全麻藥物使用不同分為2組，每組各41例，其中對(duì)照組采用舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼行全身麻醉，觀察組采用地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼行全身麻醉，比較2組血流動(dòng)力學(xué)、認(rèn)知功能、麻醉效果及安全性。結(jié)果? ? 2組收縮壓（sytolic bluod pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較和交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步兩兩比較，SBP、DBP、血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO₂）組內(nèi)比較先明顯升高后明顯降低（P<0.05），t₁、t₂時(shí)刻觀察組SBP、DBP較對(duì)照組明顯低（P<0.05）；與同組t0時(shí)刻比較，2組血漿皮質(zhì)醇明顯升高，并且t2時(shí)刻觀察組血漿皮質(zhì)醇與對(duì)照組相較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、拔管時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間相較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率14.63%低于對(duì)照組34.15%（P<0.05）。結(jié)論? ? 地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼行全身麻醉在老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)應(yīng)用中，可穩(wěn)定圍麻醉期循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)、減輕術(shù)后認(rèn)知功能損害和降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】? 老年骨科手術(shù)；地佐辛；全身麻醉；循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)；認(rèn)知功能

中圖分類號(hào)：R614? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）23-0056-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.019

隨著我國(guó)人口老齡化程度不斷加深，老年骨科患者日益增多。外科手術(shù)是目前治療老年骨科患者的有效手段，由于老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)麻醉的要求較高[1]，以往臨床上使用的麻醉藥物對(duì)老年患者效果不佳[2-3]。地佐辛屬于新型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，其麻醉效果被認(rèn)可[4]，但目前臨床有關(guān)地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)全身麻醉下老年骨科手術(shù)患者圍麻醉期循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)和認(rèn)知功能的影響研究尚處于探索階段。為此，本文回顧性分析82例行股骨粗隆間骨折手術(shù)老年患者麻醉相關(guān)資料，分別為患者開(kāi)展以舒芬太尼為主的全身麻醉和以地佐辛為主的全身麻醉，比較2種麻醉方案對(duì)老年患者循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)、認(rèn)知功能和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率等的影響，具體結(jié)果報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年6—12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨科收治的82例老年骨科股骨粗隆間骨折手術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在骨科手術(shù)治療適應(yīng)證并進(jìn)行微創(chuàng)的骨折內(nèi)固定術(shù)；（2）年齡≥65歲；（3）納入研究前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分≥27分；（4）所有患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重疾病患者；（2）對(duì)全身麻醉中所用藥物過(guò)敏。按照全身麻醉中使用藥物不同分為對(duì)照組和觀察組各41例。對(duì)照組（舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼行全身麻醉）男性19例、女性22例，年齡65～80歲，平均年齡（76.12±2.16）歲；手術(shù)時(shí)間59～98 min，平均（73.6±4.6）min。觀察組（地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼行全身麻醉）男性18例、女性23例，年齡66～79歲，平均年齡（75.98±2.12）歲；手術(shù)時(shí)間58～96 min，平均（74.1±5.6）min。2組上述基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 研究方法? ? 2組患者入室后，開(kāi)放靜脈通道，均給予復(fù)方氯化鈉注射液，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）（嚴(yán)重高血壓者暫緩手術(shù)治療）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、SpO₂、呼吸（respintory rate，RR）和腦電Nactrotrend 指數(shù)，使用1%利多卡因局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，術(shù)中持續(xù)對(duì)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ambulatory blaod pressure，ABP）進(jìn)行測(cè)量，面罩吸氧5 min后行靜脈麻醉誘導(dǎo)。對(duì)照組采用舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)01A10081）進(jìn)行全身麻醉，靜脈誘導(dǎo)0.3 μg/kg舒芬太尼、0.6 mg/kg 阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20120421），1.5～2.0 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)5A200548）。觀察組采用地佐辛施行全身麻醉，靜脈誘導(dǎo)0.2 mg/kg地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20052331），0.6 mg/kg?阿曲庫(kù)銨，1.5～2.0 mg/kg丙泊酚，插管成功后將麻醉呼吸機(jī)連接通氣。2組患者設(shè)定呼吸參數(shù)：潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，維持35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）呼氣末二氧化碳（ETCO₂），術(shù)中將丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)微量泵入以維持麻醉，根據(jù)手術(shù)應(yīng)急強(qiáng)度調(diào)整瑞芬太尼劑量，維持鎮(zhèn)靜深度使Nactrotrend 指數(shù)維持在40～50，術(shù)中為患者間斷靜注阿曲庫(kù)銨，以維持肌松，根據(jù)需要間斷血管活性藥物以維持循環(huán)的穩(wěn)定，術(shù)中出現(xiàn)惡性心血管事件的患者不納入本次分析。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）2組圍全麻醉期循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)變化。在麻醉誘導(dǎo)前（t0）、插管后1 min（t1）、拔管后5 min（t2）采用該院生命監(jiān)護(hù)儀記錄2組收縮壓（sgstolic bluod pressure，SBP）、舒張壓（diastolic bluod pressure，DBP）和SpO₂。（2）麻醉前后2組血漿皮質(zhì)醇變化。分別在t0、t2檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定2組血漿皮質(zhì)醇水平，酶標(biāo)儀型號(hào)為貝克曼800，試劑盒均由儀器配套，操作嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。（3）2組認(rèn)知功能比較。麻醉前后應(yīng)用MMSE評(píng)分評(píng)估2組患者認(rèn)知功能，MMSE評(píng)分滿分30分，<27分為認(rèn)知功能障礙，評(píng)分越高認(rèn)知功能越好[5]。（4）2組麻醉效果比較。應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogus scale，VAS）評(píng)估2組患者鎮(zhèn)痛效果，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間系指從麻醉開(kāi)始到呼之睜眼所需的時(shí)間，VAS滿分10分，0分為無(wú)痛，3分以下為輕微疼痛，4～6分為劇烈疼痛，7～10分為強(qiáng)烈難忍疼痛，評(píng)分越高提示疼痛程度越高[6]。（5）2組藥物安全性比較。比較2組呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組圍麻醉期循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)變化? ? 2組SBP、DBP組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較和交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步兩兩比較，SBP、DBP、SpO₂組內(nèi)比較先明顯升高后明顯降低（P<0.05），t0時(shí)刻SBP、DBP、SpO₂組間比較均無(wú)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。t1、t2時(shí)刻，觀察組SBP、DBP較對(duì)照組明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2組SpO₂t₁、t₂時(shí)刻的組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 麻醉前后2組血漿皮質(zhì)醇變化? ? t0時(shí)刻血漿皮質(zhì)醇比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與同組t0時(shí)刻比較，2組t2血漿皮質(zhì)醇明顯升高，并且t2時(shí)刻觀察組血漿皮質(zhì)醇與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組認(rèn)知功能比較? ? 與同組t0時(shí)刻比較，2組MMSE評(píng)分均明顯降低，但t2時(shí)刻觀察組MMSE評(píng)分較對(duì)照組高（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組麻醉效果比較? ? 觀察組VAS評(píng)分、拔管時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.5? ? 2組藥物安全性比較? ? 觀察組治療后出現(xiàn)呼吸抑制2例、惡心嘔吐3例、躁動(dòng)1例，對(duì)照組治療后出現(xiàn)呼吸抑制4例、惡心嘔吐6例、躁動(dòng)4例，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率14.63%（6/41）低于對(duì)照組34.15%（14/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=4.232，P=0.040）。

3? ? 討論

外科手術(shù)和麻醉藥物均可引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，并致使患者認(rèn)知功能受損[7]，加之老年骨科手術(shù)患者常合并多種基礎(chǔ)性疾病，老年患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究指出使用不同麻醉藥物對(duì)患者圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)影響差異較大[8]。因此，為老年骨科手術(shù)患者選取有效鎮(zhèn)痛藥物并確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙有重要臨床意義。血漿皮質(zhì)醇水平則是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的有效指標(biāo)，使用MMSE評(píng)估麻醉前后患者認(rèn)知功能狀況簡(jiǎn)單易行，因而在老年骨科手術(shù)患者圍麻醉期檢測(cè)患者血漿皮質(zhì)醇水平和MMSE評(píng)分有一定的臨床指導(dǎo)意義。

以往應(yīng)用舒芬太尼對(duì)老年手術(shù)患者進(jìn)行麻醉，雖麻醉效果較佳，但術(shù)后不良反應(yīng)多。孫光梅等[9]研究指出全麻骨科手術(shù)患者應(yīng)用地佐辛預(yù)處理，可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，降低疼痛程度，預(yù)防術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏；盧林等[10]研究表明腹腔鏡胃癌切除患者應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減輕患者術(shù)后疼痛感，降低術(shù)后炎性因子水平，改善患者早期認(rèn)知功能。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，t₁、t₂時(shí)刻觀察組SBP、DBP較對(duì)照組明顯低（P<0.05），t₂時(shí)刻觀察組MMSE評(píng)分較對(duì)照組明顯低（P<0.05），但2組血漿皮質(zhì)醇、VAS評(píng)分、拔管時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），并且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組明顯低（P<0.05），初步證實(shí)了地佐辛應(yīng)用于全身麻醉下老年骨科股骨粗隆間骨折手術(shù)患者中，可有效穩(wěn)定患者圍麻醉期循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)、減輕患者認(rèn)知功能損害，且安全性好，與既往文獻(xiàn)報(bào)告的觀點(diǎn)大體上相符[11]。地佐辛屬于一種新型阿片類藥物，藥理學(xué)表現(xiàn)為對(duì)μ受體部分激動(dòng)拮抗作用，該藥物對(duì)神經(jīng)其他通路也有一定影響，有明確鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可明顯緩解機(jī)體創(chuàng)傷性疼痛，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定圍麻醉期患者血流動(dòng)力學(xué)，減輕機(jī)體缺血再灌注損傷，減輕機(jī)體認(rèn)知功能損害，可能跟其有效升高患者血清血紅素加氧酶-1（HO-1）水平有關(guān)。HO-1是廣泛存在于生物體內(nèi)的抗氧化防御酶類，有降解血紅素、緩解炎癥以及抗細(xì)胞凋亡等作用。研究指出HO-1在機(jī)體缺血缺氧等應(yīng)急因素刺激下表達(dá)水平會(huì)升高，從而發(fā)揮組織器官保護(hù)作用[12]。在安全性方面，本研究提示地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)全身麻醉下老年骨科股骨粗隆間骨折手術(shù)患者的安全性較舒芬太尼高，具體機(jī)制尚未完全明確，或與本次研究樣本量較小，未來(lái)可進(jìn)一步加大樣本量完善研究，進(jìn)一步明確地佐辛的安全性。

基于以上分析，地佐辛應(yīng)用于全身麻醉下老年骨科股骨粗隆間骨折手術(shù)患者中，其麻醉效果與舒芬太尼相當(dāng)，但其在穩(wěn)定圍麻醉期循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)、減輕術(shù)后認(rèn)知功能損害和降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率等方面的積極作用更顯著。

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（收稿日期：2023-05-12）