李媧　吳旭良　聶錦標(biāo)　單款玲

【摘要】? 目的? ? 探討新生兒ABO溶血癥（ABO-HDN）患兒不同性別、確診日齡、母嬰血型類別、直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAT）凝集強(qiáng)度與新生兒患兒的溶血、貧血程度的關(guān)系。方法? ? 對(duì)2020年1月—2021年10月期間確診的255例ABO-HDN病例進(jìn)行分析，檢測(cè)所有患兒的溶血三項(xiàng)和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白濃度（HB）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH），根據(jù)患兒性別、確診日齡、血型類別、DAT凝集強(qiáng)度等分成不同組別，比較各組間RBC、HB、PLT、TBIL、IBIL、LDH差異，并分析病例臨床資料與溶血、貧血之間的關(guān)系。結(jié)果? ? 不同性別患兒HDN溶血程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；確診日齡為1～2 d組患兒的PLT、TBIL、IBIL水平低于確診日齡為3 d及以上組，LDH水平高于確診日齡為3 d及以上組（P<0.05）；O-A組患兒RBC、HB水平高于O-B組（P<0.05），TBIL、IBIL、LDH水平低于O-B組（P<0.05）；O-AB組患兒TBIL、IBIL水平低于O-A組和O-B組（P<0.05），RBC計(jì)數(shù)高于O-B組（P<0.05）；不同DAT凝集強(qiáng)度的患兒相比較其溶血程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? HDN患兒的貧血溶血程度與性別差異關(guān)聯(lián)度較小、與DAT凝集強(qiáng)度無(wú)關(guān)，與HDN確診日齡、不同母嬰血型關(guān)聯(lián)度較大，對(duì)于確診日齡≤2 d、母嬰血型為O-A、O-B的患兒，應(yīng)盡早做溶血三項(xiàng)試驗(yàn)以明確診斷，密切關(guān)注RBC、HB、TBIL和IBIL水平的變化情況。

【關(guān)鍵詞】? ABO溶血癥； 溶血程度； 貧血

Correlation analysis between laboratory results and degree of hemolysis in children with ABO-HDN

Li Wa，Wu Xuliang，et al.The Guangzhou Zengcheng Maternal and Child Health Hospital，Guangzhou，Guangdong? 511300

【Abstract】? Objective? ? To explore the relationship between different gender， age of diagnosis，maternal and infant blood group， direct antiglobulin test （DAT） agglutination intensity and the degree of hemolysis and anemia in newborns with ABO hemolysis （ABO-HDN）. Methods? ? 255 cases of ABO-HDN diagnosed from January 2020 to October 2021 were analyzed.The hemolysis， erythrocyte count （RBC）， hemoglobin concentration （HB）， platelet count （PLT）， total bilirubin （TBIL）， indirect bilirubin （IBIL） and lactate dehydrogenase （LDH） were measured according to the sex， age of diagnosis， blood type Dat agglutination intensity was divided into different groups. The differences of RBC， Hb， PLT， TBIL， IBIL and LDH among the groups were compared， and the relationship between clinical data and hemolysis and anemia was analyzed. Results? ? there was no significant difference in the degree of HDN hemolysis between children of different genders （P>0.05）. The levels of PLT， TBIL and IBIL in 1-2D group were significantly lower than those in 3D and above group， and the level of LDH was higher than those in 3D and above group （P<0.05）. The levels of RBC and Hb in O-A group were higher than those in O-B group （P<0.05）， the levels of TBIL， IBIL and LDH in o-ab group were lower than those in O-A group and O-B group （P<0.05）， and the RBC count in o-ab group was higher than that in O-B group （P<0.05）. There was no significant difference in hemolysis degree between children with different dat agglutination intensity （P>0.05）. Conclusion? ? the degree of anemia and hemolysis in children with HDN has nothing to do with gender differences and DAT agglutination intensity. It is closely related to the age of HDN diagnosis and the incidence of different maternal and infant blood groups.

【Key Words】? ABO-HDN； Laboratory results； Degree of hemolysis； Anemia Relevance

中圖分類號(hào)：R722.18? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）23-0100-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.033

新生兒溶血癥（hemolytic disease of thenewborn，HDN）是指由于母親懷孕時(shí)，母體內(nèi)的不同血型IgG類抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)[1]，引起的一系列免疫性溶血性反應(yīng)[2]。臨床常見ABO血型系統(tǒng)引起的新生兒溶血癥，即ABO-HDN[3]。其主要的臨床癥狀為新生兒早期出現(xiàn)輕度黃疸、貧血、水腫、肝脾腫大[4]等，及時(shí)治療一般不會(huì)發(fā)展為危重病例；但當(dāng)溶血程度較重時(shí)，胎兒可出現(xiàn)水腫、心力衰竭、高膽紅素血癥，甚至發(fā)展為膽紅素腦病，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，更為嚴(yán)重者則可出現(xiàn)胎兒早期自然流產(chǎn)或中晚期死胎[5]。隨著近年來二孩、三孩政策的放開，越來越多的新生兒將面臨這一疾病，因此，重視HDN的發(fā)生，早預(yù)防、早診斷、早治療非常重要。為了能更高效地為HDN的診療過程提供依據(jù)，本文回顧分析了2020年1月—2021年10月廣州市增城區(qū)婦幼保健院255例ABO-HDN患兒不同性別、確診日齡、血型分類、直抗試驗(yàn)?zāi)瘡?qiáng)度與患兒溶血程度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 對(duì)象? ? 選取2020年1月—2021年10月廣州市增城區(qū)婦幼保健院確診的255例ABO-HDN病例為研究組，其中男性121例，女性134例。

1.2? ? 儀器與試劑? ? 儀器：RBC、HB、PLT由希森美康XN-1000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)；TBIL、IBIL、LDH由日立7180全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)；離心機(jī)為湖南湘儀實(shí)驗(yàn)室儀器有限公司制造，離心機(jī)型號(hào)為CTK12OC；凝膠卡孵育器和DG-SPIN血型卡專用離心機(jī)由長(zhǎng)春博研科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)。

試劑：抗人球蛋白檢測(cè)卡由西班牙戴安娜公司生產(chǎn)，RBC、HB、PLT為Sysmex公司配套試劑，TBIL、IBIL、LDH試劑由邁克生物提供。

各檢測(cè)嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作，且檢測(cè)前已確保當(dāng)日儀器質(zhì)控在控。

1.3? ? 方法

1.3.1? ? 用微柱凝膠法鑒定新生兒血型，具體步驟按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]中的指導(dǎo)。

1.3.2? ? 所有患兒進(jìn)行新生兒溶血三項(xiàng)檢測(cè)，包括直接抗人球蛋白試驗(yàn)（direct antinglobulin test，DAT）、血清游離抗體試驗(yàn)、紅細(xì)胞放散試驗(yàn)，記錄DAT凝集強(qiáng)度。RBC、HB、PLT用紫色EDTA-K2管采靜脈血1.8 mL混勻。TBIL、IBIL、LDH用黃色分離膠管采靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min。所有檢測(cè)需在抽血后2 h內(nèi)成。

1.3.3? ? HDN診斷標(biāo)準(zhǔn)? ? 當(dāng)新生兒溶血三項(xiàng)試驗(yàn)中的任意2項(xiàng)陽(yáng)性或3項(xiàng)均陽(yáng)性時(shí)，診斷為HDN陽(yáng)性，若只有釋放試驗(yàn)單獨(dú)1項(xiàng)陽(yáng)性時(shí)也診斷為HDN陽(yáng)性[7]。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)；呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素ANOVA檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)K-W檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 不同性別的患兒HDN溶血、貧血程度比較? ? 在ABO-HDN的255例患兒中，男性患兒121例（47.5%），女性患兒134例（52.5%），2組PLT相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余研究指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 不同確診日齡患兒的溶血、貧血程度比較? ? 確診日齡為1～2 d組患兒的PLT、TBIL、IBIL水平均明顯低于確診日齡為3 d及以上組，LDH水平明顯高于確診日齡為3 d及以上組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組間RBC及HB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 不同母嬰血型的患兒溶血、貧血程度比較? ? O-A組患兒RBC、HB水平明顯高于O-B組，TBIL、IBIL、LDH水平明顯低于O-B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；O-AB組患兒TBIL、IBIL水平顯著低于O-A組和O-B組，RBC數(shù)量高于O-B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3組之間PLT數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4? ? 不同DAT凝集強(qiáng)度的患兒溶血、貧血程度比較? ? 在本次收集數(shù)據(jù)中，沒有出現(xiàn)DAT結(jié)果為陽(yáng)性（4+）的強(qiáng)陽(yáng)性標(biāo)本，所以強(qiáng)陽(yáng)性標(biāo)本的比較結(jié)果缺如。而在陰性、陽(yáng)性（≤1+）、陽(yáng)性（2+）、陽(yáng)性（3+）幾組中，各實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

HDN原理為胎兒通過基因遺傳獲得不同于母體的血型抗原，這些抗原通過臍帶激活了母體的免疫系統(tǒng)，使母體產(chǎn)生了對(duì)應(yīng)的免疫性IgG抗體，IgG抗體進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，胎兒紅細(xì)胞被來自母親的IgG抗體所包被并遭到破壞，出現(xiàn)新生兒黃疸、溶血、肝脾腫大等溶血癥癥狀。母體產(chǎn)生的IgG為抗-A或抗-B時(shí)稱為ABO-HDN。目前臨床上常用新生兒溶血三項(xiàng)試驗(yàn)來診斷ABO-HDN[8]。直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAT）用來檢測(cè)母體滲透的IgG抗體是否令新生兒的紅細(xì)胞致敏，新生兒紅細(xì)胞抗原點(diǎn)位少、密度低，抗原性較弱，能結(jié)合的母體IgG抗體也相應(yīng)較少，DAT結(jié)果可出現(xiàn)弱陽(yáng)性或陰性。血清游離抗體試驗(yàn)主要檢測(cè)來自母體的IgG抗體是否存在于新生兒血清中，若血清中出現(xiàn)未結(jié)合到紅細(xì)胞的多余抗體，則不停產(chǎn)生的新紅細(xì)胞仍會(huì)致敏，病程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，為疾病的嚴(yán)重程度提供了參考依據(jù)。以上2種試驗(yàn)陽(yáng)性并不能確診HDN，而紅細(xì)胞抗體釋放試驗(yàn)可分別檢測(cè)放散液中和酶處理的患兒紅細(xì)胞血型IgG抗體，若檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，則表明患兒紅細(xì)胞與來自母體的IgG抗體相結(jié)合，可直接診斷新生兒溶血癥[9]。本次研究結(jié)果中，直接抗人球蛋白陽(yáng)性率為14.9%（38/255），游離抗體試驗(yàn)陽(yáng)性率為81.2%（207/255），釋放試驗(yàn)陽(yáng)性率為100%。HDN屬于血管外溶血，原理為紅細(xì)胞受到損傷，在肝和脾內(nèi)被巨噬細(xì)胞識(shí)別并且吞噬破壞。人體膽紅素主要來自血中破碎的紅細(xì)胞，紅細(xì)胞破碎所釋放的血紅蛋白在體內(nèi)經(jīng)過一系列的代謝，最后變成膽紅素，分為直接膽紅素與間接膽紅素。間接膽紅素在體內(nèi)不與葡萄糖醛酸相結(jié)合，更能直接反映體內(nèi)紅細(xì)胞的破壞程度。LDH在紅細(xì)胞、心肌、肝臟及肌肉中廣泛存在，對(duì)溶血反應(yīng)迅速。伴隨溶血的進(jìn)展，TBIL、IBIL、LDH不同程度的升高，HB濃度有所降低，進(jìn)而導(dǎo)致了RBC、PLT計(jì)數(shù)的進(jìn)一步改變，最終出現(xiàn)貧血的變化。

尹明偉等[10]研究結(jié)果顯示，在HDN患病的性別差異上，女嬰確診率高于男嬰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。本研究羅列了男性患兒、女性患兒的RBC、HB、PLT、TBIL、IBIL、LDH水平的差異，發(fā)現(xiàn)除PLT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P<0.05），其余指標(biāo)女嬰均較男嬰有不同程度偏低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示HDN患兒溶血貧血的程度與患兒性別的關(guān)聯(lián)度較小。分析原因，可能是由于男性女性生理上的不同，男性女性各時(shí)期指標(biāo)的正常參考范圍也有所不同，比如HB在各時(shí)期多是男性高于女性，這是由于生理發(fā)育不同而呈現(xiàn)出來的差異性。

確診日齡為1～2 d組患兒的PLT、TBIL、IBIL水平均明顯低于確診日齡為3 d及以上組，LDH水平明顯高于確診日齡為3 d及以上組（P<0.05），而RBC、HB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。臨床上新生兒出生24 h以內(nèi)，常見黃疸出現(xiàn)較早，發(fā)展較為迅速，血清膽紅素以間接膽紅素增高較為顯著，部分患兒黃疸較輕，程度接近生理性黃疸，因而及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室血型血清學(xué)檢測(cè)，是臨床早發(fā)現(xiàn)早治療的重要措施。本次研究結(jié)果可見，HDN檢出的陽(yáng)性率與患兒出生時(shí)間存在較強(qiáng)關(guān)聯(lián)，即患兒檢測(cè)時(shí)日齡越小，檢出的陽(yáng)性率越高。新生兒剛出生時(shí)，體內(nèi)仍存在較多的游離IgG血型抗體及致敏紅細(xì)胞，而伴隨發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，新生兒血液中游離IgG抗體及致敏紅細(xì)胞含量越來越少，大部分IgG抗體失去了反應(yīng)原性，最終導(dǎo)致檢出率降低。故而，對(duì)于疑似HDN的患兒，應(yīng)盡早進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)才能減少漏診率。

O-A組RBC、HB水平高于O-B組，TBIL、IBIL、LDH水平低于O-B組；O-AB組TBIL、IBIL水平均遠(yuǎn)低于O-A、O-B組；O-B組RBC計(jì)數(shù)低于O-AB組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在血型分析中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)A型血的患兒相對(duì)于B型血更加容易發(fā)生ABO-HDN，認(rèn)為新生兒紅細(xì)胞上的A型抗原決定簇多，更加容易結(jié)合IgG抗體[11]；但是也有學(xué)者研究認(rèn)為ABO-HDN的發(fā)病率與血型無(wú)相關(guān)性[12]。劉建朝等[13]研究顯示，O-AB組TBIL均高于O-A組和O-B組，HB低于O-B組，這是因?yàn)镺型孕婦可產(chǎn)生IgG類抗-A、抗-B、抗-AB，以上抗體均可以與AB型白細(xì)胞結(jié)合，與單一抗體相比，溶血程度更高。在本研究顯示的結(jié)果中，A型血與B型血新生兒患病數(shù)量相似，但B型血患兒相對(duì)于A型血患兒，有更明顯的貧血與溶血傾向；A型、B型血的患兒與AB型血患兒相比，溶血表現(xiàn)也更明顯。本研究溶血結(jié)論與文獻(xiàn)[11-13]中相差較大，可能是由于本次研究所選取的數(shù)量較少，病例種類較為集中，也有可能與不同研究人員納入的標(biāo)本中人群偏倚有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，DAT陽(yáng)性率為14.9%（38/255）較低，在直抗試驗(yàn)?zāi)瘡?qiáng)度為陰性、陽(yáng)性1+、陽(yáng)性2+、陽(yáng)性3+的各組數(shù)據(jù)中，監(jiān)測(cè)的各實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。直接抗人球蛋白試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果為陰性也不能排除HDN的可能。在本次收集數(shù)據(jù)中，沒有出現(xiàn)DAT結(jié)果為陽(yáng)性（4+）的強(qiáng)陽(yáng)性標(biāo)本，所以強(qiáng)陽(yáng)性標(biāo)本的比較結(jié)果缺如，這也可能是造成本次結(jié)果無(wú)差異性的一個(gè)客觀原因，需進(jìn)一步擴(kuò)大標(biāo)本量繼續(xù)監(jiān)測(cè)。

綜上所述，HDN患兒的貧血、溶血程度與不同性別類型關(guān)聯(lián)度較小，與直抗試驗(yàn)?zāi)瘡?qiáng)度無(wú)關(guān)，與HDN患兒檢測(cè)及確診日齡、不同母嬰血型的關(guān)聯(lián)性較大，對(duì)于確診日齡≤2 d、母嬰血型為O-A、O-B的患兒，應(yīng)盡早做溶血三項(xiàng)試驗(yàn)以明確診斷，密切關(guān)注RBC、HB和TBIL、IBIL水平的變化情況，做好ABO-HDN早期預(yù)防以及應(yīng)對(duì)措施，減少ABO-HDN造成的影響，提高新生兒的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-05-28）