李鳳銀　劉家斌　崔秀青　巫海婷

【摘要】? 目的? ? 探討宮腔鏡輔助下分段刮治方案在診斷子宮內(nèi)膜病變中的臨床意義。方法? ? 回顧性分析2019年12月—2021年12月上栗縣人民醫(yī)院收治的60例子宮內(nèi)膜病變患者的臨床資料，均行單純分段診刮術(shù)和宮腔鏡輔助下分段刮治方案。以術(shù)后病理診斷結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對比分析兩種方案下惡性腫瘤術(shù)前病理診斷和術(shù)后病理診斷的一致性、宮頸受累診斷情況及子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤檢出情況、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性率。結(jié)果? ? 術(shù)后病理診斷結(jié)果示，惡性27例，良性33例，宮腔鏡輔助下分段刮治方案術(shù)前惡性病變診斷準(zhǔn)確率為92.59%（25/27），高于單純分段診刮術(shù)的51.85%（14/27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Kappa檢驗(yàn)顯示：宮腔鏡輔助下分段刮治方案術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果的一致性良好（Kappa值=0.799）；單純分段診刮術(shù)術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果的一致性不佳（Kappa值=0.281）。宮腔鏡輔助下分段刮治方案子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤檢出率分別為28.33%，20.00%，高于單純分段診刮術(shù)的13.33%，6.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。宮腔鏡輔助下分段刮治方案術(shù)前宮頸受累診斷準(zhǔn)確性為90.48%，高于單純分段診刮術(shù)的61.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。宮腔鏡輔助下分段刮治方案腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性率為33.33%，與單純分段診刮術(shù)的48.15%相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 宮腔鏡輔助下分段刮治方案可有效提高術(shù)前子宮內(nèi)膜病變診斷準(zhǔn)確率，有助于準(zhǔn)確判斷宮頸受累情況，提升子宮內(nèi)膜疾病檢出率，且不會增加腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性率，可為臨床選擇合適的治療方案提供科學(xué)指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】? 子宮內(nèi)膜病變； 宮腔鏡； 分段刮治； 病理診斷； 宮頸受累； 腹腔沖洗液

中圖分類號：R737.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）17-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.046

子宮內(nèi)膜病變是女性生殖器官常見疾病，會引起月經(jīng)量多、不孕、陰道不規(guī)則流血等，其癥狀與其他婦科疾病較為相似，極易混淆[1-2]。同時(shí)，子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等子宮內(nèi)膜良性疾病發(fā)生率逐年升高，且具有一定的惡性變風(fēng)險(xiǎn)，為避免病情持續(xù)加重，臨床需盡早進(jìn)行診斷和治療。術(shù)前分段診刮是臨床診斷子宮內(nèi)膜病變的常用措施，也是臨床獲取子宮內(nèi)膜組織標(biāo)本的常見方法，對于判斷子宮內(nèi)膜病變的組織類型、病理分級意義重大[3]。然而，以往采用的單純分段診刮術(shù)屬盲視操作，無法直視取樣，易遺漏局部較小病灶，進(jìn)而造成手術(shù)前后病理診斷結(jié)果出現(xiàn)偏差，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡技術(shù)憑借其無創(chuàng)、圖像清晰、檢查迅速等優(yōu)勢，已在臨床廣泛應(yīng)用[4]。在宮腔鏡下展開分段刮治能夠在直視下觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)、大小等，辨別疾病類型，有利于治療方案的確定[5]。本研究回顧性分析60例子宮內(nèi)膜病變患者的臨床資料，探討宮腔鏡輔助下分段刮治方案在臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2019年12月—2021年12月上栗縣人民醫(yī)院收治的60例子宮內(nèi)膜病變患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合分段診刮術(shù)指征；（2）臨床資料完整；（3）精神良好，認(rèn)知、語言系統(tǒng)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生殖道畸形者；（2）免疫系統(tǒng)障礙者；（3）孕婦；（4）重要臟器嚴(yán)重病變者；（5）凝血功能異常者；（6）既往有子宮及陰道手術(shù)史者?；颊吣挲g37～62歲，平均年齡（48.72±5.64）歲；孕次0～4次，平均（2.31±0.45）次；產(chǎn)次0～4次，平均（2.16±0.42）次；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m²，平均（23.35±1.04）kg/m²。

1.2? ? 方法? ? 所有患者首先行單純分段診刮術(shù)：囑患者取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，隨后用小刮匙從宮頸內(nèi)向外刮取宮頸管組織，再探入宮腔，擴(kuò)張宮頸內(nèi)口，刮取宮頸內(nèi)膜組織，將刮取的組織分別裝袋，迅速送檢。之后行宮腔鏡輔助下分段刮治方案，具體措施如下：在宮腔鏡（生產(chǎn)廠家：日本奧林巴斯，型號：A4772）輔助下行分段刮治，靜脈麻醉，膨?qū)m液為0.9%氯化鈉溶液，流速設(shè)置為60～80 mL/min，膨?qū)m壓力維持在100 mm Hg左右，待宮頸擴(kuò)張后用小刮匙搔刮宮頸管一周，并緩慢置入宮腔鏡，隨后在宮腔鏡直視下從宮底到子宮前后壁到宮頸依次展開觀察，對宮腔鏡下可疑異常內(nèi)膜、頸管區(qū)域（圖像色暗或灰白、局部血液供應(yīng)豐富）展開定點(diǎn)刮取，之后將刮取的組織分別裝袋，迅速送檢。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）惡性腫瘤術(shù)前病理診斷和術(shù)后病理診斷的一致性。以術(shù)后病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析兩種方案下患者惡性腫瘤術(shù)前診刮后病理診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果的一致性。（2）宮頸受累診斷情況。以術(shù)后病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析兩種方案術(shù)前宮頸受累診斷準(zhǔn)確性。術(shù)前宮頸受累診斷準(zhǔn)確性=術(shù)前診斷宮頸受累例數(shù)/術(shù)后病理診斷宮頸受累例數(shù)×100%。（3）子宮內(nèi)膜疾病檢出情況。分析兩種方案子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等疾病檢出情況。（4）腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性率。所有患者均在取得病理結(jié)果后盡早接受手術(shù)，術(shù)中使用0.9%氯化鈉溶液（200 mL）沖洗盆腔、腹腔等，并留取沖洗液，隨后使用液基薄層細(xì)胞試劑盒處理沖洗液，再制作標(biāo)本、染色，染色后使用顯微鏡辨別癌細(xì)胞，檢出癌細(xì)胞即為陽性。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，一致性分析使用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75表示一致性良好，0.4～0.74表示一致性尚可，<0.4表示一致性不佳，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 兩種方案惡性腫瘤術(shù)前病理診斷和術(shù)后病理診斷的一致性比較? ? 術(shù)后病理診斷結(jié)果惡性27例，良性33例，宮腔鏡輔助下分段刮治方案術(shù)前惡性病變診斷準(zhǔn)確率為92.59%（25/27），高于單純分段診刮術(shù)的51.85%（14/27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=11.169，P=0.001）；Kappa檢驗(yàn)顯示：宮腔鏡輔助下分段刮治方案術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果的一致性良好（Kappa值=0.799，P<0.001）；單純分段診刮術(shù)術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果的一致性不佳（Kappa值=0.281，P=0.027），見表1。

2.2? ? 兩種方案子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤檢出情況比較? ? 宮腔鏡輔助下分段刮治方案子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤檢出率分別為28.33%，20.00%，均高于單純分段診刮術(shù)的13.33%，6.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 兩種方案宮頸受累診斷情況比較? ? 術(shù)后病理診斷宮頸受累21例，宮頸未受累39例；單純分段診刮術(shù)術(shù)前診斷宮頸受累13例，診斷準(zhǔn)確性為61.90%（13/21）；宮腔鏡輔助下分段刮治方案術(shù)前診斷宮頸受累19例，診斷準(zhǔn)確性為90.48%（19/21）。宮腔鏡輔助下分段刮治方案術(shù)前宮頸受累診斷準(zhǔn)確性高于單純分段診刮術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=4.861，P=0.027）。

2.4? ? 兩種方案腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性率比較? ? 宮腔鏡輔助下分段刮治方案和單純分段診刮術(shù)腹腔沖洗液檢查27例，其中宮腔鏡輔助下分段刮治方案檢查細(xì)胞學(xué)陽性9例，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性率為33.33%（9/27）；單純分段診刮術(shù)檢查細(xì)胞學(xué)陽性13例，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性率為48.15%（13/27）。宮腔鏡輔助下分段刮治方案與單純分段診刮術(shù)腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=1.227，P=0.268）。

3? ? 討論

子宮內(nèi)膜良性病變會對子宮內(nèi)膜的正常功能造成不同程度的影響，引起月經(jīng)失調(diào)、子宮出血等癥狀，甚至造成患者不孕[6]。近年，隨著人們工作、生活壓力的逐漸增大，子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也逐年增加，嚴(yán)重影響女性健康及生活質(zhì)量。同時(shí)，子宮內(nèi)膜病變早期癥狀無特異性，易出現(xiàn)誤診、漏診情況，進(jìn)而延誤治療，導(dǎo)致病情不斷加重，增加惡性變風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者生命安全[7-8]。因此，臨床強(qiáng)調(diào)針對子宮內(nèi)膜疾病需早發(fā)現(xiàn)、早鑒別、早診斷、早治療，以盡可能改善患者預(yù)后。

分段診刮術(shù)是臨床診斷子宮內(nèi)膜病變的常用手段，但單純采用分段診刮術(shù)在刮取過程中存在一定盲目性，難以刮取到病變范圍較小病灶，且無法全面觀察子宮內(nèi)腔，增加子宮內(nèi)膜病變臨床鑒別診斷難度[9-10]。本研究結(jié)果顯示，以術(shù)后病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，宮腔鏡輔助下分段刮治方案術(shù)前診斷惡性腫瘤準(zhǔn)確率高于單純分段診刮術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Kappa檢驗(yàn)顯示：宮腔鏡輔助下分段刮治方案術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果的一致性良好（Kappa值=0.799）；單純分段診刮術(shù)術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果的一致性不佳（Kappa值=0.281）；以術(shù)后病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，宮腔鏡輔助下分段刮治方案術(shù)前宮頸受累診斷準(zhǔn)確性高于單純分段診刮術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；宮腔鏡輔助下分段刮治方案子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤檢出率均高于單純分段診刮術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩種方案腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性率相當(dāng)（P>0.05）。提示宮腔鏡輔助下分段刮治方案在子宮內(nèi)膜病變診斷中意義重大，術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果一致性較好，可明確宮頸受累情況，準(zhǔn)確檢出子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤，且不會增加腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性率風(fēng)險(xiǎn)，為臨床采取針對性治療措施提供參考。究其原因?yàn)?，宮腔鏡有直觀和放大作用，在宮腔鏡直視下行分段刮治可全面觀察到宮腔內(nèi)的內(nèi)膜病變情況，在發(fā)現(xiàn)可疑異常內(nèi)膜、頸管區(qū)域時(shí)展開定點(diǎn)刮取，避免單純分段診刮術(shù)操作的盲目性，從而有效降低臨床誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)，提高子宮內(nèi)膜診斷準(zhǔn)確率，與術(shù)后病理檢查結(jié)果一致性良好[11-12]。宮腔鏡輔助下分段刮治方案還能夠全方位觀察宮頸管受累情況，對于臨床確定手術(shù)范圍、提高患者生存質(zhì)量具有重要的指導(dǎo)作用。另外，本研究在宮腔鏡檢查時(shí)選擇適當(dāng)?shù)呐驅(qū)m介質(zhì)，控制壓力，可在一定程度上減輕對盆腹腔的影響，從而減少內(nèi)膜癌細(xì)胞的擴(kuò)散，降低腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性率，提高宮腔鏡輔助下分段刮治診斷安全性。

綜上所述，宮腔鏡輔助下分段刮治方案可準(zhǔn)確評估子宮內(nèi)膜病變患者宮頸受累情況，術(shù)前病理診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果具有良好的一致性，有助于準(zhǔn)確檢出子宮內(nèi)膜疾病，且不會引起子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的腹腔擴(kuò)散，是一種安全可靠的診斷措施，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] NI JIA，HAN BINGBING，LIANG JIABIN，et al.Three- dimensional 3D ultrasound combined with power Doppler for the differential diagnosis of endometrial lesions among infertile women[J].International journal of gynecology and obstetrics： the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics，2019，145（2）：212-218.

[2]? ? 李瑩瑩，程玲慧，宋汝丹，等.陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡診治圍絕經(jīng)期婦女子宮內(nèi)膜病變的臨床價(jià)值[J].中國臨床保健雜志，2018，21（2）：246-250.

[3]? ? 李翠梅.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合分段診刮在診斷子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用[J].中國藥物與臨床，2021，21（2）：241-242.

[4]? ? 馬芬，田榮華，楊曉紅.宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道超聲在子宮內(nèi)膜病變診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].廣西醫(yī)學(xué)，2018，40（8）：904-906.

[5]? ? 方芳，呂丹.宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢及分段診刮術(shù)在子宮內(nèi)膜癌早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2020，32（12）：23-26.

[6]? ? ROSALES A L，BENITO V，GARCIA I，et al.EP565 Diagnostic performance of transvaginal ultrasonography in the preoperative staging of endometrial cancer[J].International Journal of Gynecological Cancer，2019，29（4）：339.

[7]? ? TARABOANTA C，BRITTON H，PLOTHIN A，et al.Performance Characteristics of Endometrial Sampling in Diagnosis of Endometrial Carcinoma[J].Surgical Laparoscopy，Endoscopy & Percutaneous Techniques，2018，39（1）：1.

[8]? ? 朱辛茹，李寧.陰道彩色多普勒超聲、MRI及宮腔鏡在子宮內(nèi)膜癌診斷及分期中的應(yīng)用[J].中國CT和MRI雜志，2020，18（1）：118-120.

[9]? ? 葉秋霖，胡悅欣，勾睿，等.MRI、分段診刮及宮腔鏡下刮宮診斷子宮內(nèi)膜癌宮頸間質(zhì)浸潤效能比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2020，28（19）：3391-3395.

[10]? ? 楊秋平，李瑩瑩，宋旭東.負(fù)壓型子宮內(nèi)膜取樣器與分段診刮術(shù)對子宮內(nèi)膜癌患者宮頸受累的診斷價(jià)值[J].癌癥進(jìn)展，2021，19（7）：733-736.

[11]? ? 張曉勇.宮腔鏡輔助下分段診刮術(shù)與單純分段診刮術(shù)診斷子宮內(nèi)膜癌價(jià)值比較[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2019，48（8）：1045-1048.

[12]? ? 張晶，朱淼華，周曉明，等.子宮內(nèi)膜癌檢查中應(yīng)用宮腔鏡下活檢及分段診刮術(shù)的臨床意義[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018，20（2）：332-333.

（收稿日期：2023-03-19）