王建國(guó)

【摘要】? 目的? ? 探討急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者應(yīng)用不同潮氣量機(jī)械通氣+氨溴索治療對(duì)肺損傷以及炎性反應(yīng)的抑制作用。方法? ? 選取2018年9月—2021年9月南城縣人民醫(yī)院收治的60例ARDS患者為研究對(duì)象，均應(yīng)用機(jī)械通氣聯(lián)合氨溴索治療，根據(jù)患者機(jī)械通氣使用潮氣量的不同分成傳統(tǒng)潮氣量組（n=30）與小潮氣量組（n=30），對(duì)2組通氣前與通氣24 h的血?dú)庵笜?biāo)、肺損傷及炎性反應(yīng)指標(biāo)變化，病死率與感染率進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果? ? 血?dú)庵笜?biāo)上，2組患者通氣24 h的動(dòng)脈血氧分壓（PaO₂）與動(dòng)脈血pH值較通氣前提高，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）較通氣前降低，且傳統(tǒng)潮氣量組指標(biāo)變化幅度比小潮氣量組更顯著（P<0.05）；肺損傷與血清炎性因子指標(biāo)上，治療后2組患者肺損傷指標(biāo)唾液酸化大分子黏蛋白（KL-6）與肺表面活性蛋白D（SP-D）、血清降鈣素原（PCT）、可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白（sTM）與腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平較治療前降低，且傳統(tǒng)潮氣量組明顯低于小潮氣量組（P<0.05）；傳統(tǒng)潮氣量組病死率與感染率分別為0，6.67%，小潮氣量組分別為3.33%，10.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 對(duì)ARDS患者應(yīng)用傳統(tǒng)潮氣量機(jī)械通氣聯(lián)合氨溴索的效果滿(mǎn)意，可顯著改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，減輕肺損傷及抑制炎癥反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】? 急性呼吸窘迫綜合征； 肺損傷； 機(jī)械通氣； 不同潮氣量； 氨溴索； 炎性反應(yīng)

Inhibitory effect of mechanical ventilation with different tidal volume combined with Ambroxol on lung injury and inflammatory response in patients with ARDS

Wang Jianguo.The People's Hospital of County，Nancheng，Jiangxi? 344700

【Abstract】? Objective? ? To explore the treatment of acute respiratory distress syndrome （ARDS） patients were treated with different tidal volume mechanical ventilation + ambroxol to inhibit lung injury and inflammatory response.Methods? ? 60 ARDS patients treated from September 2018 to September 2021 were treated with mechanical ventilation combined with ambroxol. According to the tidal volume used by mechanical ventilation， the patients were divided into traditional tidal volume group （n=30） and low tidal volume group （n=30）， the changes of blood gas indexes， lung injury and inflammatory response indexes in each group before ventilation and 24 hours after ventilation were observed， and the mortality and infection rate in each group were compared.Results? ? In terms of blood gas indexes， the arterial oxygen partial pressure （PaO₂） and arterial pH value in 24 hours after ventilation were higher than those before ventilation， and the arterial carbon dioxide partial pressure （PaCO₂） was lower than that before ventilation， and the change range of indexes in the traditional tidal volume group was significantly higher than that in the low tidal volume group （P<0.05）; in terms of lung injury and serum inflammatory factors， after treatment， patients in each group had the following indexes： sialylated macromolecular mucin （KL-6）， lung surfactant protein D （SP-D）， serum procalcitonin （PCT） and soluble thrombomodulin （STM） and tumor necrosis factor-α（TNF-α） The level was lower than that before treatment， The 24-hour indexes in the traditional tidal volume group were significantly lower than those in the low tidal volume group（P<0.05）；the mortality and infection rates in the traditional tidal volume group were 0 and 6.67% respectively， and those in the low tidal volume group were 3.33% and 10.00% respectively.There was no significant difference between the two groups.Conclusion? ? The effect of traditional tidal volume mechanical ventilation combined with ambroxol in patients with ARDS is satisfactory， which can significantly improve the arterial blood gas index， reduce lung injury and inhibit inflammatory reaction.

【Key Words】 Acute respiratory distress syndrome； Lung injury； Mechanical ventilation； Tidal volume； Ambroxol； Inflammatory response

中圖分類(lèi)號(hào)：R563.9? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）17-0011-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.004

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）屬于常見(jiàn)的一種呼吸系統(tǒng)疾病，在短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)急性彌散性肺損傷，發(fā)病突然，致殘致死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。鹽酸氨溴索屬于一種祛痰藥物，可讓呼吸道內(nèi)部黏稠分泌物排出并且減少黏液滯留，促進(jìn)機(jī)體排痰，適用于存在痰液分泌不正常以及排痰功能不良的急慢性呼吸系統(tǒng)疾病[2]。然而，長(zhǎng)期研究顯示，單純應(yīng)用氨溴索治療對(duì)ARDS肺功能損傷的緩解效果不佳，癥狀持續(xù)反復(fù)，迫切需要更有效的干預(yù)措施[3]。機(jī)械通氣主要是在呼吸機(jī)幫助下維持氣道暢通，改善通氣及氧合功能，避免機(jī)體缺氧及引起二氧化碳蓄積，改善呼吸衰竭情況。對(duì)ARDS患者采取機(jī)械通氣配合氨溴索干預(yù)對(duì)改善肺損傷及抑制炎癥反應(yīng)有積極作用，然而對(duì)于機(jī)械通氣潮氣量的選擇卻存在一些爭(zhēng)議[4]。本次研究通過(guò)前瞻性分組對(duì)比的方式，探討給予小潮氣量、傳統(tǒng)潮氣量的機(jī)械通氣結(jié)合氨溴索治療對(duì)ARDS肺損傷、炎性抑制的價(jià)值，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2018年9月—2021年9月南城縣人民醫(yī)院收治的60例ARDS患者為研究對(duì)象，根據(jù)潮氣量的不同分成2組。傳統(tǒng)潮氣量組30例，男18例，女12例；年齡8～75歲，平均年齡（48.12±3.41）歲；發(fā)病到入院時(shí)間2～23 h，平均（13.15±2.02）h。小潮氣量組30例，男17例，女13例；年齡9～75歲，平均年齡（47.96±3.37）歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～24 h，平均（13.21±2.03）h。2組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2? ? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》[5]關(guān)于ARDS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性發(fā)病，X線胸片顯示雙肺存在斑片樣影，氧合指數(shù)≤200 mm Hg，肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18 mm Hg；（2）發(fā)病至入院時(shí)間在24 h內(nèi)，臨床資料完整，對(duì)藥物及機(jī)械通氣均可耐受；（3）知情本研究并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并多臟器功能衰竭者；（2）合并惡性腫瘤疾病及有機(jī)械通氣禁忌者；（3）對(duì)鹽酸氨溴索過(guò)敏或者中途退出者。

1.3? ? 方法? ? 2組均給予脫水、吸痰及抗感染處理，應(yīng)用鹽酸氨溴索（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031314，規(guī)格100 mL/0.6 g）治療，根據(jù)患者體重，將20 mg/kg氨溴索藥物混合500 mL生理鹽水進(jìn)行靜脈滴住，1次/d，持續(xù)給藥14 d。

2組均給予機(jī)械通氣干預(yù)。傳統(tǒng)潮氣量組應(yīng)用傳統(tǒng)潮氣量機(jī)械通氣支持，予以氣管插管，設(shè)定通氣模式為定壓通氣，即SIMV+PEEP+PSV的通氣模式，監(jiān)測(cè)患者呼出氣潮氣量10～12 mL/kg。小潮氣量組給予小潮氣量機(jī)械通氣，予以氣管插管，潮氣量設(shè)定6～8 mL/kg。機(jī)械通氣過(guò)程每隔4 h監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)，依據(jù)患者的動(dòng)脈血氧分壓（PaO₂）與動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo)。針對(duì)小潮氣量的機(jī)械通氣，在一定范圍可允許高碳酸血癥出現(xiàn)。調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)PaO₂>60 mm Hg，PaCO₂<50 mm Hg，患者自主呼吸有力后下調(diào)氣道參數(shù)，患者可維持正常血氧飽和度后予以撤機(jī)。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）血?dú)庵笜?biāo)。通氣前與通氣24 h采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x對(duì)患者PaO₂、PaCO₂與動(dòng)脈血pH值進(jìn)行測(cè)定。（2）肺損傷。通氣前與通氣24 h均采集患者外周靜脈血液4 mL，經(jīng)3 000 r/min的速度離心15 min分離血清，在-80 ℃低溫下保存待檢。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)唾液酸化大分子黏蛋白（KL-6）與肺表面活性蛋白D（SP-D）水平。（3）炎性因子。通氣前與通氣24 h采集空腹靜脈血液4 mL，離心分離血清，應(yīng)用免疫散射比濁法測(cè)定降鈣素原（PCT）水平；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白（sTM）與腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（4）統(tǒng)計(jì)2組病死率、感染率。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 血?dú)庵笜?biāo)? ? 2組患者通氣前的血?dú)庵笜?biāo)無(wú)顯著差異（P>0.05）；通氣24 h，傳統(tǒng)潮氣量組PaO₂、動(dòng)脈血pH值顯著高于小潮氣量組，PaCO₂顯著低于小潮氣量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 肺損傷指標(biāo)? ? 2組在通氣前肺損傷指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；通氣24 h，傳統(tǒng)潮氣量組KL-6、SP-D均低于小潮氣量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 炎性因子? ? 2組通氣前血清炎性因子水平無(wú)顯著差異（P>0.05）；通氣24 h，傳統(tǒng)潮氣量組血清PCT、sTM、TNF-α水平均低于小潮氣量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 病死率、感染率? ? 2組病死與感染發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

ARDS為短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的急性及彌散性炎癥性肺損傷，常見(jiàn)病因包括嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等，臨床表現(xiàn)有呼吸窘迫、頑固性低氧血癥以及呼吸衰竭等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命健康[6]，及時(shí)采取有效的治療至關(guān)重要。

鹽酸氨溴索配合機(jī)械通氣是臨床治療ARDS的常用方法。鹽酸氨溴索具備良好黏液溶解以及潤(rùn)滑呼吸道作用，可促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)分泌以及呼吸液分泌[7]；持續(xù)用藥可讓黏液分泌逐漸恢復(fù)正常，呼吸道黏膜上表面活性物質(zhì)發(fā)揮作用，從而保護(hù)肺功能[8]。機(jī)械通氣屬于常用的治療手段，可改善機(jī)體通氣以及氧合功能，避免缺氧以及二氧化碳蓄積，讓機(jī)體渡過(guò)基礎(chǔ)疾病引起的呼吸功能衰竭階段[9]。針對(duì)ARDS患者，機(jī)械通氣應(yīng)用潮氣量上常分為小潮氣量與傳統(tǒng)潮氣量，具體何種通氣量效果更滿(mǎn)意尚有爭(zhēng)議。

本次研究結(jié)果顯示，治療后2組患者血?dú)庵笜?biāo)均改善，但是傳統(tǒng)潮氣量組指標(biāo)改善幅度比小潮氣量組更顯著（P<0.05）；提示傳統(tǒng)潮氣量機(jī)械通氣可更有效地改善血?dú)庵笜?biāo)。分析原因是長(zhǎng)時(shí)間小潮氣量可導(dǎo)致二氧化碳蓄積，引起高碳酸血癥。傳統(tǒng)潮氣量的機(jī)械通氣支持，可盡快改善肺泡萎縮情況，取得良好氣體交換效果，糾正低氧血癥及二氧化碳排出障礙[10]。同時(shí)，傳統(tǒng)潮氣量應(yīng)用10～12 mL/kg的潮氣量，為允許性高碳酸血癥，能夠減少缺血再灌注損傷并降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加心排出量及提高血氧分壓，減輕肺內(nèi)分流以起到肺保護(hù)作用。ARDS肺損傷是疾病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，KL-6是氣道先天性防御系統(tǒng)重要組成，具備保護(hù)及潤(rùn)滑氣道的作用，介導(dǎo)細(xì)胞及信號(hào)分子的相互作用；SP-D屬于具備先天免疫調(diào)節(jié)功效的膠原凝集素家族成員，在機(jī)體防御及先天性免疫方面發(fā)揮重要作用[11]。本次研究結(jié)果顯示，2組通氣24 h后KL-6、SP-D水平均降低，且傳統(tǒng)潮氣量組明顯低于小潮氣量組（P<0.05）；提示傳統(tǒng)潮氣量對(duì)改善肺損傷有重要作用。PCT是蛋白質(zhì)，人體出現(xiàn)嚴(yán)重真菌或細(xì)菌感染時(shí)血清PCT顯著升高；sTM由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)會(huì)大量釋放到血液，水平升高反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；TNF-α屬于重要促炎因子，可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)其他細(xì)胞因子的繼發(fā)釋放[12]。本研究顯示，在通氣24 h后，2組血清炎性因子均降低，且傳統(tǒng)潮氣量組更低（P<0.05）；2組在病死率及感染率上未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）。表明傳統(tǒng)潮氣量通氣的炎癥緩解效果突出，并且預(yù)后滿(mǎn)意。主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)潮氣量有利于改善氣體交換，使得抗感染藥物更好地作用于肺局部，發(fā)揮抗感染作用，顯著緩解炎癥反應(yīng)。

綜上所述，傳統(tǒng)潮氣量聯(lián)合氨溴索治療ARDS的效果滿(mǎn)意，能顯著改善患者血?dú)庵笜?biāo)，緩解肺損傷及抑制炎癥反應(yīng)，值得推廣。

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（收稿日期：2023-03-01）