司寶琳

（寧津縣人民醫(yī)院，山東 德州 253400）

縣級(jí)公立醫(yī)院承擔(dān)著向民眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的重要職責(zé)，公益性特征明顯。近些年來(lái)，我國(guó)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療改革工作，全面推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，徹底取消藥品耗材加成，縣級(jí)公立醫(yī)院的收入來(lái)源明顯減少。同時(shí)，民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量逐漸增多，縣級(jí)公立醫(yī)院面臨的競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)日趨嚴(yán)峻。在這種形勢(shì)下，縣級(jí)公立醫(yī)院要持續(xù)提升成本管理水平，深入分析當(dāng)前成本管理中的突出問(wèn)題，采取一系列針對(duì)性的優(yōu)化措施，切實(shí)改善成本管理效果。

一、縣級(jí)公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理的動(dòng)因

（一）收入來(lái)源顯著減少

為減輕社會(huì)群眾的看病壓力，國(guó)家深入改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，全面取消藥品和醫(yī)用耗材加成，導(dǎo)致縣級(jí)公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)壓力明顯增加[1]。過(guò)去藥品加成部分在縣級(jí)公立醫(yī)院的收入體系中占據(jù)較大的比例，取消藥品加成減少了醫(yī)院的收入來(lái)源。對(duì)此，縣級(jí)公立醫(yī)院要進(jìn)一步加大成本管理力度，保證醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)與發(fā)展。

（二）競(jìng)爭(zhēng)壓力持續(xù)增大

（三）醫(yī)保改革逐漸深化

為促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的規(guī)范發(fā)展，國(guó)家深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付模式。在這種情況下，縣級(jí)公立醫(yī)院要精細(xì)計(jì)算各個(gè)病種的直接成本以及分?jǐn)偟娜块g接成本，以便有效應(yīng)用復(fù)合醫(yī)保支付方式。同時(shí)，國(guó)家對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的保險(xiǎn)結(jié)算額度進(jìn)行總額控制，導(dǎo)致本屬于縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保資金并不能全部給付，加之大多數(shù)縣級(jí)財(cái)政困難，對(duì)醫(yī)保資金投入很少甚至沒(méi)有投入，因此對(duì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療成本控制提出了更高的要求，縣級(jí)公立醫(yī)院更要以醫(yī)保改革為契機(jī)，優(yōu)化成本管理體系。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院成本管理中存在的問(wèn)題

（一）成本管理環(huán)境亟須優(yōu)化

成本管理是一項(xiàng)涉及較多部門與環(huán)節(jié)的綜合性工作，受醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境因素的直接影響。第一，職工成本管理意識(shí)薄弱。醫(yī)院的很多職工認(rèn)為成本管理僅是財(cái)務(wù)科的事情，其他科室只需按月如實(shí)提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)即可，不需要主動(dòng)參與成本管理過(guò)程，缺乏較強(qiáng)的成本管理意識(shí)[3]。第二，財(cái)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不過(guò)關(guān)。財(cái)務(wù)人員在成本管理中發(fā)揮重要的作用，醫(yī)院只有構(gòu)建高水平的財(cái)務(wù)隊(duì)伍，才能夠高效分析成本數(shù)據(jù)，統(tǒng)籌調(diào)配各類資源，最大化提升醫(yī)院利益。目前，部分縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員缺乏較高的專業(yè)素質(zhì)，財(cái)務(wù)科缺乏優(yōu)勝劣汰的淘汰競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，不能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)成本管理方面的理論和方法，難以保證成本管理效果。第三，信息化建設(shè)不夠完善。為順利推進(jìn)成本管理工作，需互聯(lián)互通各醫(yī)療平臺(tái)，有效共享數(shù)據(jù)信息。筆者所在的醫(yī)院雖然在10年之前就建設(shè)了以HIS系統(tǒng)為主的多個(gè)信息系統(tǒng)，但系統(tǒng)之間無(wú)法有效傳遞與共享數(shù)據(jù)，在數(shù)據(jù)錄入、傳遞等過(guò)程中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，對(duì)成本管理造成不利影響。

（二）成本預(yù)算缺乏剛性約束

近些年來(lái)，縣級(jí)公立醫(yī)院為提升資金利用效率，積極構(gòu)建預(yù)算管理制度，但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，難以發(fā)揮預(yù)算的剛性約束功能。第一，預(yù)算編制不合理。目前狀況是，各科室不了解預(yù)算編制的原則和流程，在編制預(yù)算的過(guò)程中大多數(shù)是依據(jù)上年實(shí)際發(fā)生額，而不是依據(jù)實(shí)際情況編制預(yù)算，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行偏差較大。第二，預(yù)算執(zhí)行深度不足。一方面，部分縣級(jí)公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督機(jī)制不夠完善，預(yù)算執(zhí)行審批的形式化問(wèn)題明顯，沒(méi)有從成本效益角度深入分析各項(xiàng)支出的必要性。另一方面，部分縣級(jí)公立醫(yī)院沒(méi)有定期對(duì)預(yù)算的執(zhí)行完成情況進(jìn)行定期考核，容易出現(xiàn)預(yù)算失控問(wèn)題。第三，預(yù)算調(diào)整流程不規(guī)范。很多縣級(jí)公立醫(yī)院缺乏完善的預(yù)算調(diào)整流程和制度，沒(méi)有明確預(yù)算調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)，容易出現(xiàn)隨意調(diào)整問(wèn)題，嚴(yán)重?fù)p害預(yù)算的權(quán)威性[4]。

（三）成本核算精細(xì)化不足

成本核算是成本管理的重要內(nèi)容，目前，一些公立醫(yī)院采用粗放式的成本核算模式，無(wú)法保證成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與可靠性，對(duì)成本管理效果造成嚴(yán)重影響。

第一，成本歸集管理粗糙。筆者所在醫(yī)院具有較多的成本核算對(duì)象，對(duì)于較大的臨床科室有水表和電表，而對(duì)暖氣和管理費(fèi)用的計(jì)費(fèi)方式只能通過(guò)分?jǐn)偟姆绞剑矣?jì)費(fèi)方式比較單一，一般是按科室醫(yī)療收入占總醫(yī)療收入的百分比進(jìn)行分?jǐn)偅杀練w集難度較大精度較低?，F(xiàn)階段，部分人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行成本歸集制度，往往在不同成本項(xiàng)目中歸集同一成本費(fèi)用，或?qū)痤~不清的成本費(fèi)用進(jìn)行歸集，導(dǎo)致成本核算結(jié)果難以符合實(shí)際情況。

第二，成本核算不全面。為保證核算結(jié)果的科學(xué)性與真實(shí)性，縣級(jí)公立醫(yī)院要按照全成本核算管理的要求，把在醫(yī)療和管理活動(dòng)中耗費(fèi)的全部支出作為醫(yī)院的全部成本進(jìn)行核算包括固定成本和變動(dòng)成本。但部分縣級(jí)醫(yī)院僅僅將科室人員經(jīng)費(fèi)、藥品和衛(wèi)生材料費(fèi)等作為臨床服務(wù)類科室成本，醫(yī)療輔助部門、醫(yī)療技術(shù)部門的資源消耗遭到忽視，無(wú)法對(duì)醫(yī)院資源使用真實(shí)情況進(jìn)行全面反映。

（四）成本管理配套制度不夠完善

縣級(jí)公立醫(yī)院成本管理效果受藥品采購(gòu)、庫(kù)存管理、衛(wèi)生材料進(jìn)出庫(kù)管理等活動(dòng)的影響較大，目前，部分縣級(jí)公立醫(yī)院缺乏完善的管理制度，無(wú)法有效管控藥品采購(gòu)與庫(kù)存、衛(wèi)生材料進(jìn)出庫(kù)等活動(dòng)，導(dǎo)致成本管理效果得不到保證。在藥品采購(gòu)方面，采購(gòu)管理人員沒(méi)有積極拓展采購(gòu)渠道，對(duì)某一廠家過(guò)于依賴，導(dǎo)致藥品成本居高不下。在衛(wèi)生材料進(jìn)出庫(kù)管理方面，庫(kù)房人員在交接環(huán)節(jié)將衛(wèi)生材料的數(shù)量作為關(guān)注重點(diǎn)，沒(méi)有認(rèn)真審核材料質(zhì)量、日期與價(jià)格等內(nèi)容，可能出現(xiàn)材料過(guò)期、遺失等問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的正常開(kāi)展造成不利影響。

三、縣級(jí)公立醫(yī)院成本管理的優(yōu)化對(duì)策

（一）改善成本管理環(huán)境

針對(duì)當(dāng)前成本管理環(huán)境存在的問(wèn)題，縣級(jí)公立醫(yī)院要從人員意識(shí)、能力素質(zhì)、信息化建設(shè)等多個(gè)方面著手，進(jìn)一步改善成本管理環(huán)境。

從表3還能看出，使用Z200與丁基黃藥的組合捕收劑時(shí)，粗精礦中銅的回收率明顯提高，當(dāng)其質(zhì)量比為31時(shí)回收率可達(dá)62.78%，此時(shí)銅品位略低，可通過(guò)調(diào)整其它條件予以提高。

第一，營(yíng)造全員參與的良好氛圍。成本管理工作的開(kāi)展情況，直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。因此，醫(yī)院管理層要充分認(rèn)識(shí)到成本管理的重要性，深入學(xué)習(xí)相關(guān)政策文件，結(jié)合自身實(shí)際情況，構(gòu)建相應(yīng)的制度體系。同時(shí)，要利用內(nèi)部宣傳欄、官方網(wǎng)站等載體宣傳成本管理方面的政策制度，引導(dǎo)各科室明確自身的成本管理責(zé)任，積極參與成本管理，深入執(zhí)行成本管理制度。

第二，提升財(cái)務(wù)人員能力素質(zhì)?，F(xiàn)階段，部分縣級(jí)公立醫(yī)院沒(méi)有積極培養(yǎng)財(cái)務(wù)人員的能力素質(zhì)，導(dǎo)致成本管理水平得不到持續(xù)提升。針對(duì)這種情況，醫(yī)院要積極培訓(xùn)財(cái)務(wù)人員，夯實(shí)成本管理的人才基礎(chǔ)。在具體實(shí)踐中，醫(yī)院要定期開(kāi)展業(yè)務(wù)考核工作，客觀評(píng)估各個(gè)財(cái)務(wù)人員的工作數(shù)量與質(zhì)量，深入了解財(cái)務(wù)人員的能力水平，制定科學(xué)的培訓(xùn)計(jì)劃。醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際情況，可邀請(qǐng)成本管理領(lǐng)域的專家組織專題培訓(xùn)學(xué)習(xí)活動(dòng)，向財(cái)務(wù)人員傳授先進(jìn)的理論與方法，也可開(kāi)展外出學(xué)習(xí)活動(dòng)，讓表現(xiàn)優(yōu)秀的財(cái)務(wù)人員外出學(xué)習(xí)成本管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升財(cái)務(wù)隊(duì)伍的綜合能力。同時(shí)，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)上崗的機(jī)制，定期對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行考核，實(shí)行能者上，庸者下的競(jìng)聘考核機(jī)制；醫(yī)院要構(gòu)建與執(zhí)行崗位輪換制，引導(dǎo)財(cái)務(wù)人員定期輪換崗位，深入了解財(cái)務(wù)崗位之間、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)之間的關(guān)聯(lián)，及時(shí)優(yōu)化財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)流程，完善成本管理機(jī)制。

第三，加強(qiáng)信息化建設(shè)。為提升成本核算與成本管理效率，醫(yī)院要持續(xù)推進(jìn)信息化建設(shè)，共享各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息。目前，縣級(jí)公立醫(yī)院信息系統(tǒng)之間呈現(xiàn)出割裂狀態(tài)，難以高效傳遞與共享信息，影響到成本管理工作的實(shí)施。針對(duì)這種情況，醫(yī)院要積極推進(jìn)信息系統(tǒng)一體化建設(shè)，統(tǒng)一各系統(tǒng)的接口，有效銜接財(cái)務(wù)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)，及時(shí)高效準(zhǔn)確地獲取成本管理數(shù)據(jù)。

（二）加強(qiáng)成本預(yù)算管理

預(yù)算管理會(huì)對(duì)成本管理效果產(chǎn)生較大影響，關(guān)系到醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的深入落實(shí)。因此，縣級(jí)公立醫(yī)院要積極完善預(yù)算管理機(jī)制，切實(shí)發(fā)揮預(yù)算管理的功能作用。

第一，優(yōu)化預(yù)算編制。為提升預(yù)算編制質(zhì)量，縣級(jí)公立醫(yī)院要組建預(yù)算管理委員會(huì)，配備高水平、專業(yè)化的預(yù)算管理人員。委員會(huì)綜合考慮醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況、戰(zhàn)略規(guī)劃以及外部環(huán)境等影響因素，對(duì)年度戰(zhàn)略總目標(biāo)進(jìn)行科學(xué)設(shè)定，引導(dǎo)各科室依據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃對(duì)業(yè)務(wù)計(jì)劃進(jìn)行制定。在開(kāi)展預(yù)算編制工作前，委員會(huì)、財(cái)務(wù)部要密切聯(lián)系各科室與職能部門，詳細(xì)講解預(yù)算管理政策、預(yù)算編制原則，引導(dǎo)各科室遵循實(shí)事求是的原則科學(xué)編制成本預(yù)算。財(cái)務(wù)部認(rèn)真審核各科室提交的成本預(yù)算，如果在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，需督促責(zé)任科室及時(shí)糾正和完善，切實(shí)保證成本預(yù)算的科學(xué)性。

第二，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。為保證預(yù)算執(zhí)行效果，縣級(jí)公立醫(yī)院要嚴(yán)格監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行過(guò)程，構(gòu)建完善的審批流程制度，促使預(yù)算執(zhí)行的約束力得到強(qiáng)化。一方面，預(yù)算委員會(huì)要充分明確自身承擔(dān)的審批職責(zé)，從醫(yī)院發(fā)展大局層面嚴(yán)格審核各科室提交的預(yù)算申請(qǐng)，既要審核科室花銷是否超出預(yù)算計(jì)劃范圍，又要對(duì)購(gòu)買物資的醫(yī)療價(jià)值、必要性與合理性進(jìn)行判斷，避免出現(xiàn)資金資源浪費(fèi)等問(wèn)題。另一方面，預(yù)算管理委員會(huì)要考核各科室的預(yù)算計(jì)劃執(zhí)行情況，組織專業(yè)人員分析討論考核結(jié)果，向全院公布考核結(jié)果與指導(dǎo)意見(jiàn)，全面監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行全過(guò)程，對(duì)部分科室的高花銷進(jìn)行控制，促使醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行效果得到改善。

第三，規(guī)范預(yù)算調(diào)整。如果出現(xiàn)必須調(diào)整預(yù)算的事項(xiàng)，如政策變化、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等，縣級(jí)公立醫(yī)院要適當(dāng)調(diào)整預(yù)算，充分體現(xiàn)預(yù)算的靈活性。但為避免損害到預(yù)算執(zhí)行的剛性，醫(yī)院要以制度形式明確預(yù)算調(diào)整的條件與流程，嚴(yán)格執(zhí)行審批程序，避免隨意、盲目地調(diào)整預(yù)算。例如，當(dāng)產(chǎn)生預(yù)算調(diào)整事項(xiàng)后，相關(guān)科室要利用申請(qǐng)報(bào)告的形式對(duì)調(diào)整原因、調(diào)整方案等進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，由財(cái)務(wù)部、預(yù)算管理委員會(huì)等進(jìn)行嚴(yán)格審批，經(jīng)審批通過(guò)后才能夠執(zhí)行調(diào)整方案。

（三）加強(qiáng)成本核算管理

為提升成本管理水平，縣級(jí)公立醫(yī)院要夯實(shí)成本核算等基礎(chǔ)工作，保證核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與可靠性。

第一，優(yōu)化成本歸集管理。只有合理規(guī)范的歸集成本費(fèi)用，才能夠獲取精確的成本核算結(jié)果，為后續(xù)成本分析與成本管理工作提供支持。因此，縣級(jí)公立醫(yī)院要對(duì)成本項(xiàng)目的歸集內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一，避免在多個(gè)成本項(xiàng)目中歸集同一成本費(fèi)用，否則會(huì)計(jì)科目金額的準(zhǔn)確性將得不到保證。

第二，實(shí)行成本三級(jí)分?jǐn)偂，F(xiàn)階段，部分縣級(jí)公立醫(yī)院在成本核算過(guò)程中，沒(méi)有向臨床服務(wù)科室分?jǐn)傖t(yī)療技術(shù)科室、醫(yī)療輔助科室等相關(guān)科室的費(fèi)用，導(dǎo)致核算結(jié)果難以對(duì)臨床醫(yī)療成本進(jìn)行真實(shí)反映，無(wú)法指導(dǎo)成本管理工作的開(kāi)展。因此，縣級(jí)公立醫(yī)院要向臨床服務(wù)類科室成本中分項(xiàng)分步地分?jǐn)偹谐杀?，采用三?jí)分?jǐn)偡ㄖ贫ǚ謹(jǐn)偡桨浮?/p>

在確定分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)時(shí)，要綜合考慮科室人員比例、收入比重、工作量比例等因素，首先向臨床服務(wù)科室、技術(shù)類科室與輔助類科室分?jǐn)偤笄陬惪剖页杀?，其次向臨床服務(wù)科室、技術(shù)類科室分?jǐn)傒o助類科室成本與行政后勤成本以及分?jǐn)傆?jì)入的成本，最后向臨床服務(wù)科室分?jǐn)偹幸患?jí)分?jǐn)偱c二級(jí)分?jǐn)傆?jì)入的成本。

（四）完善成本管理配套制度

針對(duì)現(xiàn)階段藥品采購(gòu)、衛(wèi)生材料出入庫(kù)管理中存在的問(wèn)題，縣級(jí)公立醫(yī)院要進(jìn)一步完善管理流程與制度體系，有效管控各項(xiàng)成本。

第一，完善藥品采購(gòu)與庫(kù)存管理制度。繼續(xù)開(kāi)展藥品耗材集中帶量采購(gòu)工作，并擴(kuò)大采購(gòu)范圍，進(jìn)一步擠壓藥品帶金銷售的空間；對(duì)于不能集采的藥品，要積極推行藥品招標(biāo)制度，利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)降低藥品采購(gòu)成本。同時(shí)，醫(yī)院可與藥品供應(yīng)商協(xié)商轉(zhuǎn)移庫(kù)存藥品物權(quán)，由供應(yīng)商享有藥房?jī)?nèi)的藥品物權(quán)，雙方定期開(kāi)展盤點(diǎn)工作，對(duì)藥品消耗數(shù)量、總價(jià)等進(jìn)行計(jì)算，構(gòu)建事后結(jié)賬模式，促使醫(yī)院的資金占用量、管理成本得到有效減少。

第二，完善衛(wèi)生材料進(jìn)出庫(kù)管理制度。在材料入庫(kù)管理方面，需結(jié)合采購(gòu)單、發(fā)票等單據(jù)對(duì)衛(wèi)生材料的數(shù)量、價(jià)格進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，嚴(yán)格驗(yàn)收材料質(zhì)量。依據(jù)材料的有效期、使用頻率等合理擺放衛(wèi)生材料，且將入庫(kù)衛(wèi)生材料的名稱、規(guī)格、型號(hào)等信息準(zhǔn)確錄入到系統(tǒng)中，避免系統(tǒng)數(shù)據(jù)與實(shí)際數(shù)據(jù)之間產(chǎn)生偏差。

在材料領(lǐng)用管理方面，各科室每月要定時(shí)提交領(lǐng)用計(jì)劃，依據(jù)計(jì)劃內(nèi)容對(duì)衛(wèi)生材料進(jìn)行領(lǐng)用。材料管理人員要認(rèn)真分析領(lǐng)用數(shù)據(jù)與消耗情況，對(duì)各科室的各次領(lǐng)用衛(wèi)生材料的上下限進(jìn)行制定，避免出現(xiàn)盲目領(lǐng)用等問(wèn)題。此外，為了減少庫(kù)存耗材對(duì)醫(yī)院流動(dòng)資金的占用，醫(yī)院要積極推行SPD零庫(kù)存管理模式，以科室實(shí)際領(lǐng)用計(jì)費(fèi)的數(shù)量為結(jié)算依據(jù)，從而杜絕出現(xiàn)浪費(fèi)的現(xiàn)象。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，縣級(jí)公立醫(yī)院面臨的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，收入來(lái)源顯著減少，對(duì)成本管理提出了更高的要求。對(duì)此，縣級(jí)公立醫(yī)院要充分重視成本管理工作，認(rèn)真分析、總結(jié)當(dāng)前成本管理問(wèn)題與影響因素，從成本管理環(huán)境、成本預(yù)算管理、成本核算管理以及配套制度管理等多個(gè)方面著手，不斷優(yōu)化成本管理體系，持續(xù)提升成本管理水平。