郭 琳,楊 玲,楊安強(qiáng),李 莉,馬海霞,任麗萍

上海長寧區(qū)婦幼保健院:1.醫(yī)學(xué)美容科;2.檢驗(yàn)科;3.病理科,上海 200050

面部缺損作為口腔頜面外科較常見的疾病之一,通常由車禍、炸傷等導(dǎo)致,使患者面部出現(xiàn)缺損,影響面部美觀程度,對患者心理健康與社交造成危害,同時(shí)對機(jī)體口腔功能造成極大損害,降低患者的生活質(zhì)量[1]。面部作為機(jī)體較為特殊且暴露的位置,一旦發(fā)生缺損,可能給患者生理與心理均帶來極大傷害,基于此,臨床應(yīng)盡早選擇合適的方式進(jìn)行修復(fù),以保障患者預(yù)后。近年來,隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,人們對面部缺損修復(fù)有了更高的要求,期望最大限度地減少瘢痕,防止出現(xiàn)繼發(fā)性畸形,且皮膚需顏色均勻、手感平整[2]。皮瓣修復(fù)術(shù)被廣泛用于面部缺損治療,其療效受到臨床認(rèn)可,但其中的修復(fù)方式較多,如何選擇合適的修復(fù)方式成為臨床難題。既往常用前臂游離皮瓣,其制備方式較簡單,能夠修復(fù)的面積較大,但存在供區(qū)不隱蔽、治療后出現(xiàn)語言功能障礙、無法提供肌肉層修復(fù)等缺點(diǎn)。采用前臂皮瓣時(shí)需要犧牲一支主干血管,且吻合血管存在較大風(fēng)險(xiǎn),因此只有在必要使用遠(yuǎn)處皮瓣修復(fù)時(shí)才考慮采用需吻合血管的前臂皮瓣。對頦下血管蒂島狀皮瓣應(yīng)用解剖學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),頦下動(dòng)脈起自面動(dòng)脈,距起點(diǎn)(5.4±0.3)cm處發(fā)出,起始端外徑(2.0±0.3)cm,頦下動(dòng)脈有2條靜脈相伴行,且注入面靜脈。以面-頦下血管為蒂,可設(shè)計(jì)成頦下皮瓣、肌皮瓣和骨皮瓣。皮瓣的感覺神經(jīng)為頸皮神經(jīng),皮瓣血管蒂長(6.5±0.5)cm,毗鄰口腔頜面部,便于旋轉(zhuǎn),可修復(fù)面部下2/3及口腔內(nèi)的組織缺損,具有較好的色澤與外形[3]。在頦下島狀皮瓣整復(fù)頜面部缺損的臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn),頦下島狀皮瓣血管恒定,血管蒂長,皮膚質(zhì)地細(xì)膩柔軟,彈性好,且顏色與面部一致,是修復(fù)口腔頜面部缺損的理想皮瓣,且操作簡單,可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[4]。隨著臨床研究的不斷深入發(fā)現(xiàn),頦下島狀皮瓣修復(fù)面部缺損的效果更理想,具有創(chuàng)傷較小、操作簡便、瘢痕隱蔽、修復(fù)面積較大等優(yōu)勢,可成為面部缺損的主要修復(fù)方式,但目前相關(guān)資料較少見。本研究比較了不同皮瓣在面部缺損修復(fù)中的價(jià)值,旨在為臨床提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年4月至2022年6月本院收治的外傷致面部缺損患者46例作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組,每組23例。研究組男13例,女10例;年齡35～67歲,平均(51.68±2.16)歲;炸傷6例,車禍9例,創(chuàng)傷8例;面部缺損面積6～9 cm2,平均(7.50±1.12)cm2。對照組男11例,女12例,年齡38～65歲,平均(51.03±2.54)歲;炸傷5例,車禍11例,創(chuàng)傷7例;面部缺損面積5～10 cm2,平均(7.92±1.06)cm2。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)由外傷導(dǎo)致的面部缺損,且在本院接受修復(fù)治療;(2)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并口腔頜面部惡性腫瘤;(2)既往接受頜下、頦下手術(shù);(3)由其他原因?qū)е骂M面部缺損;(4)存在精神疾病、認(rèn)知或交流障礙;(5)存在面部缺損修復(fù)禁忌證。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 對照組皮瓣供區(qū)選擇前臂,嚴(yán)格按照患者具體頜面部缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣大小,取皮瓣后完全止血,在病灶處完全切開前臂皮瓣血管蒂,減少皮瓣缺血時(shí)間,吻合血管過程中通過生理鹽水沖洗管腔,并注意血管扭轉(zhuǎn),吻合后仔細(xì)檢查動(dòng)脈是否通暢。術(shù)后提供支持治療,并加強(qiáng)營養(yǎng),定期復(fù)查血管情況,確保傷口清潔,定時(shí)換藥。研究組治療前接受彩色多普勒血流檢測儀(美國通用電氣公司,LOGIQ P5型)進(jìn)行血管定位,予以全身麻醉,患者取平臥后仰位,檢查頦下動(dòng)脈與穿支的具體位置、走行情況,準(zhǔn)確標(biāo)記下頜骨走行方向,在平行于下頜骨下端1 cm位置劃線,嚴(yán)格按照頜面部缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣大小。順著劃線位置切開皮膚及皮下組織,在其頸闊肌周邊下頜下腺位置,順著頸深筋膜深面與下頜舌骨肌分開皮瓣,并對下頜緣支進(jìn)行解剖,找到頜外動(dòng)脈,同時(shí)予以解剖,順著頜外動(dòng)脈尋找頦下動(dòng)脈,注意保護(hù)靜脈,切開血管分支后結(jié)扎,切取皮瓣的過程中注意不可分離頜骨骨面。制備皮瓣后實(shí)施修復(fù)與縫合操作,清掃頸淋巴結(jié),針對體質(zhì)較差者,縫合期間注意充分止血,防止血管受壓。術(shù)后提供營養(yǎng)支持,定期檢查皮瓣顏色、溫度等情況,若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)開展血管探測,給予對應(yīng)的抗感染及抗凝治療。

1.3觀察指標(biāo) (1)臨床療效及滿意度,顯效為皮瓣成活,血液恢復(fù)正常供應(yīng),且口腔功能恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn)為皮瓣部分壞死,口腔功能較治療前改善;無效為皮瓣未成活,口腔功能無變化[6]。總有效率=(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。同時(shí)選擇本院自制的滿意度表評價(jià)患者對恢復(fù)情況的滿意程度,滿分為100分,分值越高表示滿意度越高。(2)統(tǒng)計(jì)兩組治療情況,包括手術(shù)時(shí)長、術(shù)后首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù),同時(shí)進(jìn)行視覺模擬評分(VAS評分)、美觀度評價(jià)。VAS評分用于測評患者疼痛程度,滿分為10分,分值越高表示疼痛程度越高[7];美觀度用于測評患者頜面部恢復(fù)后的美觀度,滿分為10分,分值越高表示美觀度越高。(3)治療前、后判斷兩組口腔功能,包含外形狀態(tài)、吞咽能力、語言能力、咀嚼功能和口腔閉合,各項(xiàng)滿分均為10分,分值越高表示能力越強(qiáng)。(4)統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)治療前、后檢測兩組炎癥指標(biāo),包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效、滿意度比較 研究組顯效8例,好轉(zhuǎn)12例,無效3例,對照組顯效5例,好轉(zhuǎn)9例,無效9例;研究組總有效率(86.96%)高于對照組的60.87%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組滿意度平均分(91.30分)高于對照組的65.22分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組治療情況比較 研究組手術(shù)時(shí)長、術(shù)后首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)、VAS評分均低于對照組,但美觀度高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療情況比較

2.3兩組口腔功能評分比較 治療前,兩組口腔功能評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,研究組外形狀態(tài)、吞咽能力、語言能力、咀嚼功能、口腔閉合評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組口腔功能評分比較(分,

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪發(fā)現(xiàn), 研究組皮瓣遠(yuǎn)端壞死、靜脈血栓、傷口感染各1例;對照組皮瓣遠(yuǎn)端壞死3例,靜脈血栓2例,傷口感染6例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率(13.04%)低于對照組的47.83%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5兩組炎癥指標(biāo)比較 治療前,兩組TNF-α、IL-1、IL-6水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,研究組TNF-α、IL-1、IL-6水平均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較

3 討 論

口腔頜面作為機(jī)體上暴露面積最大且較為突出的部分,易在日常生活中受到創(chuàng)傷性的損傷,尤其是近年來交通事業(yè)不斷發(fā)展,國內(nèi)各類交通事故的發(fā)生率日益增長,增加了面部缺損的風(fēng)險(xiǎn)[8]。面部屬于機(jī)體美觀的直觀表達(dá),與面部功能和口腔功能存在關(guān)聯(lián),發(fā)生面部缺損后不僅損壞患者容貌,降低面部美觀度,同時(shí)可能影響口腔功能,給患者生理與心理造成雙重打擊[9]?；诖?臨床早期選擇合適的面部缺損治療方式至關(guān)重要,在改善患者面部狀態(tài)與提升生活質(zhì)量方面具有積極作用。

本研究結(jié)果顯示,研究組總有效率(86.96%)高于對照組的60.87%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組滿意度平均分(91.30分)高于對照組的65.22分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組手術(shù)時(shí)長、術(shù)后首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)、VAS評分均低于對照組,但美觀度高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前,兩組TNF-α、IL-1、IL-6水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,研究組TNF-α、IL-1、IL-6水平均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示研究組的治療方式可有效縮短住院時(shí)間,促進(jìn)炎癥反應(yīng)快速減輕,同時(shí)降低疼痛,提升美觀度,且患者對此滿意度高,并發(fā)癥少,安全性高。分析發(fā)現(xiàn),以往臨床治療該病的方式為組織瓣修復(fù),主要是將存在于皮膚、神經(jīng)、軟組織及血管的皮瓣移植到缺損位置,促進(jìn)創(chuàng)傷神經(jīng)及感覺恢復(fù),因?yàn)榻M織瓣源自患者本身的組織,所以不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng),安全性高,但不同類型皮瓣的療效存在較大差別,前臂游離皮瓣、頦下島狀皮瓣為目前臨床較常見的修復(fù)皮瓣[10]。針對面部缺損修復(fù),選擇前臂游離皮瓣進(jìn)行治療,因其屬于游離皮瓣,成活率較高,該皮瓣的血管徑較粗,質(zhì)地柔軟,位置表淺,解剖結(jié)構(gòu)較為固定,軟組織量較多,可靈活轉(zhuǎn)移,且前臂血管通常無變異性,皮下組織層較少,適合制備皮瓣,能有效提升術(shù)后皮瓣的成活率[11]。但在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),前臂游離皮瓣雖然具有一定的應(yīng)用價(jià)值,但仍存在較多局限性,如供區(qū)畸形、手術(shù)創(chuàng)傷較大、需要顯微外科的技術(shù)支持等,且在獲得前臂皮瓣期間需重點(diǎn)注意分開血管與皮膚,稍有不慎將會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),因而該方式在臨床中被限制使用。

近年來,隨著臨床研究的深入發(fā)現(xiàn),頦下島狀皮瓣在面部損傷的修復(fù)中效果更好,在口腔頜面部的中小型組織缺損中具有重要意義,能有效彌補(bǔ)前臂游離皮瓣的缺點(diǎn),減少供區(qū)并發(fā)癥,不需要顯微外科支持,操作更為簡便,同時(shí)與受區(qū)距離較近,容易轉(zhuǎn)移,避免過多拉扯,并且血供豐富,可以明顯提升手術(shù)成功率[12]。頦下動(dòng)脈屬于頜外動(dòng)脈主要分支,該位置較為固定,頦下島狀皮瓣與頜面部的顏色較為相似,質(zhì)地較柔軟,皮瓣的厚薄合適,加上皮瓣制備較為簡便,創(chuàng)傷較小,可促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn),頦下島狀皮瓣的供瓣區(qū)域與病灶位置較近,與淋巴結(jié)清掃的視野相同,進(jìn)一步提升了操作的簡便性,且供瓣區(qū)域的位置較為隱蔽,其切口處于下頜,因此取得皮瓣后不會(huì)對供區(qū)造成較大影響[13]。與前臂游離皮瓣比較,頦下島狀皮瓣在面部缺損的修復(fù)中作用明顯,無需進(jìn)行血管吻合,能直接對供區(qū)進(jìn)行縫合,不僅縮短手術(shù)操作時(shí)間,而且減少創(chuàng)傷,促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)[14]。

本研究結(jié)果顯示,治療前,兩組口腔功能評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,研究組外形狀態(tài)、吞咽能力、語言能力、咀嚼功能、口腔閉合評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。主要是因?yàn)轭W下島狀皮瓣的血管較豐富,成活率高且具備感覺神經(jīng),有助于改善患者口腔功能,皮瓣愈合后,其質(zhì)地更為光滑和柔軟,使面部美觀程度明顯提升,改善患者生理狀況,幫助其盡快回歸社會(huì),改善生活質(zhì)量[15]。與前臂游離皮瓣比較,頦下島狀皮瓣在取材簡便、手術(shù)操作時(shí)間方面具有較大優(yōu)勢,同時(shí)創(chuàng)傷較小,失血量較少,更適用于身體素質(zhì)較差的患者,且該皮瓣的血管走行恒定,蒂長可達(dá)8.5 cm,得到皮瓣后極易移動(dòng)至面部與口腔,期間不需要通過血管吻合,供區(qū)也可直接拉攏縫合,降低皮瓣危險(xiǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]。頦下皮瓣的切口處于患者下頜,瘢痕較為隱蔽,符合患者對美觀的追求。此外,頦下皮瓣的血供較為豐富,抗感染能力較強(qiáng),可減輕炎癥反應(yīng),提升皮瓣存活率,并且治療期間無需進(jìn)行顯微血管縫合,可有效縮短手術(shù)操作時(shí)間,減少住院天數(shù),促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù),適用于基層醫(yī)院[17]。

綜上所述,頦下島狀皮瓣在面部缺損修復(fù)中效果更為理想,能減輕疼痛,提升美觀度,縮短住院時(shí)長,且并發(fā)癥少,增強(qiáng)患者口腔功能,減輕炎癥反應(yīng),患者滿意度高,值得推廣應(yīng)用。