蔣玉林 綜述,黃文娟 審校

1.重慶市血液中心輸血研究一所,重慶 400052;2.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院檢驗科,重慶 400010

隨著血液制備技術(shù)的發(fā)展,用于提高血小板計數(shù)的血液輸注方式發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變,如今常用為全血、濃縮血小板、單采血小板等方式[1]。血小板輸注是預(yù)防和治療血小板減少或血小板功能障礙而引發(fā)出血的主要措施之一,已成為目前臨床血液病、腫瘤和外科手術(shù)等的重要支持療法。雖然全世界每年有大量血小板捐獻(xiàn),但腫瘤、血液病等疾病患病率的增加使一直處于緊缺狀態(tài)的血小板需求量上升。目前機(jī)采血小板的捐獻(xiàn)者大多數(shù)為固定獻(xiàn)血者,因此應(yīng)關(guān)注這部分獻(xiàn)血者的身體健康情況。免疫系統(tǒng)具有發(fā)現(xiàn)并清除外來病原微生物、免疫調(diào)節(jié)等作用,是預(yù)防病原體入侵最有效的武器?，F(xiàn)將多次單采血小板獻(xiàn)血者免疫功能的研究進(jìn)展綜述如下。

1 對淋巴細(xì)胞的影響

與捐獻(xiàn)全血比較,捐獻(xiàn)血小板的不同之處在于采集完血小板后獻(xiàn)血者的其他血液成分會回輸?shù)襟w內(nèi),這意味著頻繁捐獻(xiàn)單采血小板有淋巴細(xì)胞減少的風(fēng)險。淋巴細(xì)胞及其亞群在維持機(jī)體免疫功能中發(fā)揮著重要作用,特別是在發(fā)生病毒感染后淋巴細(xì)胞及其亞群的數(shù)量會隨著病毒的不同而發(fā)生改變,能體現(xiàn)獻(xiàn)血者的免疫功能狀態(tài)[2-3]。早在20世紀(jì)80年代就有關(guān)于單采血小板獻(xiàn)血者淋巴細(xì)胞減少的文獻(xiàn)報道,因此在單采血小板對獻(xiàn)血者淋巴細(xì)胞的影響尚未定論之前美國食品藥品監(jiān)督管理局要求在采集血小板之前需獲得獻(xiàn)血者的知情同意。直到2007年,由于缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)支撐與更為先進(jìn)的血細(xì)胞分離機(jī)的應(yīng)用,這一要求被取消[4]。

盡管如此,仍有不少學(xué)者研究了頻繁捐獻(xiàn)單采血小板對機(jī)體淋巴細(xì)胞的影響。GANSNER等[5]對使用Trima Accel血細(xì)胞分離機(jī)采集血小板的獻(xiàn)血者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn),過去一年內(nèi),獻(xiàn)血次數(shù)在20～24次的獻(xiàn)血者發(fā)生淋巴細(xì)胞減少,即CD4+T淋巴細(xì)胞<200/μL、CD8+T淋巴細(xì)胞<125/μL的比例明顯升高,其中初始T淋巴細(xì)胞和輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)17比例降低,而CD4+、CD8+效應(yīng)細(xì)胞和記憶細(xì)胞、Th1和調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞比例增加。為闡明淋巴細(xì)胞減少的原因,有研究對去白系統(tǒng)(LRS艙)的血細(xì)胞進(jìn)行了檢測,結(jié)果顯示,3組獻(xiàn)血者獻(xiàn)血后LRS艙的血細(xì)胞分類并無差異,同時排除年齡對淋巴細(xì)胞的影響[6],表明頻繁捐獻(xiàn)單采血小板獻(xiàn)血者淋巴細(xì)胞減少可能與LRS艙反復(fù)清除T淋巴細(xì)胞有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),CD4+T淋巴細(xì)胞減少的時間可持續(xù)一年以上,但獻(xiàn)血者沒有出現(xiàn)免疫失調(diào)或患腫瘤等情況,提示頻繁捐獻(xiàn)單采血小板引起的淋巴細(xì)胞減少對獻(xiàn)血者無害[7]。另一個重要原因是大多數(shù)CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞存在于淋巴組織中,可以維持機(jī)體T淋巴細(xì)胞穩(wěn)態(tài)[8],但該研究仍存在例數(shù)太少的局限,其結(jié)論需要更多的數(shù)據(jù)支撐。GANSNER等[9]還發(fā)現(xiàn),使用Fenwal Amicus血細(xì)胞分離機(jī)采集血小板的獻(xiàn)血者并未發(fā)生淋巴細(xì)胞減少,與Trima Accel血細(xì)胞分離機(jī)比較,二者區(qū)別在于有無LRS艙。對于兩種血細(xì)胞分離機(jī)的比較,有研究提出一些局限性:(1)二者是在不同的納入標(biāo)準(zhǔn)、時間進(jìn)行的研究;(2)二者中獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)次數(shù)的中位數(shù)不同。THUER等[10]研究證實,使用有LRS艙的血細(xì)胞分離機(jī)捐獻(xiàn)單采血小板的獻(xiàn)血者發(fā)生淋巴細(xì)胞減少,而沒有LRS艙的其減少程度較低,但沒有證據(jù)表明LRS艙對獻(xiàn)血者的健康有負(fù)面影響。另一方面,有學(xué)者提出,使用有LRS艙的血細(xì)胞分離機(jī)捐獻(xiàn)血小板的頻繁獻(xiàn)血者會發(fā)生CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞減少,且免疫抑制相關(guān)的感染風(fēng)險和常見的細(xì)菌感染與捐獻(xiàn)次數(shù)相關(guān),呈劑量依賴性[4]。因此,關(guān)于血細(xì)胞分離機(jī)的種類、獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)次數(shù)等對機(jī)體淋巴細(xì)胞的影響還需進(jìn)一步研究。

2 對血小板的影響

血小板在傷口愈合中起著至關(guān)重要的作用。然而,GAERTNER等[11]證明了血小板與細(xì)菌結(jié)合能激活中性粒細(xì)胞的吞噬作用,從而提出血小板參與了免疫反應(yīng)的結(jié)論。因此,血小板的其他重要作用也逐漸被挖掘[12]。

2.1血小板平均體積(MPV)和血小板體積分布寬度(PDW)的變化情況 有研究表明,MPV和PDW不僅在心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及腫瘤中可以為疾病的病程和預(yù)后提供重要信息,而且還參與了炎癥調(diào)節(jié)[13-14]。在有持續(xù)炎癥反應(yīng)的患者中促炎性細(xì)胞因子釋放會導(dǎo)致血小板大量釋放到循環(huán)血液中,進(jìn)而遷移至炎癥部位參與免疫調(diào)節(jié)[13-15]。表明應(yīng)考慮MPV在單采血小板獻(xiàn)血中的重要作用。NAYAK等[16]發(fā)現(xiàn),單采血小板獻(xiàn)血者在1個月內(nèi)進(jìn)行第2次捐獻(xiàn)時其PDW無明顯變化,而MPV明顯增高,原因可能有:(1)新生成的血小板有1/3儲存在脾臟,當(dāng)機(jī)體捐獻(xiàn)血小板后儲存的血小板進(jìn)入血液中,而該血小板更年輕、體積更大;(2)捐獻(xiàn)血小板后骨髓受到刺激提前釋放血小板到血液中,造成MPV增高。FENG等[17]發(fā)現(xiàn),PDW和MPV并不隨捐獻(xiàn)次數(shù)的增加而有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。因此,關(guān)于MPV和PDW在頻繁捐獻(xiàn)單采血小板的獻(xiàn)血者中的變化及作用還需進(jìn)一步探索。

2.2血小板活化 有研究表明,血小板通過細(xì)胞-細(xì)胞接觸和(或)釋放趨化因子和細(xì)胞因子進(jìn)而間接發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[18]。血小板-白細(xì)胞之間通過P-選擇素(CD62P)實現(xiàn)相互作用,CD62P與白細(xì)胞表面的CD62P糖蛋白配體1(PSGL1)結(jié)合,在血小板糖蛋白(GP)Ⅰb、GPⅡb/Ⅲa、細(xì)胞間黏附分子2(ICAM2)、T淋巴細(xì)胞-B淋巴細(xì)胞活化分子等作用下啟動血小板釋放細(xì)胞因子等,進(jìn)而調(diào)節(jié)白細(xì)胞表型與功能[19]。有研究表明,循環(huán)中的可溶性CD62P常被作為多種心血管疾病的危險因素,同時被認(rèn)為是檢測循環(huán)血小板活化的合適標(biāo)志物[20]。CHEN等[21]發(fā)現(xiàn),血小板CD62P沒有隨著單采血小板捐獻(xiàn)次數(shù)的增加而有所改變,表明血小板并沒有被激活。與全血捐獻(xiàn)者相比,單采血小板獻(xiàn)血者機(jī)體內(nèi)可溶性CD62P濃度高20%,與捐獻(xiàn)次數(shù)呈正相關(guān)。另有研究表明,多次捐獻(xiàn)單采血小板獻(xiàn)血者體內(nèi)CD62P有輕微升高[22]。因此,對于頻繁捐獻(xiàn)單采血小板的獻(xiàn)血者來說,血小板活化的可能性還需進(jìn)一步證實。

此外,血小板中還包含各種生長因子,如血小板源性生長因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGFs)等,上述生長因子在血小板活化后釋放參與免疫反應(yīng)。動脈粥樣硬化相關(guān)的心血管疾病是血液透析患者死亡的主要原因,有學(xué)者發(fā)現(xiàn),此類患者透析過程中與透析之后PDGFs水平均升高,認(rèn)為循環(huán)和釋放的生長因子參與了血液透析患者的動脈粥樣硬化[23]。ZIMMERMANN等[24]在單采血小板獻(xiàn)血者體內(nèi)僅發(fā)現(xiàn)PDGF-AB輕微且可逆地增加,而可溶性TGF-β1無明顯變化,可能是單采獻(xiàn)血者和血液透析患者使用的設(shè)備、所需時間不同造成的差異。另一方面,持續(xù)釋放的PDGF和TGF-β1是血小板儲存損傷的重要原因,且可能引起輸血反應(yīng),但現(xiàn)有的研究尚不能確定單采血小板捐獻(xiàn)是否能引起血小板活化。

3 對血漿免疫球蛋白(Ig)、細(xì)胞因子及鐵蛋白(SF)的影響

3.1對Ig的影響 血漿Ig水平是評價機(jī)體免疫功能的另一項重要指標(biāo)。國內(nèi)有學(xué)者對多次機(jī)采血小板獻(xiàn)血者免疫功能進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn),C反應(yīng)蛋白(CRP)、IgA、IgG、IgM及補體C3、C4等體液免疫指標(biāo)有一定變化,與對照組比較,IgG及補體C3、C4的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,且均在正常值參考范圍內(nèi),可能與地區(qū)、性別、獻(xiàn)血次數(shù)等因素有關(guān),但該研究并沒有對“多次”進(jìn)行分類研究比較[25]。另據(jù)文獻(xiàn)報道,頻繁捐獻(xiàn)單采血小板的獻(xiàn)血者盡管CD4+T淋巴細(xì)胞減少,但并沒有表現(xiàn)出明顯的免疫功能障礙,仍保留了接種新型冠狀病毒疫苗后產(chǎn)生有效抗體的T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞[26]。因此,對于多次捐獻(xiàn)機(jī)采血小板的獻(xiàn)血者而言,不僅要研究Ig“量”的變化,更要注重“質(zhì)”的作用。

3.2對細(xì)胞因子的影響 外周血細(xì)胞因子是反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要組成部分。國內(nèi)有學(xué)者對多次血小板獻(xiàn)血者的細(xì)胞因子水平變化進(jìn)行的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-4、IL-6、IL-10、γ-干擾素和腫瘤壞死因子無明顯變化,并指出只要按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行血小板的多次捐獻(xiàn),不會對機(jī)體的細(xì)胞免疫功能造成明顯影響[27]。

3.3對SF的影響 SF早期被認(rèn)為是評估機(jī)體內(nèi)鐵儲存水平的指標(biāo),在保持機(jī)體鐵穩(wěn)態(tài)中起重要作用。但越來越多的研究表明,SF還可能參與了調(diào)控炎癥和免疫反應(yīng),包括抑制自由基損害、促炎癥細(xì)胞因子釋放和免疫抑制等[28]。一方面,RUDDELL等[29]發(fā)現(xiàn),在鼠體內(nèi)SF與T淋巴細(xì)胞Ig和黏蛋白結(jié)構(gòu)域 2(TIM2)結(jié)合發(fā)揮細(xì)胞因子的作用,通過一系列途徑導(dǎo)致多種促炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生。雖然人體內(nèi)無TIM2,但人體內(nèi)的受體TIM1、TIM3、TIM4與TIM2有相當(dāng)大的序列同源性,且可能有相似的功能。另一方面,SF還介導(dǎo)免疫抑制的作用,CD14+單核細(xì)胞分泌的重鏈鐵蛋白通過鐵螯合劑抑制外周血單個核細(xì)胞和引起Ig生成減少[30]。雖然血清中僅含少量SF,但其檢測水平對疾病評估具有重要意義,并已廣泛用于臨床。

近年來,關(guān)于SF的研究也越來越多,其中也不乏關(guān)于健康獻(xiàn)血者人群的研究。大量研究表明,頻繁捐獻(xiàn)單采血小板的獻(xiàn)血者會發(fā)生鐵儲存降低或紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏,即亞臨床鐵缺乏[31-32]。一系列的研究提示,對頻繁捐獻(xiàn)單采血小板的獻(xiàn)血者進(jìn)行SF監(jiān)測、頻繁捐獻(xiàn)單采血小板是如何引起SF的降低及其對機(jī)體的影響開展進(jìn)一步研究十分有必要,這有利于制訂科學(xué)的補鐵策略。

4 小 結(jié)

免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)是一個復(fù)雜的過程,需要多種免疫細(xì)胞、免疫分子參與。與全血捐獻(xiàn)比較,捐獻(xiàn)單采血小板前需要按要求進(jìn)行血常規(guī)檢測,包括紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白檢測等,但機(jī)體在捐獻(xiàn)單采血小板及頻繁捐獻(xiàn)單采血小板后如何進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)、如何維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)仍需進(jìn)一步研究,這對保障獻(xiàn)血者身體健康具有重要意義。