武小玲

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，山東 青島，266300）

近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率和病死率逐年升高，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。乳腺癌患者發(fā)病后早期并未表現(xiàn)出明顯癥狀，容易被忽視進(jìn)而延誤診療。隨著病情的進(jìn)展，癌細(xì)胞迅速擴(kuò)散，部分患者出現(xiàn)全身多器官病變，危及生命[2]。目前，臨床治療乳腺癌通常結(jié)合患者的病情和自身情況采取手術(shù)、放射和化療等綜合治療，可在一定程度上緩解病情進(jìn)展，促進(jìn)康復(fù)[3]。新輔助化療（NAC）能夠促進(jìn)乳腺腫塊縮小，降低臨床分期，幫助后續(xù)手術(shù)和放療等治療[4]。但目前臨床中診斷病理完全緩解（pCR）的方式仍為術(shù)后組織病理學(xué)檢查，對(duì)臨床治療所發(fā)揮的作用有限，若能夠在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估乳腺癌患者NAC 治療后的pCR 情況，則對(duì)臨床治療有重要指導(dǎo)意義。超聲檢查不僅能夠觀察腫瘤的形態(tài)和大小等特征，還能夠檢測腫瘤區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)，提高組織分辨率等，而有學(xué)者認(rèn)為腫瘤形態(tài)學(xué)特征和血流動(dòng)力學(xué)特征等可作為乳腺癌患者NAC治療后的pCR 情況的反映指標(biāo)[5]。因此，本研究分析了乳腺癌婦女NAC 療效的超聲評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2021年1月同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院收治的185 例乳腺癌婦女的臨床資料，年齡35～71 歲，平均年齡（52.84±5.94）歲；腫塊直徑0.5～5.9 cm，平均腫塊直徑（2.93±0.32）cm；左側(cè)乳房病變91 例，右側(cè)乳房病變94 例；乳暈區(qū)19 例，發(fā)生于外上象限75 例，發(fā)生于外下象限68 例，發(fā)生于內(nèi)下象限7 例，發(fā)生于外下象限16例。依據(jù)NAC 治療全程結(jié)束后患者的病理結(jié)果將其分為病理完全緩解組（pCR 組，44 例）和非pCR 組（141 例）。pCR組與非pCR 組的年齡、絕經(jīng)情況、TNM 分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：20181201）。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者表現(xiàn)出乳頭溢液、乳腺浮腫、乳房疼痛不適等癥狀，依據(jù)《乳腺癌診療規(guī)范（2018年版）》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷，經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；②年齡≥18 歲；③NAC 治療前經(jīng)全身掃描檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④符合手術(shù)切除或最終手術(shù)；⑤既往無局部或全身放化療；⑥符合NAC 指征且順利完成至少6 周NAC；⑦各項(xiàng)資料均完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺少超聲檢查結(jié)果；②NAC 依從性差或未完成全程治療；③已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④長期服用精神類或麻醉藥物；⑤合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、血液、消化系統(tǒng)疾病而無法手術(shù)；⑥對(duì)本研究所用藥物過敏。

1.3 方法

1.3.1 NAC 治療

依據(jù)《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[7]選擇NAC 方案治療。（1）97 例患者采用EC×4-T×4 方案治療，給予90 mg/m2表柔比星，600 mg/m2環(huán)磷酰胺，75 mg/m2多西他賽。（2）88 例患者采用TCH×6 方案治療，給予75 mg/m2多西他賽，卡鉑AUC=6，2 mg/kg 赫賽汀。（3）化療21 d 為1個(gè)周期，所有患者均行2～4 個(gè)周期化療后進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3.2 超聲檢查

（1）二維和彩色多普勒超聲檢查：患者取仰臥位，雙臂上舉，充分暴露雙腋下區(qū)域，使用日立Noblus 彩色多普勒超聲儀（L55 高頻線陣探頭，頻率5～13 MHz）對(duì)乳腺中央?yún)^(qū)域進(jìn)行檢查。重點(diǎn)觀察乳頭及附屬導(dǎo)管特征，使用寬頻線陣探頭對(duì)雙側(cè)乳腺及腋窩進(jìn)行旋轉(zhuǎn)掃描，或者由上至下對(duì)乳腺表面進(jìn)行兩次交替掃查，確保部分乳腺重疊，防止漏掃，對(duì)全部乳房進(jìn)行檢查。當(dāng)掃描至病變區(qū)域時(shí)，選擇長徑線面測量病灶最長橫徑、上下徑。使用二維超聲觀察腫瘤超聲特征，經(jīng)彩色多普勒超聲觀察腫瘤原發(fā)病灶血流參數(shù)變化和血流分級(jí)情況。

（2）彈性成像超聲檢查：使用日立HI VISION Preirus（頻率5～15 MHz）進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，雙臂上舉，充分暴露雙腋下區(qū)域，采用線陣式高頻探頭以乳頭為中心，沿乳腺邊緣向乳頭方向進(jìn)行接觸式輪輻狀掃查，先順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，后行十字交叉檢查，避免遺漏，最后檢查乳腺中央?yún)^(qū)和腋窩淋巴結(jié)，并進(jìn)行實(shí)時(shí)組織彈性成像檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

分子分型：Luminal A 型為雌激素受體（ER）和（或）孕激素受體（PR）陽性，人表皮生長因子受體-2（HER-2）陰性且Ki-67 蛋白≤14%；Luminal B 型為ER 和（或）PR 陽性，HER-2 陽性。HER-2 過表達(dá)即ER 和PR 均為陰性者，HER-2 陽性。三陰性乳腺癌（TNBC）為ER、PR、HER-2 均為陰性。

超聲特征：包括腫瘤形狀是否規(guī)則、生長方位縱橫比是否＞1、內(nèi)部回聲低或混合、邊緣是否光整、邊界是否清晰、是否存在微鈣化、后方回聲是否衰減等。

超聲診斷腫瘤血流分級(jí)：超聲檢查記錄血流參數(shù)，包括血流的峰值流速（Vmax）、血流阻力指數(shù)（RI）水平，并進(jìn)行血流分級(jí)，分為0～3 級(jí)。0 級(jí)為腫瘤內(nèi)無血流信號(hào)；1 級(jí)為可見1～2 條不足1 mm 的血管，且血流量較少；2 級(jí)為可見3～4 條呈放射狀分布或跨病區(qū)的血管；3 級(jí)為可見4 條以上網(wǎng)狀分布的血管，且血流量豐富。

超聲彈性成像評(píng)分：分值為1～5 分，1 分為結(jié)節(jié)表現(xiàn)為紅藍(lán)或紅藍(lán)綠相間的囊性成分；2 分為結(jié)節(jié)與周圍組織均表現(xiàn)為綠色；3 分為結(jié)節(jié)周圍呈現(xiàn)綠色，周邊為藍(lán)色；4 分為結(jié)節(jié)區(qū)域呈現(xiàn)藍(lán)綠相間分布；5 分為結(jié)節(jié)周圍為藍(lán)色覆蓋或全是藍(lán)色。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t 檢驗(yàn)或校正t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)（普通計(jì)數(shù)資料）或秩和檢驗(yàn)（等級(jí)計(jì)數(shù)資料）。以P＜0.05 為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NAC 治療前臨床病理資料比較

pCR 組患者中HER-2 過表達(dá)比例高于非pCR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NAC 治療前的臨床病理資料比較 [n（%）]

2.2 兩組患者NAC 治療后的超聲特征比較

pCR 組患者NAC 治療后超聲形狀規(guī)則、內(nèi)部回聲低、邊緣光整、邊界清晰、后方回聲無變化的比例高于非pCR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組NAC 治療后的超聲特征比較 [n（%）]

2.3 兩組患者NAC 治療后的腫瘤原發(fā)病灶血流參數(shù)變化和血流分級(jí)情況比較

pCR 組患者NAC 治療后腫瘤原發(fā)病灶Vmax、RI 均低于非pCR 組，血流分級(jí)0 級(jí)和1 級(jí)的比例高于非pCR 組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組NAC 治療后的腫瘤原發(fā)病灶血流參數(shù)變化和血流分級(jí)情況比較 [（±s）/n（%）]

表4 兩組NAC 治療后的腫瘤原發(fā)病灶血流參數(shù)變化和血流分級(jí)情況比較 [（±s）/n（%）]

2.4 兩組患者NAC 治療后的彈性評(píng)分比較

pCR 組患者與非pCR 組NAC 治療后的彈性評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者NAC 治療后的彈性評(píng)分比較 [n（%）]

2.5 乳腺癌NAC 治療療效超聲與病理學(xué)評(píng)價(jià)

NAC 治療前病理評(píng)價(jià)： 185 例乳腺癌患者共199 個(gè)病灶，其中非浸潤性乳腺癌104 例、浸潤性乳腺癌95 例，pCR 組44例患者共47 個(gè)病灶，非pCR 組141 例患者共152 個(gè)病灶。

NAC 治療后病理評(píng)價(jià)： 有明顯效果102 個(gè)（完全緩解或部分緩解）（注： 完全或部分緩解為病灶消失或縮?。緹o效（無緩解或進(jìn)展）97 個(gè)。

NAC 治療后超聲評(píng)估： 有明顯效果129 個(gè)（完全或部分緩解），基本無效（無緩解或進(jìn)展）70 個(gè)。即超聲評(píng)價(jià)的敏感度為85.29%（87/102），特異度為56.70%（55/97），準(zhǔn)確度為71.36%（142/199），Kappa 值為0.423。

統(tǒng)計(jì)推斷結(jié)果：關(guān)聯(lián)性檢驗(yàn)，χ2=36.634，P＜0.001，提示超聲評(píng)價(jià)結(jié)果和病理結(jié)果有顯著關(guān)聯(lián)，即方法可以應(yīng)用于同類樣本和評(píng)價(jià)過程。 優(yōu)勢性（差異性）檢驗(yàn)，χ2=12.789，P＜0.001，說明兩法差別較大。結(jié)合數(shù)據(jù)看，超聲結(jié)果明顯劣于病理結(jié)果，見表6。

表6 乳腺癌NAC 治療療效超聲與病理學(xué)評(píng)價(jià)比較

3 討論

既往有研究指出，由于NAC 治療并不能顯著改善乳腺癌患者的無病生存率和總體生存率，患者經(jīng)過NAC 治療后需要達(dá)到pCR 才能夠促使遠(yuǎn)期臨床獲益，因此探討病理性指標(biāo)、影像學(xué)方式甚至基因表達(dá)譜等預(yù)測乳腺癌患者NAC 治療后的病理反應(yīng)性，評(píng)估其治療后是否能夠達(dá)到pCR，對(duì)患者的臨床治療方案有重要意義[8-10]。考慮到臨床中評(píng)估NAC 效果的傳統(tǒng)方式為病理評(píng)價(jià)，而該方式需要通過腫瘤穿刺活檢或手術(shù)等有創(chuàng)操作才可完成，增大了患者的身心壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，臨床使用范圍受限，因此操作方便、準(zhǔn)確性高且無創(chuàng)性的影像學(xué)評(píng)價(jià)便成為了評(píng)估乳腺癌患者NAC 治療后病理情況的首選方式。

臨床中常用的影像學(xué)檢查方法包括磁共振（MRI）、鉬靶、彩色多普勒超聲等，其中MRI 雖然對(duì)于乳腺癌NAC 治療后效果評(píng)估具有較高的準(zhǔn)確率，但是其在判斷中可能將血供豐富區(qū)域認(rèn)為是殘留癌灶，且價(jià)格昂貴，無法被多次使用[11]。而鉬靶則因?qū)δ[瘤鈣化的敏感性較高而無法準(zhǔn)確判斷腫瘤大小[12]。彩色多普勒超聲技術(shù)具有經(jīng)濟(jì)性、實(shí)時(shí)性、無創(chuàng)性、有效性和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，有研究指出，其能夠通過檢測癌灶的大小和血流指數(shù)，進(jìn)而有效評(píng)估乳腺癌NAC 的效果，也可通過Vmax、RI 等數(shù)值充分了解NAC 的有效性[13-14]。彩色多普勒超聲檢查通過連續(xù)發(fā)射沖波，觀察定量分析狹窄等病變。本研究結(jié)果顯示，pCR 組患者中HER-2 過表達(dá)比例高于非pCR 組，pCR 組患者NAC 治療前超聲形狀規(guī)則、內(nèi)部回聲低、邊緣光整、邊界清晰、后方回聲無變化比例高于非pCR 組，提示觀察乳腺癌患者彩色多普勒超聲檢查中的超聲特征，對(duì)于臨床預(yù)測治療后病理情況有重要意義。但本研究pCR 組患者僅對(duì)HER-2 過表達(dá)表現(xiàn)出明顯特異性，可能是由于本研究中所選取的TNBC 患者數(shù)量較少所致。進(jìn)一步探究中發(fā)現(xiàn)，pCR 組患者NAC 治療前腫瘤原發(fā)病灶Vmax、RI 均低于非pCR組，血流分級(jí)0 級(jí)和1 級(jí)比例高于非pCR 組。這是由于彩色多普勒超聲檢查中使用能量多普勒，因此不具有角度依賴性和混疊現(xiàn)象，能夠通過相對(duì)較寬的動(dòng)態(tài)范圍對(duì)低流速血流和小血管等進(jìn)行觀察，因此即使腫瘤直徑較小時(shí)也能夠清晰展現(xiàn)其血流信息，進(jìn)而了解腫瘤緩解情況[15]。由本研究結(jié)果顯示，超聲評(píng)估乳腺癌NAC 治療的敏感度為85.29%（87/102），特異度為56.70%（55/97），準(zhǔn)確度為71.36%（142/199）。由此可見，超聲檢查表現(xiàn)出較高的敏感度，即對(duì)腫塊的收縮/退縮能給以較準(zhǔn)確的判斷評(píng)估，但由于腫塊退縮方式存在差異，部分“蜂巢樣”病灶在退縮中可能分散為多個(gè)小病灶（表現(xiàn)為未出現(xiàn)緩解甚至進(jìn)展），其不易被超聲分辨，從而影響了超聲檢查結(jié)果的特異性，并直接影響了準(zhǔn)確性，也使一致性系數(shù)偏低（僅0.423）。今后可納入更多樣本量，結(jié)合剪切波彈性成像、三維超聲、超聲造影等技術(shù)充分探究超聲檢查在乳腺癌患者NAC 治療中的價(jià)值。

綜上所述，超聲評(píng)估乳腺癌NAC 治療具有較高的敏感度，且可依據(jù)其不同分子分型、超聲特征、腫瘤原發(fā)灶血流情況進(jìn)行評(píng)估，但特異度較差，對(duì)未出現(xiàn)緩解甚至進(jìn)展的病灶判斷不夠準(zhǔn)確。