孔 超

（鄒城市中醫(yī)院骨傷科，山東 濟(jì)寧，273500）

骨質(zhì)疏松性骨折，又稱(chēng)為脆性骨折和低能創(chuàng)傷性骨折，是指在立位高度或更低高度跌倒時(shí)發(fā)生的一種骨折，而椎體壓縮骨折是最常見(jiàn)的一種骨質(zhì)疏松性骨折[1]。此類(lèi)骨折通常被稱(chēng)為骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折 （osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF），OVCF 多發(fā)于胸椎中段及胸腰椎結(jié)合部，OVCF 不僅會(huì)引起明顯疼痛、身體功能受限和日?；顒?dòng)受限，嚴(yán)重者還導(dǎo)致患者抑郁和慢性疼痛，OVCF 也是后續(xù)繼發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。OVCF 患者通常沒(méi)有創(chuàng)傷病史，患者可能僅僅是在突然彎腰、咳嗽或提舉物品后出現(xiàn)急性背痛，常為單側(cè)或雙側(cè)的腰部、前腹部或髂后上棘牽涉痛，且可能伴有肌肉痙攣，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是臨床上治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的一種有效且廣泛使用的手術(shù)方法，PKP 手術(shù)對(duì)于減輕疼痛，治療骨折效果確切[4-5]。該手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，因此患者耐受性高。早期研究表明，患者在術(shù)后可以立即緩解疼痛和改善功能，該手術(shù)尤其在老年OVCF中得到了廣泛的應(yīng)用。然而在臨床實(shí)踐中，需進(jìn)一步明確PKP 手術(shù)對(duì)OVCF 患者的益處及其較經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。本研究將2017年1月—2019年10月鄒城市中醫(yī)院收治的50 例OVCF 患者分別采用PKP 和PVP 進(jìn)行分析，以觀察OVCF 患者接受PKP 對(duì)術(shù)后癥狀改善的影響和臨床效果，從而進(jìn)一步指導(dǎo)患者的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年10月在鄒城市中醫(yī)院接受治療的50 例OVCF 患者進(jìn)行回顧性分析，以治療方法的不同將其分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，每組25 例。試驗(yàn)組男13 例，女12 例；年齡70～85 歲，平均年齡（76.58±3.15）歲；BMI 14.2～28.3 kg/m2，平均BMI（21.47±1.23）kg/m2；病程1～12 d，平均病程（4.25±0.20）d。對(duì)照組男14 例，女11 例；年齡72～86 歲，平均年齡（76.74±3.28）歲；BMI 14.4～28.8 kg/m2，平均BMI（21.68±1.30）kg/m2；病程1～12 d，平均病程（4.49±0.23）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知情同意參與本研究，且本研究已被鄒城市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病≤1年，且伴有嚴(yán)重背痛[6]；②OVCF無(wú)椎體后壁和神經(jīng)病變損傷；③年齡在60 歲以上，經(jīng)骨密度測(cè)定確診為骨質(zhì)疏松[7]；④為新鮮椎體骨折，且發(fā)生于胸椎（T7～T10）、胸腰椎（T11～L2）、腰椎（L3～L5）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥者；②未按規(guī)定接受治療方案者；③出現(xiàn)高熱驚厥或伴有其他神經(jīng)精神癥狀者；④存在認(rèn)知或其他神經(jīng)系統(tǒng)障礙者。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)組

所有PKP 手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生進(jìn)行，患者在使用1%利多卡因局部麻醉后處于俯臥位，通過(guò)雙側(cè)經(jīng)椎弓根進(jìn)行穿刺，在CT 引導(dǎo)下預(yù)先設(shè)計(jì)椎弓根插入的位置和方向，針頭通過(guò)受傷椎骨的雙側(cè)椎弓根準(zhǔn)確插入，直到尖端在椎體中最佳定位。然后將針取出，并將球囊放入通道中并充氣以增加椎體高度，抬高終板并恢復(fù)椎體的高度。將聚甲基丙烯酸甲酯注入椎體，使骨水泥與周?chē)乃少|(zhì)骨充分交錯(cuò)并完全填充裂隙，從而最大限度地提高椎體的穩(wěn)定性，患者情況穩(wěn)定，術(shù)后轉(zhuǎn)入病房。

1.3.2 對(duì)照組

所有PVP 手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生進(jìn)行，患者在1%利多卡因麻醉后采用俯臥位，由CT 介入穿入椎體，經(jīng)透視或透視+CT 掃描，注射骨水泥后并拔針，患者情況穩(wěn)定，術(shù)后轉(zhuǎn)入病房。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)治療效果，分為顯效（接受CT 檢查，確認(rèn)骨折基本愈合，腰部生理功能正常且無(wú)疼痛感覺(jué)，基本可實(shí)現(xiàn)生活自理）、有效（接受CT 檢查，確認(rèn)骨折有愈合趨向，腰部生理功能大部分正常偶發(fā)疼痛感，生活部分自理）、無(wú)效（未達(dá)到有效及以上標(biāo)準(zhǔn)）[5]。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

在術(shù)前及術(shù)后，通過(guò)視覺(jué)模擬量表（VAS）[8]（由無(wú)痛到極痛0～10 分）、運(yùn)動(dòng)功能Oswestry 殘疾指數(shù)（ODI，0～50 分，分值越高提示功能障礙越嚴(yán)重）[9]和健康調(diào)查簡(jiǎn)表[10]（SF-36，0～100 的標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好）等指標(biāo)對(duì)兩組患者進(jìn)行比較，并分別于干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1年內(nèi)進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料均以（±s）表示，使用Shapiro-Wilk test 和Levene test 分別檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性及方差齊性，對(duì)于符合正態(tài)分布計(jì)量資料的組內(nèi)前后比較使用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，使用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

對(duì)照組治療總有效率顯著低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比 [n（%）]

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比

兩組治療后疼痛均得到一定程度改善，試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表2 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

對(duì)照組256.63±1.051.89±0.94*試驗(yàn)組256.15±1.080.58±0.08*t 1.593 6.943 P 0.118＜0.001

2.3 兩組患者Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分對(duì)比

治療8 周后，對(duì)照組患者Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分顯著高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Oswestry 量表功能評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表3 兩組患者Oswestry 量表功能評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

對(duì)照組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 （±s 分）

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 （±s 分）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

對(duì)照組2534.15±4.1841.55±3.18*試驗(yàn)組2533.52±4.5650.53±2.63*t 0.50920.574 P 0.613 0.043

3 討論

繼發(fā)于骨質(zhì)疏松癥的椎體骨折稱(chēng)為骨質(zhì)疏松性椎體骨折，隨著當(dāng)下人口老齡化的不斷加劇，骨質(zhì)疏松癥引起的OVCF 已成為影響健康的全球重要問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%超過(guò)70 歲的老人和16%的絕經(jīng)后女性經(jīng)歷過(guò)OVCF。OVCF會(huì)導(dǎo)致疼痛、脊柱畸形、焦慮、抑郁、生活能力下降，甚至死亡。保守療法包括臥床、口服藥物、穿戴支具、物理療法、運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)根阻滯，但是保守治療對(duì)大部分患者無(wú)效。自從引入損傷小、手術(shù)時(shí)間短、癥狀緩解快的微創(chuàng)手術(shù)以來(lái)，OVCF的治療取得了質(zhì)的突破[11]。PVP 技術(shù)自1984年由Galibert和Deramond 教授首次應(yīng)用以來(lái)已廣泛用于OVCF 患者，以減輕患者背痛和矯正畸形。雖然PVP 在OVCF 患者上的應(yīng)用取得了不錯(cuò)的臨床效果，但自從應(yīng)用于OVCF 治療以來(lái)，PVP的各種并發(fā)癥被觀察報(bào)道，如椎管內(nèi)麻醉、嚴(yán)重的骨水泥栓塞、新發(fā)椎體骨折和術(shù)后感染。PKP 是一種基于PVP 的改進(jìn)技術(shù)，目前用于恢復(fù)椎體高度，穩(wěn)定骨折椎骨。此外，PKP 是一種更加安全有效的治療OVCF 的手術(shù)。據(jù)報(bào)道，與保守藥物治療相比，PKP 可顯著改善患者結(jié)局指標(biāo)[10]。此外，一項(xiàng)隨訪(fǎng)24 個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，與非手術(shù)治療相比，PKP能更有效地緩解疼痛，改善運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，而不會(huì)增加其他椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)[12]。PKP 和PVP 都是治療OVCF 的安全有效的外科手術(shù)，然而，在恢復(fù)椎體高度和局部脊柱后凸矯正方面，PKP 相對(duì)優(yōu)于PVP。

OVCF 是骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多發(fā)于老年人，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年OVCF 患者5年內(nèi)的死亡率高達(dá)23%～34%[13]。OVCF 的保守治療如臥床休息、服用鎮(zhèn)痛藥、佩戴矯形支具等，都需要患者長(zhǎng)期臥床。但長(zhǎng)期臥床休息可引起機(jī)體功能障礙，不僅不利于骨量的恢復(fù)，而且容易加速骨量的流失，加重疼痛，引起肌肉萎縮。此外，對(duì)于老年OVCF 患者，長(zhǎng)期臥床休息治療還可能誘發(fā)肺炎和深靜脈血栓形成等其他疾病，加速疾病的惡化，甚至導(dǎo)致死亡。因此，手術(shù)是OVCF 的有效選擇，研究發(fā)現(xiàn)治療后3 d、3 個(gè)月、6個(gè)月，接受PKP 治療的OVCF 患者VAS 評(píng)分顯著低于接受保守治療的OVCF 患者；受PKP 治療的OVCF 患者損傷椎骨Cobb 角明顯低于接受保守治療的OVCF 患者，椎體前緣高度均明顯低于接受保守治療的OVCF 患者[14]。因此，PKP 是治療的OVCF 患者的最佳選擇之一。本研究表明，PKP 可降低疼痛程度，并降低ODI 評(píng)分，提示患者脊柱結(jié)構(gòu)和功能上整體效果更好。

PKP 和PVP 為無(wú)法保守治療的OVCF 患者提供了新的選擇，作為微創(chuàng)手術(shù)可以提供快速和持久的疼痛緩解與更好的生活質(zhì)量。雖然PKP 和PVP 均能夠取得良好的臨床效果和改善生活質(zhì)量，但對(duì)于這兩種方法中哪一種能提供更好的療效和安全性存在爭(zhēng)議，因此開(kāi)展本研究。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表明，該研究雖然存在一定局限性，但仍對(duì)于指導(dǎo)臨床具有很好的指導(dǎo)意義。本研究采用了VAS 評(píng)分評(píng)估疼痛程度，雖然疼痛減輕的確切機(jī)制尚不清楚，但一些作者指出疼痛緩解是由于骨折椎體微運(yùn)動(dòng)的抑制和靜止，也有報(bào)道稱(chēng)聚甲基丙烯酸甲酯可破壞骨折椎體末端神經(jīng)末梢并減輕疼痛[15]。有學(xué)者在他們的研究中指出與PVP 相比，PKP 對(duì)疼痛的改善更大[16]。然而，也有臨床相關(guān)分析結(jié)果顯示，PKP 和PVP 在短期和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中疼痛減輕比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[17]。本研究分析結(jié)果顯示，PKP 在隨訪(fǎng)中VAS 評(píng)分顯著降低，這表明PKP 治療后的疼痛緩解優(yōu)于PVP。雖然隊(duì)列研究設(shè)計(jì)的缺陷和自然恢復(fù)過(guò)程的影響可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果偏倚，這可能會(huì)在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中縮小PKP 和PVP 之間的VAS 評(píng)分差異[17]。對(duì)于功能改善，PKP 似乎在ODI 評(píng)分中更有效。因此，接受PKP 治療的患者，注射骨水泥量更大，后凸畸形改善更好，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，可以有更好的生活質(zhì)量。除ODI 外，我們還評(píng)價(jià)接受PKP 或PVP 治療的OVCF 患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，PKP 和PVP 都能顯著提高患者的生活質(zhì)量，PKP 似乎對(duì)長(zhǎng)期的功能改善更有效，ODI 和生活評(píng)分在評(píng)估患者功能改善方面的差異可能是由于研究數(shù)量有限，有待臨床進(jìn)一步研究。研究證明PKP 和PVP 都具有不錯(cuò)的臨床療效，在本研究中，PKP 組術(shù)后臨床療效明顯改善。接受PKP 的患者比接受PVP 的患者有更好的臨床療效，PKP的設(shè)計(jì)目的是通過(guò)球囊擴(kuò)張矯正骨折椎體的后凸畸形，因此與PVP 相比，PKP 在恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形等方面具有相當(dāng)大的優(yōu)勢(shì)[18-19]。這表明PKP 可以有效地減少患者的脊柱畸形和疼痛。PKP 矯正后凸畸形的一個(gè)原因是充氣球囊產(chǎn)生了一個(gè)空腔，允許更多的骨水泥注入。一些薈萃分析表明PKP 的骨水泥滲漏發(fā)生率較低[20-21]。與PVP 相比，PKP 手術(shù)后骨水泥滲漏很少發(fā)生，這可以解釋為骨折椎體內(nèi)注射的骨水泥具有更高粘性。在PKP 過(guò)程中，充氣氣球形成空腔，可以將松質(zhì)骨壓縮成緊密的形狀，這樣就可以將骨水泥注射到空腔中，而不會(huì)產(chǎn)生很大的注射壓力。因此，有椎體裂隙的患者，尤其是骨折椎體后緣的患者，更適合接受PKP。未來(lái)還需要進(jìn)行大樣本量和高證據(jù)的研究來(lái)證實(shí)這一結(jié)果。

綜上所述，本研究表明，在臨床對(duì)OVCF 患者的治療選擇上，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)和經(jīng)皮椎體成形術(shù)兩種方式雖然具有良好的效果，但經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)在緩解患者疼痛、改善患者脊柱結(jié)構(gòu)和功能上整體效果更好，建議進(jìn)一步應(yīng)用。