吳常征 劉 晶 王 利 朱璇璇 馬麗婧

（1.新沂市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，江蘇 徐州，224100；2.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海，201800）

腦卒中主要包含腦梗死、腦出血兩大類，臨床具有極高的發(fā)病率、致殘率、病死率。卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）目前一致認(rèn)為是非機(jī)械通氣的腦卒中患者在發(fā)病1 周內(nèi)新出現(xiàn)的肺部炎性病變，為卒中后最常見(jiàn)的內(nèi)科并發(fā)癥之一[1]。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)顯示，缺血性卒中肺炎和出血性卒中肺炎的發(fā)病率分別為11.4%和16.9%[2-3]。卒中后相關(guān)性肺炎會(huì)增加患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[4-5]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段主要以抗感染治療為主，存在多重耐藥、腸道菌群失調(diào)等不良反應(yīng)；在預(yù)防方面也缺乏有效措施，現(xiàn)需要一種優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的治療方案，以改善抗感染帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題。有文獻(xiàn)已報(bào)道，與單純抗生素治療相比，聯(lián)合中藥或針灸均可提高SAP 患者的臨床療效，降低炎癥指標(biāo)，減少并發(fā)癥，增強(qiáng)安全性[6]。因此，本研究探討一種中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)綜合方案，在短時(shí)間內(nèi)改善患者病情，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，讓卒中患者獲益較大?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)采用針?biāo)幗Y(jié)合的中醫(yī)綜合療法已逐步開(kāi)展起來(lái)，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少[7]。故本研究選擇在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用腧穴針刺聯(lián)合茯苓飲治療卒中后相關(guān)性肺炎，并分析臨床療效、炎癥指標(biāo)和并發(fā)癥等情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2021年12月新沂市中醫(yī)醫(yī)院收治的60 例SAP 患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院時(shí)間順序交替編入觀察組和對(duì)照組，每組30 例。對(duì)照組中男16 例，女14 例；年齡20～75 歲，平均年齡（54.67±5.71）歲；病程1～7 d，平均病程（4.82±0.76）d；腦出血12 例，腦梗死18例。觀察組中男13 例，女17 例；年齡20～80 歲，平均年齡（56.31±6.33）歲；病程1～7 d，平均病程（4.53±0.82）d；腦出血10 例，腦梗死20 例。兩組患者性別、年齡、病型、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究征求病患同意，由委托人簽署知情同意書(shū)。本研究已獲得新沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n]

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)》[8]及《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合中醫(yī)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》[9]和《中醫(yī)病證診斷療效》[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣虛痰濕蘊(yùn)肺證者；③在醫(yī)護(hù)或家屬幫助下能端坐者；④Glasgow 昏迷量表評(píng)分≤8分者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后伴有其他并發(fā)癥者；②有心、肝、脾、肺、腎等重大疾病或嚴(yán)重感染者；③腫瘤患者；④皮膚破損、過(guò)敏等不宜進(jìn)行針刺治療者；⑤依從性差及年齡＞80歲者。

1.3 方法

對(duì)照組采用一般常規(guī)治療和茯苓飲內(nèi)服。一般常規(guī)治療：護(hù)理、排痰、氧療、抗板、抗凝、消炎、支持等處理，及時(shí)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，采用針對(duì)性抗生素治療。中藥湯劑以“外臺(tái)茯苓飲”加減治療，方藥組成：茯苓12 g、生曬參6 g、白術(shù)12 g、清半夏9 g、陳皮10 g、枳實(shí)10 g、丹參15 g、黃芪30 g、炙甘草10 g、生姜10 g，1 劑/d，水煎服，由中藥房統(tǒng)一煎制。療程為14 d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合針刺，針刺處方以俞募配穴為主，選取肺俞、中府、尺澤、豐隆、列缺等腧穴。針具選用華佗牌一次性針灸針，規(guī)格為0.30 mm×40 mm 和0.30 mm×25 mm。針刺具體操作方法：首先，對(duì)所選穴位局部皮膚，采用醫(yī)用碘伏棉簽進(jìn)行消毒。肺俞穴：選取端坐位，采用0.30 mm×25 mm 毫針向內(nèi)（脊柱方向）斜刺13～20 mm，進(jìn)針后小幅度快速捻轉(zhuǎn)2～3 min，隨即拔出毫針；中府穴：選取平臥位，采用0.30 mm×25 mm 毫針向外（肩周方向）斜刺13～20 mm，進(jìn)針后行小幅度捻轉(zhuǎn)并留針；尺澤穴：選取平臥位，采用0.30 mm×40 mm 毫針直刺進(jìn)針22～28 mm，行高頻率、大幅度的捻轉(zhuǎn)瀉法，待得氣之后留針；列缺穴：選取平臥位，采用0.30 mm×25 mm 毫針沿手太陰經(jīng)方向向上斜刺約13～20 mm，行高頻率、大幅度的捻轉(zhuǎn)瀉法，得氣后并留針；豐隆穴：選取平臥位，采用0.30 mm×40 mm 毫針向水平位脾經(jīng)方向針刺，深度約28～32 mm，行快速提插捻轉(zhuǎn)瀉法，待得氣之后留針。1 次/d，留針30 min，6 次/周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）CURB-65 評(píng)分[11]：對(duì)卒中后肺炎病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分內(nèi)容：①意識(shí)障礙：新近出現(xiàn)的認(rèn)知障礙及定向力障礙；②BUN＞7 mmol/L；③呼吸頻率≥30 次/min；④低血壓：收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）或舒張壓（≤60 mm Hg）；⑤年齡＞65 歲[11]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：每1 項(xiàng)為1分，共0～5 分；低危者（0～2 分），可院外治療；中危者（2分），需短期住院或密觀下院外治療；高危者（3～5 分），需長(zhǎng)期住院或重癥監(jiān)護(hù)室治療[11]。

（2）血清炎癥因子：檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（whitecell count，WBC）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procal-citonin，PCT）[12]。

（3）療效判定：顯效，臨床基本癥狀（包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰）消失，檢驗(yàn)室血清炎癥因子檢測(cè)轉(zhuǎn)為正常，肺部影像學(xué)（包括CT 或胸部DR 片）檢查顯示未見(jiàn)異常；有效，臨床基本癥狀（包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰）明顯好轉(zhuǎn)，檢驗(yàn)室血清炎癥因子檢測(cè)基本正常，肺部影像學(xué)（包括CT 或胸部DR 片）檢查顯示陰影吸收減少；好轉(zhuǎn)，臨床基本癥狀（包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰）有所好轉(zhuǎn)，檢驗(yàn)室血清炎癥因子檢測(cè)有所下降，肺部影像學(xué)（包括CT 或胸部DR 片）檢查顯示肺部陰影有所減少；無(wú)效，臨床基本癥狀（包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰）無(wú)好轉(zhuǎn)，檢驗(yàn)室血清炎癥因子檢測(cè)結(jié)果無(wú)變化或下降，肺部影像學(xué)（包括CT或胸部DR 片）檢查陰影未消失或進(jìn)展?？傆行?（顯效+有效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（4）抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic-associated diarrhea，AAD）：于14 d 治療結(jié)束后評(píng)價(jià)AAD 發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組CURB-65 評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組CURB-65 評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組CURB-65 評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組CURB-65 評(píng)分比較 （±s，分）

組別例數(shù)治療前治療后tP對(duì)照組303.21±0.222.03±0.1822.737＜0.001觀察組303.16±0.241.01±0.1442.383＜0.001 t 0.841 5.130 P 0.403＜0.001

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較

干預(yù)后，觀察組CRP、WBC、PCT 水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者血清炎癥因子比較 （±s）

表3 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者血清炎癥因子比較 （±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

PCT（ng/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組3035.99±5.2414.59±10.01a12.69±1.2710.51±2.03a2.62±0.131.17±0.56a觀察組3036.21±6.32 9.24± 7.13a13.07±1.46 8.93±2.28a2.67±0.160.83±0.44a t 0.103 9.7630.343 5.5910.737 9.325 P 0.803＜0.0010.723＜0.0010.417＜0.001組別例數(shù)CRP（mg/L）WBC（×109/L）

2.3 兩組臨床療效的比較

干預(yù)后，觀察組臨床療效高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較 [n（%）]

2.4 兩組發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉比較

治療后，觀察組AAD 發(fā)生率為6.67%（2/30），對(duì)照組為23.33%（7/30），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.266，P=0.604＞0.05）。

3 討論

卒中相關(guān)性肺炎的定義是由英國(guó)多學(xué)科專家小組于2015年達(dá)成共識(shí)的，SPA 的發(fā)病群體為腦卒中患者，發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是卒中后意識(shí)障礙、吞咽功能障礙所造成的誤吸以及卒中引起的全身免疫性抑制和感染[1]。中醫(yī)學(xué)中與SAP 相對(duì)應(yīng)的相關(guān)病名均無(wú)記載，現(xiàn)代依據(jù)臨床主癥將其劃分為“咳嗽”“喘證”“痰飲”等范疇。有文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為病因病機(jī)是以虛實(shí)夾雜為主，腦卒中后患者氣血津液逆亂，元?dú)馓摀p，臟腑失調(diào)，形成了“痰、濕、虛、熱、瘀”的病理變化，終致肺炎的發(fā)作[13]。對(duì)于中醫(yī)證治分型，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)中醫(yī)證候的流行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)以痰熱壅肺、痰濕阻肺、肺脾氣虛居多，同時(shí)伴有氣虛、血瘀，故在治則上多以清熱化痰、益氣溫陽(yáng)、活血化瘀為主[14-15]。SAP 的西醫(yī)治療主要是依據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)進(jìn)行抗感染用藥，因致病細(xì)菌多是多重耐藥菌，故廣泛使用廣譜抗生素[16]。但肺部炎性病變卻控制不太理想，甚至出現(xiàn)抗生素相關(guān)性腹瀉，不利于腦卒中患者康復(fù)[17]。

對(duì)于痰濕蘊(yùn)肺證的患者在治則上以補(bǔ)脾土、生肺金為主，同時(shí)配以化飲、行氣、活血。本研究所用方劑選擇《金匱要略》中的外臺(tái)茯苓飲，載文曰:“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣”。方由茯苓、人參、白術(shù)、枳實(shí)、橘皮、生姜等六味中藥組成，有益氣健脾胃、行氣化飲之功效。方中茯苓性味甘淡，入脾經(jīng)，可滲濕健脾、化飲消痰，既可化已聚之痰飲，又可絕生痰生飲之源，為治痰飲之要藥。人參，性味甘溫氣厚，補(bǔ)益元?dú)?，功偏于補(bǔ)，最善健脾益氣，與茯苓配伍，可增補(bǔ)氣健脾之效，更可藉茯苓利水滲濕之功，既滲濕以助脾健運(yùn)，又防人參補(bǔ)氣壅滯之弊。白術(shù)味苦性溫，味苦可以燥濕，燥濕可化痰飲；溫性可以助陽(yáng)，助陽(yáng)可以健脾，健脾可以化濕；同時(shí)與茯苓聯(lián)用，一滲一燥，除濕與滲燥相合，使?jié)袢テ⒔?，?biāo)本兼治；同時(shí)輔以橘皮、枳實(shí)、生姜、半夏，條暢氣機(jī)，溫化痰飲，增強(qiáng)祛痰止咳功效。中風(fēng)病人臥床時(shí)間較久，容易氣虛絡(luò)瘀，方中加黃芪、丹參，即可補(bǔ)肺脾之氣血，又可散血中之瘀絡(luò)，使氣行血行，脈絡(luò)通暢。同時(shí)結(jié)合針刺治療，選取肺俞、中府、尺澤、列缺、豐隆作為針刺腧穴。肺俞穴和中府穴是俞募配穴，是治療肺系相關(guān)病證的配對(duì)要穴，能調(diào)節(jié)肺之經(jīng)氣、宣肅肺氣、平喘止咳等。列缺作為任脈和手太陰脈的交會(huì)之穴，能貫穿兩經(jīng)之氣，宣通肺氣，解表祛痰，通調(diào)陰陽(yáng)；尺澤為手太陰合穴，能條暢氣機(jī)，通調(diào)水道，化痰止咳平喘；豐隆穴作為足之陽(yáng)明脈的絡(luò)穴，是祛一切痰飲之主穴。故針?biāo)幣湮楣沧嘟∑⒁娣?、滲濕化飲、行氣祛痰、宣肺止咳之功效。

從研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組CURB-65 評(píng)分、WBC、CRP、PCT水平、癥狀及體征消失時(shí)間均較對(duì)照組明顯改善，證明針?biāo)幝?lián)合可提高卒中后相關(guān)性肺炎的療效，改善臨床癥狀及體征，控制病情程度進(jìn)展，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有積極的意義。此外，對(duì)兩組發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉例數(shù)進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明相對(duì)于對(duì)照組，觀察組治療能減少抗生素相關(guān)腹瀉的發(fā)生率。

綜上所述，針?biāo)幝?lián)合可提升痰濕蘊(yùn)肺型腦卒中相關(guān)肺炎的療效，顯著地減輕炎癥反應(yīng)，控制病情的發(fā)展，改善臨床的癥狀和體征，安全性和接受性較好，臨床上應(yīng)用價(jià)值較高。