邱福平 徐士剛 張 磊 王 斌

（南京江北醫(yī)院骨科中心，江蘇 南京，210048）

慢性半月板損傷的患者在臨床上極為常見，是導致膝關節(jié)疼痛的常見原因。膝關節(jié)半月板可以加強膝關節(jié)協(xié)調性，提高膝關節(jié)穩(wěn)定性，幫助營養(yǎng)軟骨，主要作用是吸收能量、緩沖應力[1]。對于膝關節(jié)慢性半月板Ⅲ度損傷，目前治療多采用關節(jié)鏡下手術治療，治療方式可分為關節(jié)鏡下膝半月板縫合術和關節(jié)鏡下半月板部分切除術[2]。目前，對于這兩種手術方式治療膝關節(jié)慢性半月板Ⅲ度損傷的短期療效尚存在分歧，本文回顧性分析南京江北醫(yī)院收治的膝關節(jié)慢性半月板Ⅲ度損傷的患者67 例，分析比較其短期臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月—2021年6月南京江北醫(yī)院收治的膝關節(jié)慢性半月板Ⅲ度損傷患者67 例，按照治療方案不同分為縫合組（30 例）和部分切除組（37 例）。兩組患者性別、年齡、側別、損傷部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過南京江北醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n]

指標縫合組（n=30）部分切除組（n=37）t/χ2P性別（男/女）14/1616/210.079 0.779年齡（歲）46.43±11.4847.46±13.26 -0.341 0.735患膝側別（左/右）16/1423/140.531 0.466損傷半月板側別（內/外）20/1025/120.006 0.938撕裂類型（橫裂/縱裂/桶柄樣裂/水平裂）1/5/8161/8/11/170.470 0.925損傷部位（前角/體部/后角）10/4/167/9/212.423 2.298

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥35 歲，無任何明顯急性外傷史的半月板損傷[3]；②術前經(jīng)查體及MRI 平掃檢查診斷為膝關節(jié)半月板Ⅲ度損傷；③既往膝關節(jié)無手術病史；④無明顯的膝關節(jié)骨性退變征象。

排除標準：①有急性外傷史，合并膝關節(jié)內其他軟組織或骨組織損傷；②存在影響膝關節(jié)功能的其他病變；③既往膝關節(jié)有手術病史；④有嚴重膝關節(jié)退變征象；⑤隨訪資料不全。

1.3 方法

手術由同一組醫(yī)生完成。所有患者均采用脊椎麻醉，取仰臥位，于患側大腿根部上止血帶，常規(guī)碘伏消毒、鋪無菌巾單。在患側髕骨下極髕韌帶兩側各取一長約0.6 cm 皮膚切口，一般將外側切口作為觀察孔，將內側切口作為操作孔。

縫合組：經(jīng)觀察孔置入關節(jié)鏡鏡頭，經(jīng)操作孔置入刨刀，清理部分膝關節(jié)內影響視野的滑膜組織，以便充分顯露關節(jié)鏡下操作視野，置入探鉤探查內、外側半月板損傷情況。置入藍鉗對受損半月板進行修整成形，咬除半月板白區(qū)部分，使其盡量接近正常半月板形態(tài)后對剩余半月板進行縫合。對關節(jié)腔進行沖洗，清理碎屑后常規(guī)留置負壓引流管1 枚，關節(jié)腔內注入復方倍他米松注射液（生產企業(yè)：Schering-Plough Labo N.V.，國藥準字HJ20130188，規(guī)格：1 mL:2 mg）1 mL+酮咯酸氨丁三醇注射液（生產企業(yè)：成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準字H20193141，規(guī)格：1 mL:15 mg）30 mg+鹽酸羅哌卡因注射液（生產企業(yè)：石家莊四藥有限公司，國藥準字H20203107，規(guī)格：10 mL:100 mg）100 mg 進行局部封閉，縫合手術切口，彈力繃帶加壓包扎。

部分切除組：經(jīng)觀察孔置入關節(jié)鏡鏡頭，經(jīng)操作孔置入刨刀，清理部分膝關節(jié)內影響視野的滑膜組織，以便充分顯露關節(jié)鏡下操作視野，置入探鉤探查內、外側半月板損傷情況。由操作孔置入藍鉗對半月板破損的部位進行部分切除、成形，然后置入刨刀對剩余部分半月板進行刨削打磨，以使剩余半月板盡量接近正常半月板形態(tài)。對關節(jié)腔進行沖洗，清理碎屑后常規(guī)留置負壓引流管1 枚，關節(jié)腔內注射封閉藥物同縫合組，關閉手術切口，彈力繃帶加壓包扎。

術后6 h 給予負壓，48 h 內根據(jù)引流量多少決定是否拔除負壓引流管；術后預防性使用抗生素24 h；麻醉失效后指導患者進行患膝功能鍛煉，包括肌力等長舒縮訓練、直腿抬高鍛煉、踝泵運動等；拔出引流管后再進行患膝屈伸功能鍛煉。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者術前及術后1 個月、3 個月、6 個月及末次隨訪時患膝Lysholm 評分、國際膝關節(jié)文獻委員會膝關節(jié)評估表（the International Knee Documentation Committee Knee Evaluation Form，ICDK）評分、疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分。Lysholm 評分細節(jié)包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等項目，評分0～100 分，評分越高提示膝關節(jié)功能越好。通過對膝關節(jié)疼痛程度、疼痛頻率、僵硬及腫脹、交鎖、打軟腿及日常生活等情況進行ICDK 評分，評分0～100 分，評分越高提示膝關節(jié)功能越好。VAS 評分：在紙面上畫一條刻度為10 的橫線，一端為0，一端為10，代表0～10 分，讓患者憑自身疼痛感覺進行膝關節(jié)疼痛程度評分，其中0～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～8 分表示重度疼痛，9～10 分表示極度疼痛。按照MOLSTER 等[4]對Lysholm 評分的分級方法對膝關節(jié)功能進行評價，其中87～100 分為優(yōu)，77～86 分為良，67～76 分為可，0～66 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件對所記錄數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，其中符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均進行6～18 個月隨訪，平均隨訪時間（13.51±4.32）月。術后所有患者切口均Ⅰ/甲級愈合，圍手術期間均未發(fā)生切口愈合不良、切口感染、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。典型病例：患者鄒某，男，38 歲，術前左膝關節(jié)MRI平掃矢狀位及冠狀位均提示內側半月板Ш 度損傷，行關節(jié)鏡下左膝關節(jié)半月板縫合術治療，術后3 個月復查左膝關節(jié)MRI 平掃矢狀位及冠狀位均提示內側半月板縫合術后愈合良好，見圖1。

圖1 典型病例

2.1 兩組患者術前及術后膝關節(jié)功能及疼痛評分比較

術后1 個月、3 個月、6 個月及末次隨訪時，縫合組Lysholm 評分、IKDC 評分均高于部分切除組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1 個月、3 個月時，縫合組患者VAS 評分低于部分切除組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但術后6個月及末次隨訪時，兩組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。末次隨訪時，兩組患者Lysholm 評分、IKDC評分高于術前，VAS 評分均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前及術后膝關節(jié)功能及疼痛評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者術前及術后膝關節(jié)功能及疼痛評分比較 （±s，分）

指標隨訪時間縫合組（n=30）部分切除組（n=37）tP Lysholm 評分術前40.77±5.9141.43±5.38 -0.482 0.632術后1 個月 71.23±10.1465.73±6.68 2.665 0.010術后3 個月 78.97±5.4071.51±7.19 4.703 ＜0.001術后6 個月 81.33±6.2377.27±7.95 2.286 0.026末次隨訪時 83.73±7.8878.30±7.33 2.915 0.005 F 220.682275.377 P＜0.001 ＜0.001 IKDC 評分術前43.77±6.8144.76±3.43 -0.773 0.442術后1 個月 69.77±10.4565.16±5.79 2.285 0.026術后3 個月 79.17±7.7273.49±5.45 3.525 0.001術后6 個月 83.07±5.6979.73±6.54 2.200 0.031末次隨訪時 85.27±6.3981.32±4.39 2.985 0.004 F 197.742 374.364 P＜0.001 ＜0.001術前4.50±1.554.54±1.80 -0.097 0.923術后1 個月 3.43±1.104.03±1.07 -2.230 0.029術后3 個月 2.20±0.712.73±0.69 -3.068 0.003術后6 個月 0.90±0.480.92±0.49 -1.158 0.875末次隨訪時 0.60±0.0.490.62±0.49 -1.178 0.859 F 105.945 119.173 P＜0.001 ＜0.001 VAS 評分

2.2 兩組患者末次隨訪時膝關節(jié)功能優(yōu)良率比較

末次隨訪時，縫合組患者術后優(yōu)良率（83.33%）高于部分切除組（59.46%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者末次隨訪時膝關節(jié)功能優(yōu)良率比較 [n（%）]

3 討論

膝關節(jié)半月板損傷多因膝關節(jié)屈曲旋轉導致股骨髁與脛骨平臺的矛盾運動所致。按照Fischer 標準將MRI 檢查到的半月板損傷信號分為4 級：0 級半月板信號均勻，形態(tài)規(guī)整；1 級半月板出現(xiàn)散在點狀高信號影；2 級半月板內出現(xiàn)線狀高信號影，但未累及半月板邊緣；3 級半月板內出現(xiàn)線狀高信號影，并累及半月板邊緣[5]。

慢性半月板損傷的治療方式目前主要分為保守治療和手術治療，保守治療適用于損傷小且損傷不完全的半月板損傷，建議行支具外固定4～6 周，一般膝關節(jié)癥狀可以消失[6]。但是膝關節(jié)慢性半月板Ⅲ度損傷的患者，選擇保守治療的臨床療效多不滿意，因而多建議行關節(jié)鏡手術治療。因大多數(shù)人認為半月板愈合能力較差,故既往對慢性半月板損傷患者在進行關節(jié)鏡治療時通常會選擇將受損部位的半月板進行部分切除，但隨著對半月板功能研究的不斷深入，有相關研究已經(jīng)表明，如果切除半月板會使脛股關節(jié)面直接接觸受力，致使形成骨性關節(jié)炎的發(fā)生率大大上升[7]。雖然目前半月板縫合術并未被證實能夠明顯降低骨性關節(jié)炎的發(fā)生率，但有相關研究表明，采用縫合術的患者在術后的隨訪過程中均愈合良好[8]。

本研究結果顯示，兩組患者Lysholm 評分、IKDC 評分高于術前，VAS 評分均低于術前，術后兩組患者膝關節(jié)功能均較術前顯著改善，表明無論是關節(jié)鏡下膝關節(jié)半月板部分切除術還是關節(jié)鏡下膝關節(jié)半月板縫合術均可有效改善膝關節(jié)功能。這可能是因為患者術前因膝關節(jié)疼痛而造成膝關節(jié)功能繼續(xù)衰退，患者減少活動，造成下肢肌肉萎縮、肌力下降等，嚴重影響患者生活質量，經(jīng)過手術干預治療后，破損的半月板得到部分切除或者縫合，患者疼痛癥狀明顯緩解，患者的生活質量從而顯著上升，因而膝關節(jié)功能的相關指標可明顯改善。這與吳建偉等[9]、劉曉輝等[10]的研究結果基本一致。

在術后隨訪過程中，縫合組患者的Lysholm 評分、IKDC評分高于對照組，膝關節(jié)功能優(yōu)良率均高于部分切除組。分析可能的原因如下：首先，進行關節(jié)鏡下半月板部分切除后患者殘留的半月板組織較少，剩余的半月板吸收震蕩、緩沖膝關節(jié)應力的能力大大降低，甚至增加了關節(jié)軟骨退變的可能；而進行關節(jié)鏡下半月板縫合術后極大程度地保留了患者膝關節(jié)半月板，待半月板愈合后仍可較好得履行半月板的職能，可進一步減緩膝關節(jié)退變的速度。其次，術前患膝的過度疼痛導致患者對膝關節(jié)功能的期望值不高，術后在保留原有的半月板后極大程度減輕了膝關節(jié)疼痛，患者主觀上感覺手術療效極佳，術后膝關節(jié)疼痛緩解帶來的膝關節(jié)活動度增加進一步使得患者主觀上感覺膝關節(jié)功能恢復更好，因而縫合組患者術后的膝關節(jié)功能評分及優(yōu)良率均高于部分切除組，且隨著恢復時間延長，兩組患者術后疼痛差異也逐漸縮小，甚至無明顯疼痛差異。雖然尚無明確的證據(jù)證明切除半月板后會增加關節(jié)退變及骨性關節(jié)炎的發(fā)生率，但是目前國際上仍堅持這一原則：能部分切除則不全切除，能縫合則不部分切除，盡可能保留殘存的半月板組織[11-13]。有研究表明，部分切除術相比較于縫合術，短期再次手術概率明顯降低，但是長期隨訪后縫合術的優(yōu)點要多與部分切除術[14-15]。也有相關研究表明，縫合術較部分切除術更能促進患膝功能恢復[16-17]。趙眾首等[18]、BRADLEY 等[19]表明膝關節(jié)鏡下半月板縫合術的臨床療效優(yōu)于部分切除術，與本研究結果基本一致。

綜上所述，關節(jié)鏡下縫合膝關節(jié)半月板及部分切除膝關節(jié)半月板均可有效治療膝關節(jié)慢性半月板Ⅲ度損傷，半月板縫合后短期臨床療效更佳。