葛銀萍 干 耘 楊躍芬 李婷艷 黃金穗

（1.浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)胸外科，浙江 杭州，311100；2.南昌醫(yī)學(xué)院護理系，江西 南昌，330004）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是一類繼心肌梗死、腦卒中后的又一高發(fā)病率的心血管疾病，包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）[1-2]。兩者是VTE 發(fā)病過程中的不同階段，也是當前醫(yī)院非預(yù)期死亡的重要原因。早期發(fā)現(xiàn)并重視VTE 發(fā)生風險，是降低其發(fā)生及病死率的有效途徑。目前，基層醫(yī)院常因缺乏有效VTE 預(yù)防管理體系，未能對VTE 風險者建立防治措施預(yù)案，致VTE 時有發(fā)生[3]。隨著信息化時代的到來，由區(qū)級醫(yī)院為領(lǐng)導(dǎo)，整合區(qū)鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成的醫(yī)療體系，即醫(yī)共體實現(xiàn)了醫(yī)療資源共享，建立了有效信息溝通、提高醫(yī)療質(zhì)量[4]。為此，本研究依托單位為浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)，目前與所在管轄區(qū)的喬司、星橋、運河等三個分院組建成新的“醫(yī)共體”，制訂了三分院一總院的同質(zhì)化管理制度，在診治方面構(gòu)建信息平臺、雙向轉(zhuǎn)診制度，實現(xiàn)了慢病或康復(fù)期患者到三分院診治等流程，可為群眾提供更為安全、有效的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，這也是本研究的突出點。因此，本研究以此為平臺，結(jié)合健康宣傳教育方式，探討其對VTE 的防治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2022年3月（其中對照組研究時間為2021年3月—2021年9月，研究組為2021年10月—2022年3月）浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)及其“醫(yī)共體”機構(gòu)收治的經(jīng)Caprini 評分[5]為中高風險以上的160 名患者為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為研究組和對照組，每組80 例。對照組：男39 例，女41 例；平均年齡（45.12±2.67）歲；入院時Caprini 評分中危風險46 例，高危風險34 例。研究組：男42 例，女38 例；平均年齡（45.37±3.01）歲；入院時Caprini 評分中危風險48 例，高危風險32 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①準符合2018年《肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》[6]VTE 診斷標；②均為自愿、首次參加，先前無此經(jīng)歷；③符合健康評估要求；④能積極配合本研究健康宣教方式，確保順利完成。

排除標準：①持有懷疑、心理抗拒者；②嚴重心、腦、肺功能不全者；③有精神疾病。

1.3 方法

對評估為VTE 中高風險以上者，依照個體差異及VTE標準預(yù)防指南說明，對照組采用傳統(tǒng)護理宣教方法，研究組在此基礎(chǔ)上增加了“醫(yī)共體”新媒體健康宣教方式，比較兩組健康宣教在臨床的應(yīng)用效果。具體方法如下。

對照組根據(jù)評估為VTE 中高風險以上患者情況，按照VTE 預(yù)防指南常規(guī)護理宣教方法[7]。設(shè)置程序：①各院區(qū)患者入院后，護士即采用Caprini 評分表對其進行VTE 風險評估，并根據(jù)評估結(jié)果采取相對應(yīng)的預(yù)防策略，Caprini 評分中危風險46 例患者中21 例采取基本預(yù)防，25 例采取基本預(yù)防+物理預(yù)防；Caprini 評分高危風險34 例患者中11 例采取基本預(yù)防+物理預(yù)防，23 例采取基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防。②宣教方式：護士根據(jù)VTE 風險評估結(jié)果，對患者及其家屬采用口頭、發(fā)放宣傳冊等簡單示范宣教方式。同時，制訂該階段研究時長1年的計劃方案，確保研究順利結(jié)束。

研究組設(shè)置程序：根據(jù)依托單位具體情況制訂相應(yīng)的管理制度，借助“醫(yī)共體”所在醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和通訊資源共享平臺，對患者進行同質(zhì)化管理。根據(jù)VTE 評估結(jié)果采取相對應(yīng)的預(yù)防策略，對Caprini 評分中危風險48 例患者中24 例采取基本預(yù)防，24 例采取基本預(yù)防+物理預(yù)防；Caprini 評分高危風險32 例患者中10 例采取基本預(yù)防+物理預(yù)防，22 例采取基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防。對患者或家屬采用兩種或者兩種以上的健康宣教方式，告知患者健康宣教對疾病康復(fù)的主要目的、主要內(nèi)容以及預(yù)期研究期限等，以判斷其對中高風險以上VTE 疾病預(yù)防在護理運用中的效果。具體步驟：①VTE 信息化管理體系：由總院負責并形成醫(yī)務(wù)部、護理部聯(lián)動的VTE 防治管理機構(gòu)。組成專業(yè)VTE 管理小組，共15人，設(shè)組長1 名，顧問2 名，由1 名血管外科副主任醫(yī)生和1名主治醫(yī)生擔任，3 人均為VTE 管理人員。組員12 人，其中6 名護士，其余6 名為各“醫(yī)共體”醫(yī)護人員，均精通新媒體制作及拍攝技術(shù)。②培訓(xùn)及管理機制：定期組織VTE 防治及健康教育管理集中培訓(xùn)，加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)。各成員需明確VTE 風險評估的準確性，并將2018 版Caprini 評分表嵌入電子病歷評估系統(tǒng)，四個院區(qū)統(tǒng)一使用。小組成員定期對“醫(yī)共體”各院區(qū)進行VTE 評估正確率、措施落實的有效性進行檢查，對反饋意見及時進行整改。③課件及視頻：通過查找文獻、參考VTE 預(yù)防指南、收集與醫(yī)學(xué)防護有關(guān)的主題、處理素材。包括VTE 發(fā)生原因、典型癥狀（下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞癥狀）、形成的危害和預(yù)防措施（基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防、功能鍛煉、注意事項）[8-9]。以此為內(nèi)容，制作可操作性的精美課件和微小視頻，并采用通俗易懂的方式，以提高宣教效果。④各院區(qū)患者入院后，護士即采用Caprini 評分表對其進行VTE 風險評估，并將結(jié)果報告醫(yī)生，醫(yī)生再對評估結(jié)果進行復(fù)核確認，再根據(jù)每位患者情況以及參照VTE 標準預(yù)防指南制訂醫(yī)護結(jié)合的應(yīng)對方案，適時根據(jù)患者病情變化動態(tài)進行評估。⑤將符合條件的患者及VTE 管理小組成員組建群聊，每天安排護士發(fā)送文件及宣教視頻。開展健康講堂、微信公眾號和二維碼掃碼等方式，讓參與者學(xué)習(xí)有關(guān)防護知識，以提高宣教效果。⑥責任護士每日與患者互動，并進行訪談、示范，抽查患者對宣教內(nèi)容及動作的掌握情況，做好記錄。⑦每天安排1 名醫(yī)生線上解答患者各種疑難問題。

1.4 觀察指標

根據(jù)試驗結(jié)果，以健康宣教得分、Caprini 評分的正確率、VTE 并發(fā)癥的發(fā)生率、療效評價、各參與者對“醫(yī)共體”健康宣教滿意度調(diào)查等作為評價指標，以對比兩組差異。① 健康宣教得分，質(zhì)控小組成員定期統(tǒng)一使用總院區(qū)制作的《護理工作質(zhì)量評價標準-VTE 專項護理質(zhì)量》標準，以考察護士Caprini 評分的正確率，護士對VTE 各風險等級相對應(yīng)的預(yù)防方案掌握率、患者VTE 預(yù)防方案的落實率進行記錄，以比較宣教前后得分情況。②Caprini 評分的正確率及VTE 并發(fā)癥發(fā)生率，對照DVT、PTE 診斷指南進行判斷。Caprini 評分的正確率= Caprini 評分的正確例數(shù)/ 總例數(shù)×100%；并發(fā)癥發(fā)生率=（DVT+PTE）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③滿意度評價：通過設(shè)置答題方式，開展問卷調(diào)查，采用得分形式進行比較。主要根據(jù)患者對“醫(yī)共體”健康宣教、醫(yī)生和護士對兩組患者學(xué)習(xí)情況、配合度等方面開展?jié)M意度調(diào)查。共發(fā)放問卷224 份，有效回收問卷224 份，有效回收率100%。滿意80～100 分，基本滿意60～79 分，不滿意0～59 分。滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)共體健康宣教得分情況

宣教前，兩組VTE 有關(guān)的基礎(chǔ)知識評分，以及基本預(yù)防、物理、藥物等預(yù)防知識評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；宣教后，對照組VTE 基礎(chǔ)知識、基本預(yù)防、物理預(yù)防評分高于宣教前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組VTE 基礎(chǔ)知識、基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防評分高于宣教前且高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示“醫(yī)共體”聯(lián)合健康宣教可明顯提高患者對VTE 的基本防治意識，見表1。

表1 兩組醫(yī)共體健康宣教評分比較 （±s，分）

表1 兩組醫(yī)共體健康宣教評分比較 （±s，分）

注：t1、P1 為兩組宣教前比較；t2、P2 為兩組宣教后比較。

2.2 療效評價

與對照組相比，研究組護士對Caprini 評分的正確率明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組DVT、PTE 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少，說明“醫(yī)共體”健康宣教在整體上有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，見表2。

表2 兩組患者Caprini 評分的正確率及DVT、PTE 并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.3 滿意度評價

與對照組相比，研究組患者、護士、醫(yī)生對“醫(yī)共體”新媒體健康宣教滿意度均明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同對象對醫(yī)共體健康宣教滿意度 [n（%）]

3 討論

VTE 是外傷、手術(shù)及臥床患者常見的并發(fā)癥，也是住院患者非預(yù)期死亡的主要危險因素之一[10]。VTE 因發(fā)病隱匿，容易漏診誤診，且血栓一旦脫落引起肺栓塞，極易造成死亡，故高死亡率也是其特征之一，因而如何有效預(yù)防VTE 的發(fā)生是全球衛(wèi)生保健人員研究的熱點。VTE 是世界公認的可被有效預(yù)防的疾病之一，為此，本研究運用醫(yī)共體視覺下新媒體健康宣教模式，探討其在VTE 預(yù)防中的應(yīng)用效果。

患者的認知和配合是預(yù)防VTE 并發(fā)癥的重要因素之一。傳統(tǒng)宣教模式常以口頭宣教為主，難以激發(fā)學(xué)習(xí)的主動性和積極性，患者依從性低[11]。本研究借助醫(yī)共體平臺，采用微視頻播放，以通俗易懂的短視頻方式讓患者觀看，同時發(fā)放資料冊宣教，開展健康講堂、微信公眾號和二維碼掃碼等多途徑，以激發(fā)患者學(xué)習(xí)的興趣，并提高他們對VTE 的防范意識,從而積極配合臨床進行VTE 的防治。采用新媒體健康宣教方式，可超越時空限制，實現(xiàn)知識全覆蓋，時間碎片化，進一步增進醫(yī)患之間的相互理解，減少臨床因認知水平、文化程度等因素引起的誤解，從而解決由傳統(tǒng)單一、刻板式的宣教方法帶來的問題[12]。本研究結(jié)果表明，與對照組相比，觀察組VTE 有關(guān)的基礎(chǔ)知識、基本預(yù)防及物理、藥物等預(yù)防知識評分明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示“醫(yī)共體”多模式健康宣教可明顯提高患者對VTE 各項知識的掌握程度，提高對VTE 的基本防治意識。

“醫(yī)共體”防治VTE 的主要優(yōu)勢是利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進行同質(zhì)化規(guī)范化管理，由總院負責并形成醫(yī)務(wù)部、護理部聯(lián)動的VTE 防治管理機構(gòu)。總院和三個分院形成VTE 管理小組，對于VTE 的健康宣教知識、Caprini 評分細則、VTE 防范措施統(tǒng)一培訓(xùn)；并將Caprini 評分表嵌入電子病歷評估系統(tǒng)，四個院區(qū)通用，對Caprini 評分逐條解讀，培訓(xùn)到科室每一個人，形成統(tǒng)一認識；對于VTE的宣教資料和視頻通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)平臺、公眾號、二維碼掃碼等形式觀看，達到資源共享。VTE 管理小組質(zhì)控成員定期對四個院區(qū)進行檢查，以考察護士Caprini評分的正確率、患者對VTE 預(yù)防知識的掌握程度以及VTE預(yù)防措施的落實率。本研究結(jié)果顯示，研究組Caprini 評分的正確率明顯高于對照組（P＜0.05），說明實行“醫(yī)共體”同質(zhì)化管理和培訓(xùn)，能有效提高醫(yī)護人員Caprini 評分的正確性，并篩選出VTE 風險患者，從而為VTE 的有效預(yù)防提供了科學(xué)依據(jù)，對減少VTE 的發(fā)生有重要意義。

本研究比較了醫(yī)護、患者不同類群對該健康宣教滿意度情況。本研究結(jié)果顯示，健康宣教后，研究組中的不同類群對健康宣教滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），說明“醫(yī)共體”健康宣教對防治VTE 具有重要意義。

綜上所述，“醫(yī)共體”聯(lián)合健康宣教有利于提高患者對VET 防治的依從性，從而減少VTE 的發(fā)生，提高了預(yù)見性及醫(yī)療診治效果。這種同質(zhì)化醫(yī)療管理，做到了信息化時代同步，可最大程度地讓患者享受多種醫(yī)療資源，在預(yù)防類似VTE 疾病方面有著比傳統(tǒng)單一醫(yī)療機構(gòu)較為明顯的優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用。然而，由于本研究存在主觀性考察指標，可能會因個體差異而影響結(jié)果，這也是今后需注意的地方。