黃小英 呂建林 黃嫻 姚元謙

[摘要]?乙肝肝硬化（簡(jiǎn)稱“肝硬化”）并發(fā)癥主要包括消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、肝硬化腹水及自發(fā)性腹膜炎等。研究表明，中醫(yī)藥在治療肝硬化并發(fā)癥方面表現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì)，可有效提高臨床治療效果，延緩病情惡化，提升患者生存質(zhì)量，減少患者因長(zhǎng)期服用西藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)。本文對(duì)中醫(yī)藥治療肝硬化并發(fā)癥的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為該病的臨床診治提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]?乙肝肝硬化并發(fā)癥；中醫(yī)藥；臨床研究

[中圖分類號(hào)]?R259??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.031

乙肝肝硬化（簡(jiǎn)稱“肝硬化”）是常見的肝臟疾病，是由某種病因或多種病因聯(lián)合持續(xù)、反復(fù)作用于肝臟而引發(fā)的以肝組織彌漫性纖維化及假小葉、再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病[1]。在全球范圍內(nèi)，肝硬化的病死率為2.4%[2]；其主要原因是肝硬化病情進(jìn)展引發(fā)的食管胃靜脈曲張破裂出血、肝腎綜合征、肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎及肝性腦病等并發(fā)癥[3]。在臨床治療中，西醫(yī)主要以改善肝功能、抗病毒、抗纖維化治療為主，但長(zhǎng)期服用西藥易產(chǎn)生惡心、嘔吐、心慌、過敏等不良反應(yīng)。中醫(yī)注重治病求本，以整體觀念辨證論治，在肝硬化并發(fā)癥的治療中表現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì)，可有效提高臨床治療效果，延緩患者病情惡化，提升患者生存質(zhì)量，減少患者因長(zhǎng)期服用西藥而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。本文對(duì)肝硬化相關(guān)并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療方法進(jìn)行綜述，以期為臨床肝硬化的治療提供理論依據(jù)。

1??消化道出血

上消化道出血是肝硬化失代償期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，5%～15%的上消化道出血為靜脈曲張破裂出血，通常表現(xiàn)為嘔血、血便，輕者可無癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致失血性休克甚至死亡[4]。對(duì)于因肝硬化而出現(xiàn)上消化道出血的患者，臨床上常采用內(nèi)鏡或外科手術(shù)方式止血，也可通過中醫(yī)藥方法改善患者的凝血功能，提高患者的生存質(zhì)量。楊土英等[5]采用裸花紫珠顆粒治療肝硬化上消化道出血患者，結(jié)果表明裸花紫珠顆?？捎行Эs短患者的出血和凝血時(shí)間，改善其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。曹海芳等[6]運(yùn)用止血散和清腸湯治療肝硬化合并上消化道出血患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的治療有效率得以提高。占路娟等[7]研究顯示，止血和絡(luò)方可明顯降低肝硬化合并上消化道出血患者的門靜脈、脾靜脈血流量。羅天賜等[8]利用Meta分析證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化并上消化道出血的臨床療效及安全性，結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療可改善肝硬化并上消化道出血患者的總體狀況、凝血功能、肝功能，減少輸血量，降低并發(fā)癥及不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。全碧泉等[9]用自擬復(fù)元止血散（由大黃炭、龍膽、丹參、槐花炭、三七、黃芪、白術(shù)、生地黃、麥冬、甘草、海螵蛸組成）聯(lián)合西藥治療66例肝硬化合并上消化道出血患者，結(jié)果顯示加用自擬復(fù)元止血散治療患者的總有效率為96.97%，優(yōu)于單用西藥治療患者的總有效率；且患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)改善程度也明顯優(yōu)于單用西藥治療患者。戴蘇寧等[10]研究顯示，參麥注射液聯(lián)合三七粉應(yīng)用于慢性肝硬化并發(fā)急性上消化道出血患者，其可快速止血、減少失血量，從而減低再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床療效。

2??肝性腦病

肝性腦病又稱“肝性昏迷”，是因肝功能障礙所導(dǎo)致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、行為失常及昏迷等一系列腦神經(jīng)紊亂問題[11]。肝硬化并發(fā)肝性腦病的發(fā)病率為30%～45%[12]；其治療費(fèi)用高昂，病痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，病死率高，給患者、家庭和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)。此病屬中醫(yī)“神昏”范疇，通過辯證論治，中醫(yī)藥可起到活血散瘀、通腑泄熱、化痰開竅的作用。廖冰靈等[13]在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上加用新清開方（由大黃、郁金、白術(shù)、敗醬草組成）治療慢性乙型肝炎后肝硬化合并輕微型肝性腦病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方可有效提高患者的認(rèn)知能力，對(duì)肝臟功能損傷的減輕、血氨及內(nèi)毒素水平的下降、腸道菌群紊亂的改善有顯著作用。駱建興等[14]采用溫腎方治療肝硬化合并肝性腦病患者，結(jié)果表明該方可顯著提高患者的有效率，縮短患者蘇醒時(shí)間，推測(cè)可能與中藥抑制高速泳動(dòng)族蛋白B1、Toll樣受體4含量，進(jìn)而抑制炎癥因子釋放、降低血氨水平有關(guān)。周偉[15]運(yùn)用安宮牛黃丸聯(lián)合西藥治療28例肝硬化合并肝性腦病患者，結(jié)果顯示治療7d時(shí)顯效22例，有效4例，總有效率為92.86%。周峰峰等[16]應(yīng)用清開顆粒（由制大黃、石菖蒲、敗醬草組成）治療慢性肝病后肝硬化并發(fā)輕微型肝性腦病濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的注意集中能力、精神運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)速度、精神運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性及認(rèn)知的靈活性等方面均有顯著改善。馬玉珍等[17]開展六味醒神顆粒（由膽南星、白術(shù)、石菖蒲、茯神、枇杷葉、法半夏組成）治療肝硬化輕微型肝性腦病患者的臨床療效的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明六味醒神顆粒不但能降低大腦屏障的通透性，還可調(diào)節(jié)腸道菌群，減輕大腦損傷，進(jìn)而糾正患者的大腦認(rèn)知功能障礙。

3??肝腎綜合征

肝硬化會(huì)導(dǎo)致功能性急性腎功能衰竭。研究表明，肝腎綜合征與循環(huán)功能障礙、全身炎癥反應(yīng)及腎上腺功能不全等相關(guān)[18]。肝腎綜合征通常分為Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅰ型預(yù)后最差，Ⅱ型常在各種誘因下轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥蚚19]。除積極控制感染、預(yù)防肝性腦病等發(fā)生外，肝腎綜合征患者可通過中醫(yī)藥治療促進(jìn)尿量排出，改善肝腎功能。姚耀等[20]在自擬溫陽消飲湯治療肝硬化合并肝腎綜合征脾腎陽虛證患者的研究中發(fā)現(xiàn)，自擬溫陽消飲湯可改善患者的肝功能、腎功能、血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，降低外周血清腫瘤壞死因子-α、一氧化氮、可溶性細(xì)胞黏附因子-1的表達(dá)水平。羅彬等[21]采用丹紅注射液聯(lián)合西藥綜合治療肝硬化合并肝腎綜合征患者40例，結(jié)果顯示中西結(jié)合法治療患者的總有效率為87.50%，顯著高于單用西藥治療患者的總有效率；患者的肝功能恢復(fù)等也優(yōu)于單用西藥治療患者。姜斕等[22]將76例肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，兩組均給予常規(guī)西藥治療，并在此基礎(chǔ)上，觀察組加用胃苓散加味方，結(jié)果顯示胃苓散加味方聯(lián)合西藥治療可改善患者的肝腎功能，促進(jìn)尿量的排出，且安全性較好。陳紅星等[23]用胃苓散加減方治療30例肝硬化腹水合并Ⅱ型肝腎綜合征患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方可調(diào)整患者的腸道菌群，改善其電解質(zhì)代謝紊亂狀態(tài)。劉美娟[24]運(yùn)用溫腎利水法治療肝硬化合并肝腎綜合征患者，結(jié)果表明溫腎利水法自擬溫腎利水湯可顯著提高患者的肝腎功能指標(biāo)，改善臨床癥狀，療效較好。

4??肝硬化腹水

腹水是肝硬化的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病與門脈高壓、低白蛋白血癥、腎素–血管緊張素–醛固酮系統(tǒng)激活、抗利尿激素增多等多種因素相關(guān)[25]。約67.3%的住院肝硬化患者伴有肝硬化腹水，且腹水風(fēng)險(xiǎn)隨肝硬化病程的延長(zhǎng)而逐漸增加[26]。目前臨床主要應(yīng)用利尿劑、腹腔穿刺術(shù)等方法，但長(zhǎng)期使用利尿劑易產(chǎn)生耐藥性甚至導(dǎo)致難治性腹水，而發(fā)揮中醫(yī)藥在治療肝硬化腹水中的作用顯得尤為重要。阮博文等[27]運(yùn)用柴胡當(dāng)歸散治療57例少陽太陰合病證肝硬化腹水患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方的療效可能與改善患者的肝臟血液循環(huán)、短期內(nèi)修復(fù)肝細(xì)胞再生、降低門靜脈壓力有關(guān)。孫英英[28]觀察溫陽健脾方治療肝硬化腹水患者肝功能及腹水消退的臨床療效，結(jié)果顯示溫陽健脾方可有效改善患者的中醫(yī)證候積分并促進(jìn)腹水消退。姜曉倩等[29]將96例肝硬化腹水患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，兩組均給予常規(guī)西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用軟肝化癥湯，經(jīng)2個(gè)療程的治療，發(fā)現(xiàn)西醫(yī)配合軟肝化癥湯治療后患者的肝區(qū)疼痛、脘腹痞脹、黃疸等中醫(yī)證候積分、腹水減少及肝纖維化調(diào)控等方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療。葉青等[30]研究認(rèn)為，肝硬化腹水為脾腎陽虛所致，用實(shí)脾飲合軟肝煎予以治療，療效顯著，安全性高。蘇洪佳等[31]使用健脾散精湯治療脾虛水停證肝硬化腹水，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可顯著改善患者的肝腎情況，提高臨床療效。

5??自發(fā)性腹膜炎

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是在腹腔、鄰近組織無原發(fā)感染病灶的情況下發(fā)生的細(xì)菌感染性疾病[32]。臨床上，可采用抗感染、抗休克、調(diào)節(jié)腸道菌群等對(duì)癥治療方法，中醫(yī)藥在保護(hù)患者肝功能、改善肝血流參數(shù)、減輕炎癥反應(yīng)等方面也具有一定的優(yōu)勢(shì)。周順等[33]采用化濁解毒消脹利水方治療肝硬化自發(fā)性腹膜炎患者，證實(shí)化濁解毒消脹利水方能改善患者的生存質(zhì)量，降低轉(zhuǎn)氨酶水平，減少腹水白細(xì)胞，抑制炎癥反應(yīng)，提高臨床療效。龔芳華等[34]治療30例肝硬化合并糖代謝異常伴自發(fā)性腹膜炎患者，在應(yīng)用常規(guī)內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上予以七味白術(shù)散加減口服，結(jié)果表明在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，基于正虛病機(jī)以行氣健脾法治療肝硬化合并糖代謝異常伴自發(fā)性腹膜炎患者在臨床癥狀、體征、李凡他試驗(yàn)，腹水細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率的改善情況均明顯優(yōu)于單用西藥患者。候杰等[35]研究發(fā)現(xiàn)，茵陳蒿湯加減輔助治療肝硬化伴自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者，可改善肝血流參數(shù)，對(duì)肝臟損傷有一定的保護(hù)作用，并具有抗炎作用。周瑩[36]采用隨機(jī)分組方法，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者共87例，對(duì)照組采用抗生素等常規(guī)內(nèi)科治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予芍丹承氣湯灌腸；結(jié)果發(fā)現(xiàn)芍丹承氣湯灌腸可改善患者的臨床癥狀、體征、肝臟功能、凝血功能、炎癥及腸道功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低短期內(nèi)再次并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。李晨龍等[37]將肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎患者分為西醫(yī)組和結(jié)合組，西醫(yī)組給予常規(guī)治療，結(jié)合組在西醫(yī)組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)針灸，以溫針足三里穴，電針支溝、三陰交、太溪穴等穴位，經(jīng)過1個(gè)月治療，結(jié)合組患者的凝血功能、炎癥指標(biāo)、療效改善均優(yōu)于西醫(yī)組。

6??小結(jié)與展望

肝硬化常并發(fā)多種致命并發(fā)癥，危害較大，且治療費(fèi)用較高，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者帶來生理和精神上的沉重負(fù)擔(dān)。肝硬化并發(fā)癥的相對(duì)高發(fā)性、特殊性及嚴(yán)重性都值得臨床醫(yī)師給予更多的關(guān)注，雖然越來越多的證據(jù)表明中醫(yī)藥可改善肝硬化患者的臨床癥狀，降低并發(fā)癥的致死率，但臨床上尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致運(yùn)用中醫(yī)藥療法尚不普遍。今后，應(yīng)不斷完善中醫(yī)藥治療肝硬化的治療思路、評(píng)價(jià)體系，充分深入了解相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制，使其在臨床上更好地推廣運(yùn)用。

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