顧歡歡 莊建華

李女士，50歲，夜里睡醒想去衛(wèi)生間，在起床的過程中突然出現(xiàn)頭暈，天旋地轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)持續(xù)約半分鐘，同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、不敢睜眼、四肢無(wú)力、心慌等不適，她馬上躺回床上保持靜止后好轉(zhuǎn)，然而接下來(lái)的幾天只要李女士起床、翻身、抬頭就會(huì)出現(xiàn)上述癥狀，保持不動(dòng)后癥狀馬上消失。

因害怕眩暈發(fā)作，李女士只能平臥，不敢活動(dòng)，嚴(yán)重影響生活。家里人無(wú)奈之下把她送到眩暈門診，經(jīng)眩暈醫(yī)生問病史和查體后，診斷李女士患的是“耳石癥”，予以耳石復(fù)位治療后李女士的眩暈徹底消失。

耳石并非耳屎

耳石癥，即良性陣發(fā)性位置性眩暈，是臨床上最常見的周圍性眩暈疾病?；颊唧w位或者頭位發(fā)生改變時(shí)，如躺下、坐起、抬頭、低頭、翻身等，會(huì)出現(xiàn)短暫的眩暈發(fā)作，眩暈持續(xù)時(shí)間一般不超過1分鐘，發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐、心慌、四肢無(wú)力等不適，對(duì)患者生活造成極大困擾；且該病有反復(fù)發(fā)作的傾向，相當(dāng)一部分患者因此出現(xiàn)抑郁、焦慮、睡眠障礙等問題，極大影響患者的健康。

耳石可不是外耳道內(nèi)的“耳屎”，而是指的內(nèi)耳耳石器上的耳石顆粒。耳石顆粒是由碳酸鈣和耳石蛋白組成的微小石頭，正常是黏附在耳石器（球囊和橢圓囊）上，對(duì)維持人體的平衡至關(guān)重要。耳石癥的發(fā)病是由于內(nèi)耳橢圓囊、球囊囊斑上耳石顆粒發(fā)生變性、脫落并異位所致。脫落的耳石以半規(guī)管耳石和壺腹嵴帽耳石兩種形式存在：前者懸浮在半規(guī)管的內(nèi)淋巴中，即游離耳石；后者黏附于半規(guī)管壺腹帽上，即黏附耳石。

按發(fā)病原因，耳石癥可分為原發(fā)和繼發(fā)兩種。繼發(fā)性耳石癥是指耳石癥繼發(fā)于耳部手術(shù)、外傷、氨基糖苷等耳毒性藥物的應(yīng)用、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎等明確病因。原發(fā)性耳石癥占總發(fā)病人數(shù)的50%～70%，目前尚無(wú)明確的病因，可能與下列因素有關(guān)：雌激素水平變化、年齡老化、長(zhǎng)期臥床、骨質(zhì)疏松、維生素D缺乏、高血壓、糖尿病、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管病等。

常有6個(gè)特點(diǎn)

耳石癥發(fā)作時(shí)主要臨床表現(xiàn)為由頭位改變誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作，此眩暈具有變位性、潛伏期、短暫性、互換性、疲勞性、特征性眼震6大特點(diǎn)。

1.變位性：患者只有在頭位改變時(shí)才會(huì)出現(xiàn)眩暈的癥狀，而當(dāng)頭位不動(dòng)時(shí)不會(huì)出現(xiàn)眩暈發(fā)作。

2.潛伏期：耳石癥發(fā)生是由于頭位改變引起耳石移動(dòng)，再帶動(dòng)內(nèi)淋巴移動(dòng)引起，該過程需要一定的時(shí)間，一般約為1～5秒，即大部分患者是頭位改變數(shù)秒鐘后出現(xiàn)眩暈的癥狀。

3.短暫性：當(dāng)患者頭部保持不動(dòng)后，耳石停止移動(dòng)，眩暈癥狀即消失，這個(gè)過程通常不超過1分鐘；但個(gè)別黏附的耳石時(shí)間較久，甚至可達(dá)數(shù)小時(shí)。

4.互換性：即患者在相反的兩個(gè)方向運(yùn)動(dòng)時(shí)均可引起眩暈發(fā)作。如后半規(guī)管耳石癥患者在躺下和坐起時(shí)均可出現(xiàn)眩暈發(fā)作。

5.疲勞性：患者短時(shí)間內(nèi)多次變換頭部位置后，耳石顆粒沉積在半規(guī)管中的位置相對(duì)比較分散，當(dāng)再次出現(xiàn)頭位改變時(shí)耳石移動(dòng)引起內(nèi)淋巴流動(dòng)較慢，可能會(huì)導(dǎo)致臨床眩暈癥狀減輕，甚至消失。

6.特征性眼震：患者眩暈發(fā)作時(shí)會(huì)伴有與受累半規(guī)管空間位置關(guān)系一致的眼震，如后半規(guī)管耳石癥出現(xiàn)向地、向上性眼震，水平半規(guī)管耳石癥出現(xiàn)水平向地（或離地）性眼震，前半規(guī)管耳石癥出現(xiàn)向下性眼震（旋轉(zhuǎn)向地或旋轉(zhuǎn)離地），這也是醫(yī)生在耳石癥誘發(fā)和復(fù)位的過程中再三告知讓患者務(wù)必睜眼的原因，需通過觀察眼震的類型判斷受累的半規(guī)管后予以相應(yīng)的復(fù)位。

反復(fù)眩暈要找準(zhǔn)原因

耳石癥的診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)和體位誘發(fā)試驗(yàn)。其中，誘發(fā)試驗(yàn)需要經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行，常用的包括Dix-Hallpike和Roll-test試驗(yàn)。需要注意的是，只有在耳石癥發(fā)作期，才能得出陽(yáng)性的結(jié)果，也就是說(shuō)，建議患者在眩暈發(fā)作時(shí)就診，否則可能到醫(yī)院后查不出來(lái)。

不過除了耳石癥，下列疾病也會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的眩暈發(fā)作，要注意鑒別。

1.前庭性偏頭痛：大約10%的前庭性偏頭痛患者可出現(xiàn)位置性眩暈發(fā)作，誘發(fā)試驗(yàn)可見位置性眼震。但前庭性偏頭痛患者通常有偏頭痛史、暈車史、家族史（尤其是女性），從年輕時(shí)即有發(fā)作，可能與勞累、熬夜、女性月經(jīng)期相關(guān)，發(fā)作時(shí)常伴有頭痛、畏光、畏聲、惡心、嘔吐等癥狀，眼震變化不能以單個(gè)半規(guī)管受累解釋，予以復(fù)位治療后癥狀并無(wú)緩解。

2.梅尼埃病：梅尼埃病也可表現(xiàn)為反復(fù)的眩暈發(fā)作，但是持續(xù)時(shí)間通常為20分鐘至12小時(shí)，伴有波動(dòng)性聽力下降、耳鳴、耳悶脹感等不適，患者惡心嘔吐和平衡障礙通常較重。

3.前庭陣發(fā)癥：以短暫發(fā)作的眩暈為主要癥狀，伴或不伴有耳鳴，持續(xù)時(shí)間從幾秒鐘到1分鐘不等?；颊甙Y狀出現(xiàn)與體位變化不明確相關(guān)，安靜狀態(tài)下亦可發(fā)作，卡馬西平治療有效。

耳石復(fù)位是首選

確診耳石癥，臨床上一般采取綜合治療方法，包括耳石復(fù)位、藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療。其中，耳石復(fù)位是最直接、有效的方法，需醫(yī)生根據(jù)誘發(fā)試驗(yàn)確定受累半規(guī)管后予以相應(yīng)的復(fù)位手法。耳石癥患者復(fù)位后眩暈癥狀會(huì)馬上消失，但是還需要注意以下幾個(gè)方面：一是患者在耳石復(fù)位過程中會(huì)出現(xiàn)劇烈眩暈發(fā)作，甚至跌倒，個(gè)別患者可能延遲出現(xiàn)，因此復(fù)位后最好在診室門口靜坐半小時(shí)，一方面可防止發(fā)生意外，另一方面還可以復(fù)診讓醫(yī)生確定復(fù)位已成功；二是復(fù)位結(jié)束后3天內(nèi)頭位改變動(dòng)作應(yīng)輕緩，睡覺可采用床頭抬高或者健側(cè)側(cè)睡，避免平躺，主要目的是鞏固復(fù)位效果，減少?gòu)?fù)發(fā)可能；三是部分患者復(fù)位后會(huì)殘留昏昏沉沉等癥狀，癥狀會(huì)逐漸減輕，不超過2周，如癥狀加重或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，要及時(shí)就診。

藥物治療要區(qū)分急性期和恢復(fù)期，急性期患者如眩暈程度劇烈，可予以前庭抑制劑改善癥狀，如苯海拉明、茶苯海明，但是該類藥物會(huì)抑制前庭代償，推薦應(yīng)用不超過72小時(shí)?；謴?fù)期可予以改善內(nèi)耳循環(huán)、促進(jìn)前庭代償?shù)乃幬?，如銀杏葉提取物、倍他司汀等。

對(duì)于1年以上規(guī)范的耳石復(fù)位等綜合治療仍然無(wú)效且活動(dòng)嚴(yán)重受限的患者，可考慮進(jìn)行半規(guī)管阻塞等手術(shù)治療。

此外，前庭康復(fù)訓(xùn)練可以作為耳石復(fù)位的輔助治療，如果患者拒絕或不耐受復(fù)位治療，前庭康復(fù)訓(xùn)練可以作為替代治療。

耳石癥易反復(fù)發(fā)作，有基礎(chǔ)疾病或者外傷導(dǎo)致的耳石癥更易反復(fù)發(fā)作。雖然到目前為止，還沒有明確的方法可以完全預(yù)防復(fù)發(fā)，但可從以下幾個(gè)方面著手：

1.積極治療基礎(chǔ)疾病，如梅尼埃病、高血壓、糖尿病等，慎用耳毒性藥物；

2.有學(xué)者提出患者可一直采取健側(cè)睡眠的方式避免患側(cè)發(fā)作，但可能會(huì)增加健側(cè)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合個(gè)體情況綜合評(píng)估；

3.對(duì)于骨質(zhì)疏松、維生素D缺乏患者，可多曬太陽(yáng)、補(bǔ)充維生素D。

有些患者因懼怕發(fā)作出現(xiàn)焦慮、失眠等問題，其實(shí)大可不必，耳石癥雖易復(fù)發(fā)，痛苦體驗(yàn)強(qiáng)，但是該病為良性病變，不會(huì)有生命危險(xiǎn)，大部分患者對(duì)手法復(fù)位治療敏感。