李廣鵬，屈 明，郭曉靜，劉賢慧，梁鵬娟

1 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，河北 張家口 075000

2 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管腺體外科，河北 張家口 075000

大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）曲張是臨床較為常見的下肢血管病變[1-2]，病程較長，早期通常無典型表現(xiàn)，患者僅會出現(xiàn)長期活動或行走后患肢不適、乏力等癥狀，隨著病情的進(jìn)展，可逐步出現(xiàn)患肢持續(xù)性腫脹的癥狀，形成直視下可見的曲張靜脈，若未能得到及時(shí)、有效的治療，則可進(jìn)一步進(jìn)展為曲張靜脈表面皮膚破潰、病變周圍組織壞死，甚至可能導(dǎo)致截肢，從而影響患者的健康和生命。手術(shù)是GSV 曲張的重要治療方案，其中，傳統(tǒng)的開放性大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療GSV 曲張的經(jīng)典術(shù)式，但其在直視下施術(shù)，暴露時(shí)間長，術(shù)中出血量多，損傷范圍大，患者術(shù)后容易出現(xiàn)較為明顯的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[3-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)與設(shè)備的不斷發(fā)展與完善，目前，腔內(nèi)激光治療（endovenous laser treatment，EVLA）已成為治療GSV曲張的首選術(shù)式[6-7]。大隱靜脈剝脫術(shù)也逐步發(fā)展為大隱靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)，縮小了手術(shù)的創(chuàng)傷范圍，減少了術(shù)中出血量[8]。EVLA 及EVLA聯(lián)合大隱靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于GSV曲張的手術(shù)治療中，其療效得到廣泛認(rèn)可，但EVLA、大隱靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)均屬于有創(chuàng)性治療，且手術(shù)操作的難度更高，EVLA的手術(shù)器械也更加復(fù)雜，因此，常規(guī)手術(shù)室管理與術(shù)中配合尚存在一定的提升空間。優(yōu)化手術(shù)室各項(xiàng)管理、配合措施是保障GSV 曲張手術(shù)順利開展、減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及保障手術(shù)療效的重要基礎(chǔ)。鑒于此，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院總結(jié)以往手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，于2020年1月開始實(shí)施包含術(shù)中保溫、體位維持、根據(jù)手術(shù)醫(yī)師特點(diǎn)進(jìn)行配合等手術(shù)室優(yōu)化措施。本研究對手術(shù)室優(yōu)化措施對GSV 曲張手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程及臨床療效的影響進(jìn)行客觀評估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年9月至2021年12月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院接受手術(shù)治療的GSV曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為GSV曲張，符合《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[9]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）具備手術(shù)治療指征，接受了手術(shù)治療，符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[10]中關(guān)于GSV曲張的EVLA、大隱靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；（3）圍手術(shù)期資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后立即轉(zhuǎn)院、未能按時(shí)復(fù)查；（2）既往有下肢血管手術(shù)史；（3）術(shù)前有凝血功能異常史；（4）合并惡性腫瘤；（5）既往有心、肺、肝、腎等重要器官疾病史或功能不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入96例大隱靜脈曲張患者，根據(jù)是否實(shí)施手術(shù)室優(yōu)化措施將患者分為常規(guī)組和優(yōu)化組，每組48例。常規(guī)組中，男性26例，女性22例；年齡45～71歲，平均（57.37±4.58）歲；體重指數(shù)19.87～31.05 kg/m2，平均（23.61±3.41）kg/m2；病程6～16年，平均（11.13±2.89）年；病變位置：左側(cè)28例，右側(cè)20例；靜脈臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級：C4級25例，C5級12例，C6級11例；手術(shù)方式：EVLA 37例，EVLA聯(lián)合大隱靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)11例。優(yōu)化組中，男性25例，女性23例；年齡44～73歲，平均（57.46±4.61）歲；體重指數(shù)19.69～31.12 kg/m2，平均（23.73±3.52）kg/m2；病程5～17年，平均（11.19±2.91）年；病變位置：左側(cè)27例，右側(cè)21例；CEAP 分級：C4級23例，C5級13例，C6級12例；手術(shù)方式：EVLA 38例，EVLA 聯(lián)合大隱靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)10例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

采用常規(guī)手術(shù)室管理措施，包括常規(guī)手術(shù)室消毒；術(shù)中密切配合，包括核實(shí)患者信息、手術(shù)信息，準(zhǔn)備手術(shù)設(shè)備、耗材，輔助麻醉師完成麻醉，配合手術(shù)醫(yī)師完成各項(xiàng)手術(shù)操作，遞送手術(shù)器械，常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征；術(shù)后核對手術(shù)耗材、器材，常規(guī)喚醒并觀察患者不良反應(yīng)等。

1.2.2 優(yōu)化組

采用手術(shù)室優(yōu)化措施，具體如下：（1）術(shù)前優(yōu)化措施。術(shù)前配合者向患者介紹手術(shù)醫(yī)師及其優(yōu)勢，緩解患者的心理壓力，向患者說明術(shù)中體位、可能產(chǎn)生的不適感及應(yīng)對方法，增強(qiáng)患者的心理適應(yīng)度。（2）術(shù)中優(yōu)化措施。入室后，通過語言安撫患者，避免患者因過度緊張而造成血壓、心率的過度波動；根據(jù)患者的情況使用軟墊、軟枕及通過加寬約束帶的方式來輔助患者維持手術(shù)體位；將術(shù)中輸注的液體（血液制品除外）均加溫至35℃左右后再輸注，術(shù)中加蓋保溫毯，從而減輕溫差刺激對血流動力學(xué)的影響。建立手術(shù)醫(yī)師特點(diǎn)檔案，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的具體操作特點(diǎn)、習(xí)慣等調(diào)整手術(shù)器材的擺放位置和站位。（3）術(shù)后優(yōu)化措施。在術(shù)后無誤吸風(fēng)險(xiǎn)的前提下給予患者即刻飲用溫水50 ml；術(shù)后觀察室內(nèi)留置過程中患者采取中凹體位，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者不同時(shí)間[麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始后10 min（T1）、術(shù)畢即刻（T2）]的血流動力學(xué)指標(biāo)，包括心率、平均動脈壓。比較兩組患者的手術(shù)配合度、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程指標(biāo)（出院時(shí)間、患肢酸脹感消失時(shí)間、患肢沉重、麻木感消失時(shí)間）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。使用醫(yī)院自擬的配合度調(diào)查表對兩組患者的手術(shù)配合度進(jìn)行評分，調(diào)查表內(nèi)部一致性良好，Cronbach'α=0.931，評分范圍為0～10分，評分越高提示配合越默契。比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月的臨床療效，包括靜脈曲張嚴(yán)重程度、大隱靜脈功能。采用靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）[11]評估靜脈曲張的嚴(yán)重程度，VCSS 的評分范圍為0～30分，評分越高提示靜脈曲張?jiān)絿?yán)重。采用慢性靜脈功能不全問卷-20（chronic venous insufficiency questionnaire-20，CIVIQ-20）[12]評估大隱靜脈功能。CIVIQ-20的評分范圍為0～30分，評分越高提示患者受靜脈曲張疾病的影響越小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用K-S法檢驗(yàn)資料的分布狀態(tài)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組患者T0時(shí)的心率、平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；優(yōu)化組患者T1、T2時(shí)的心率、平均動脈壓均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

指標(biāo)時(shí)間 常規(guī)組（n=48）優(yōu)化組（n=48） t值 P值心率（次/分鐘）T0 78.71±7.35 78.74±7.41 0.020 0.984 T1 81.04±8.16 77.31±7.79 2.291 0.024 T2 82.42±8.81 78.24±7.95 2.440 0.017平均動脈壓（mmHg）T0 83.81±8.32 83.86±8.41 0.029 0.977 T1 87.96±8.13 84.26±8.04 2.242 0.027 T2 88.93±8.63 85.19±7.96 2.207 0.030

2.2 手術(shù)配合度、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

優(yōu)化組患者的手術(shù)配合度評分明顯高于常規(guī)組患者，手術(shù)時(shí)間明顯短于優(yōu)化組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)配合度、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)配合度、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

術(shù)中出血量（ml）常規(guī)組（n=48）7.13±0.7456.98±6.18 36.12±3.89優(yōu)化組（n=48）8.76±0.8253.11±5.47 35.09±4.16 t值10.2243.2491.253 P值＜0.010.0020.213組別手術(shù)配合度評分 手術(shù)時(shí)間（min）

2.3 術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程的比較

優(yōu)化組患者的出院時(shí)間、患肢酸脹感消失時(shí)間及患肢沉重、麻木感消失時(shí)間均明顯短于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程指標(biāo)的比較（±s）

組別出院時(shí)間（d）患肢酸脹感消失時(shí)間（h）患肢沉重、麻木感消失時(shí)間（d）常規(guī)組（n=48） 7.37±1.2414.46±1.9816.78±2.01優(yōu)化組（n=48） 6.69±1.1211.52±1.3715.34±1.86 t值2.8198.4603.643 P值0.006＜0.01＜0.01

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

優(yōu)化組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%（2/48），低于常規(guī)組患者的20.83%（10/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.095，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 臨床療效的比較

術(shù)前，兩組患者的VCSS、CIVIQ-20評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的VCSS均低于本組術(shù)前，CIVIQ-20評分均高于本組術(shù)前，且優(yōu)化組患者的VCSS 低于常規(guī)組，CIVIQ-20評分高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者VCSS和CIVIQ-20評分的比較（±s）

表5 手術(shù)前后兩組患者VCSS和CIVIQ-20評分的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與優(yōu)化組術(shù)后6個(gè)月比較，bP＜0.05

指標(biāo)時(shí)間常規(guī)組（n=48） 優(yōu)化組（n=48）VCSS術(shù)前19.88±7.2120.01±7.32術(shù)后6個(gè)月 9.73±1.62a b 7.24±1.21a CIVIQ-20評分術(shù)前53.24±5.6353.16±5.58術(shù)后6個(gè)月65.97±6.78a b72.11±7.21a

3 討論

目前，臨床上關(guān)于GSV 曲張的研究相對較多，其形成機(jī)制尚未完全清晰，但多研究認(rèn)為與患者長期站立、血管內(nèi)皮功能改變、外傷、遺傳等因素相關(guān)[13-15]。GSV 曲張患者若未能得到有效的治療，最終可導(dǎo)致截肢，嚴(yán)重危害患者的健康。保守治療主要應(yīng)用于GSV 曲張初期，以延緩病情進(jìn)展為主要治療目標(biāo)。手術(shù)則是根治GSV 曲張的重要方法。大隱靜脈高位結(jié)扎點(diǎn)式剝脫術(shù)與EVLA 均為現(xiàn)階段GSV 曲張臨床治療中的常用術(shù)式，臨床療效得到廣泛認(rèn)可[16-17]，點(diǎn)式剝脫術(shù)提高了靜脈病變段的剝脫效果，并減輕了手術(shù)損傷程度。EVLA 屬于微創(chuàng)術(shù)式，通過發(fā)射激光產(chǎn)生的高能熱量，人為地促使病變靜脈發(fā)生損傷，導(dǎo)致病變段靜脈壁發(fā)生纖維化，誘導(dǎo)靜脈壁修復(fù)，從而使病變段血管收縮閉合[18-19]，同時(shí)發(fā)射激光形成的損傷可激活凝血功能，促使病變靜脈段內(nèi)形成血栓，從而發(fā)揮促使靜脈段纖維化閉合的作用。吳鑒今和曲樂豐[20]的研究認(rèn)為EVLA治療GSV 曲張具有較高的遠(yuǎn)期閉合率。點(diǎn)式剝脫術(shù)與EVLA 均具有確切的臨床療效，但均屬于有創(chuàng)性治療，且點(diǎn)式剝脫術(shù)的操作過程較復(fù)雜，而EVLA 的手術(shù)器材較多，操作需經(jīng)配合完成，因此，既往常規(guī)手術(shù)室管理措施難以滿足手術(shù)治療要求。

為了確保大隱靜脈手術(shù)的療效，提高手術(shù)室管理與術(shù)中配合水平，醫(yī)院總結(jié)以往手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化了手術(shù)室配合措施，術(shù)前向患者介紹手術(shù)的優(yōu)越性、術(shù)者的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蛱岣呋颊邔κ中g(shù)治療的信心，減輕患者術(shù)日的心理壓力。輔助維持體位可預(yù)防患者因維持體位而過度用力形成的肌肉緊張、血壓升高等生理改變。保溫措施能夠有效預(yù)防溫差刺激對血流動力學(xué)造成的干擾。麻醉配合措施能夠保障并提高麻醉效果。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的操作習(xí)慣、特點(diǎn)等調(diào)整手術(shù)器材的擺位和人員站位，能夠提高手術(shù)操作的便捷性，繼而有效提高手術(shù)效率和手術(shù)配合度。患者在觀察室內(nèi)留觀過程中采用中凹體位能夠在促進(jìn)下肢靜脈血液回流的基礎(chǔ)上預(yù)防眼壓異常升高。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用手術(shù)室優(yōu)化措施后患者的術(shù)中血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，能夠有效減輕對患者血管的刺激，有利于減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化組的手術(shù)配合度優(yōu)于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，提示手術(shù)室優(yōu)化措施能夠有效提高手術(shù)配合度，從而能夠提高手術(shù)效率。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要與手術(shù)操作水平較高有關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化組患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程短于常規(guī)組患者，提示手術(shù)室優(yōu)化措施能夠促進(jìn)GSV曲張手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，這與患者術(shù)中血流動力學(xué)波動小、手術(shù)時(shí)間短及患者能夠以更加積極的心理狀態(tài)面對術(shù)后恢復(fù)等有關(guān)。本研究中，術(shù)后6個(gè)月，優(yōu)化組患者的手術(shù)療效優(yōu)于常規(guī)組，提示優(yōu)化術(shù)后宣教措施能夠提高患者對術(shù)后疾病相關(guān)知識的掌握水平，通過反復(fù)查閱宣教資料能夠提升患者對于自身術(shù)后并發(fā)癥等問題發(fā)現(xiàn)的時(shí)效性，從而盡早得到有效的對癥治療，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，手術(shù)室優(yōu)化措施能夠提高手術(shù)配合度和手術(shù)效率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，輔助提高臨床療效。本研究尚未涉及手術(shù)室優(yōu)化措施對GSV曲張患者遠(yuǎn)期療效影響的研究，有待后續(xù)進(jìn)一步研究明確。