吳茂潔，趙紀(jì)春，郭 強(qiáng)，袁 丁

1 四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科 / 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041

2 四川大學(xué)華西醫(yī)院普外科血管外科病房，四川 成都 610041

馬方綜合征（Marfan syndrome，MFS）是一種累及全身多處結(jié)締組織的遺傳疾病，通常為常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率約為1/5000[1]。MFS指作為細(xì)胞外基質(zhì)微纖維基本組成部分和維持結(jié)締組織彈性成分所必需的纖維蛋白原1（fibrillin-1，F(xiàn)BN1）發(fā)生突變，從而累及全身多個(gè)器官系統(tǒng)的結(jié)締組織[1]。盡管該病累及全身多個(gè)系統(tǒng)，但患者發(fā)病和死亡的主要危險(xiǎn)因素還是歸因于心血管的并發(fā)癥，如心臟瓣膜疾病、主動(dòng)脈夾層等[2]。MFS伴腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的病例較少，但通常起病急、病死率高[3]，首選的治療方式是手術(shù)治療。四川大學(xué)華西醫(yī)院成功治療了1例馬方綜合征伴AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）后復(fù)發(fā)巨大胸腹主動(dòng)脈瘤破裂伴支架內(nèi)漏的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男性，34歲，既往有MFS病史。2014年3月因腹部包塊于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)AAA，累及主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈直徑5 cm。根據(jù)修訂版Ghent標(biāo)準(zhǔn)[4]，MFS系統(tǒng)評(píng)分為10分，臨床表現(xiàn)為手腕和拇指征、胸部畸形、足部畸形、二尖瓣脫垂、面部特征和肘部伸展減少。詢問病史，患者無主動(dòng)脈夾層家族史及吸煙史，但檢查發(fā)現(xiàn)患者與其母親的FBN1基因均發(fā)生突變。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)及腹主動(dòng)脈血管內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)，手術(shù)順利，患者術(shù)后每年復(fù)查腹主動(dòng)脈超聲或者計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），截至2018年4月未見腹動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

2021年5月，患者因突發(fā)腹痛加重急診入院。入院前3個(gè)月，患者出現(xiàn)腹痛及腹部包塊，并自感腹部包塊進(jìn)行性增大，伴腹脹、惡心嘔吐、食欲不振、乏力、大小便減少及體重下降10 kg，但未進(jìn)行檢查及治療。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏112次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高173 cm，體重50 kg；體型細(xì)長，四肢及手足細(xì)長伴蜘蛛指（趾），2001年3月因MFS 左眼晶狀體脫位導(dǎo)致左眼失明；下腹部可捫及搏動(dòng)性包塊，邊界不清，無明顯壓痛，質(zhì)稍硬。入院輔助檢查：主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示原支架近端胸腹主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，最大橫截面積約為12.5 cm×8.9 cm；雙側(cè)髂總動(dòng)脈擴(kuò)張，右側(cè)髂總動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端Ⅰb 型內(nèi)漏，右髂總動(dòng)脈瘤大小約為20 cm×12 cm，顯示胸腹主動(dòng)脈瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）破裂的征象（圖1A～1C）。診斷為MFS 伴AAA 術(shù)后Ⅰb 型內(nèi)漏，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后。

積極完善手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備工作后急診行經(jīng)胸腹聯(lián)合切口腹主動(dòng)脈支架取出術(shù)、胸腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)、人工血管置換術(shù)。術(shù)中于瘤體左前壁切開動(dòng)脈瘤，可見動(dòng)脈壁明顯變薄，瘤體內(nèi)的支架存在較多附壁血栓（圖2）。選用雙側(cè)四分叉的GORE人工血管，采用3-0 Prolene線，近端與正常降主動(dòng)脈聯(lián)合腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈行楔形端端吻合，中間與雙側(cè)腎動(dòng)脈行端端吻合，遠(yuǎn)端成形后與髂總動(dòng)脈行端端吻合。吻合后遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及雙腎動(dòng)脈搏動(dòng)良好，修補(bǔ)切開的左側(cè)膈肌及后腹膜，安置1根胸腔引流管。整個(gè)手術(shù)過程順利，術(shù)后胸腹主動(dòng)脈CTA提示人工血管通暢，吻合口無內(nèi)漏。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室觀察、治療，予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、輸注紅細(xì)胞懸液、輸注新鮮冰凍血漿、抗感染、抗凝及維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。患者拔除氣管插管，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)鉄o明顯異常，術(shù)后第4天轉(zhuǎn)回血管外科病房繼續(xù)予以抗感染、抗凝、擴(kuò)血管等處理，病情穩(wěn)定后出院。術(shù)后病理：動(dòng)脈壁標(biāo)本顯示中膜變性，平滑肌細(xì)胞核和彈性纖維丟失，伴大量炎性細(xì)胞浸潤（圖3）。出院后1年門診隨訪，患者病情穩(wěn)定，無腹痛、腹脹等不適，復(fù)查胸腹主動(dòng)脈CTA見人工血管的管腔通暢，未見新發(fā)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層及吻合口漏（圖1D）。

圖2 手術(shù)過程

圖3 術(shù)后病理圖

2 討論

MFS患者的平均生存期較健康人群明顯縮短，超過90%的MFS患者的死亡是由伴發(fā)的主動(dòng)脈瓣膜疾病、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤破裂而引起的[5]，因此，心血管表現(xiàn)被認(rèn)為是導(dǎo)致MFS患者生存期縮短的最主要原因[6]，其病理機(jī)制是由于MFS患者的心血管受累，主動(dòng)脈中層出現(xiàn)病變，彈力纖維斷裂消失，瘢痕形成，平滑肌細(xì)胞過度增生，引起主動(dòng)脈管壁脆性增加，從而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成[7-8]。

MFS患者伴大血管受累多發(fā)生于胸主動(dòng)脈，尤其是升主動(dòng)脈瘤，并伴有嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，而單純累及腹主動(dòng)脈的病例少見[9]。研究發(fā)現(xiàn)，MFS主動(dòng)脈受累行初次手術(shù)后容易再次出現(xiàn)主動(dòng)脈其他部位夾層或動(dòng)脈瘤，從而需要再次手術(shù)[10-11]，因此，Lu等[12]的研究建議每半年進(jìn)行1次影像學(xué)檢查，從而監(jiān)測主動(dòng)脈的變化。本例患者在第一次手術(shù)后的5年內(nèi)，每年都進(jìn)行超聲或者CT檢查，未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。在未復(fù)查的近兩年內(nèi)，患者因動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)而再次入院進(jìn)行手術(shù)。Finkbohner等[13]的研究表明，在192例MFS 合并主動(dòng)脈疾病患者中，70.3%（135/192）的患者術(shù)后再次發(fā)生主動(dòng)脈夾層或者主動(dòng)脈瘤，而其中的95%（128/135）累及主動(dòng)脈原發(fā)病變的其他部位。本病例的病變最初也是累及了胸主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣等好發(fā)部位，符合MFS患者常見心血管受累部位的情況，但同時(shí)累及了腹主動(dòng)脈等少見的部位，而再次發(fā)病的部位是原AAA 手術(shù)部位，較為罕見。分析原因可能是由于MFS患者的主動(dòng)脈壁薄弱，即使安置了血管支架，支架縫隙的血管壁仍然不能維持正常血管壁的張力，尤其該患者初次手術(shù)后血壓長期偏高，更容易導(dǎo)致血管壁支撐不足，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成，這與董智慧等[14]的研究結(jié)果相似。此外，支架與動(dòng)脈壁未完全貼合，血液經(jīng)過動(dòng)脈壁與支架之間的縫隙到達(dá)動(dòng)脈壁的薄弱處，導(dǎo)致局部壓力升高[15]，加上MFS患者本身的主動(dòng)脈壁薄弱，從而發(fā)生術(shù)后內(nèi)漏。

既往研究表明，MFS合并AAA 患者經(jīng)非手術(shù)治療后的預(yù)后差，病死率高[16-17]，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療可有效改善患者的預(yù)后[18]，因此，目前對(duì)于MFS合并AAA 的治療以手術(shù)治療為主。EVAR因具有創(chuàng)傷小、易于操作、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[19]已經(jīng)被公認(rèn)為是治療腎下AAA的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[20]。在2019年歐洲血管外科學(xué)會(huì)發(fā)布的相關(guān)指南中，EVAR已被推薦作為解剖條件合適的破裂AAA（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）患者的首選治療方式[21]。Conway等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，MFS患者接受了EVAR治療，平均2年的隨訪期間內(nèi)沒有患者再次手術(shù)或者死亡，因此，EVAR在技術(shù)上是可行的，但需要長期的隨訪加以驗(yàn)證。邱家明[15]的研究發(fā)現(xiàn)，采用EVAR治療AAA的術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為10%～44%，且Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率為9.0%～12.1%。MFS合并AAA患者的主動(dòng)脈壁薄弱，EVAR手術(shù)過程中常規(guī)進(jìn)行腔內(nèi)導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作均可能成為誘發(fā)病變?cè)俅伟l(fā)生的重要因素[14]。倫語等[8]的研究表明，MFS 合并AAA 患者的動(dòng)脈壁比其他AAA 患者的動(dòng)脈壁更薄弱，應(yīng)慎重進(jìn)行腔內(nèi)治療，主張以傳統(tǒng)的手術(shù)治療為主，即動(dòng)脈瘤切除術(shù)、人工血管移植術(shù)。吉志敏等[23]的研究認(rèn)為，人工血管不僅可以為大直徑的主動(dòng)脈支架提供更牢固的遠(yuǎn)端錨定區(qū)，還可以減少與錨定區(qū)相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。

本例患者因初次EVAR術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)漏，胸腹主動(dòng)脈和雙側(cè)髂總動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，動(dòng)脈壁非常薄弱，有隨時(shí)破裂的跡象，再次EVAR手術(shù)容易穿破菲薄的動(dòng)脈壁而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血；另外，由于動(dòng)脈壁薄弱，術(shù)中難以錨定動(dòng)脈兩端，再次發(fā)生內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)較大。此外，本例患者相對(duì)年輕，一般情況良好，故選擇了開放手術(shù)，術(shù)中切除了AAA并進(jìn)行人工血管置換術(shù)。術(shù)后2周，患者狀態(tài)良好，正常出院。

綜上所述，對(duì)于MFS合并AAA 患者，開放手術(shù)和EVAR均是可行的，手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、既往治療方式、合并癥及身體健康狀況綜合考慮。同時(shí)，無論是否接受手術(shù)治療，確診后均應(yīng)進(jìn)行密切的隨訪，通過每半年進(jìn)行1次影像學(xué)檢查的方式監(jiān)測動(dòng)脈的變化，并根據(jù)隨訪情況及時(shí)干預(yù)，延長患者的生存期，改善患者的生存狀態(tài)。