吳興貴，楊明夏，施宇佳

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 常州 213000

惠普爾養(yǎng)障體是一種廣泛存在于外界環(huán)境中的桿狀需氧型革蘭氏陽性菌，在20 世紀初，研究者首次使用成人纖維細胞系培養(yǎng)成功，后進一步種系分析證實它屬于放線菌［1］?；萜諣栶B(yǎng)障體多見于污水、污土中，屬于條件致病菌，研究發(fā)現(xiàn)它可以引起一種慢性復(fù)發(fā)性并累及多系統(tǒng)的少見感染性疾病——惠普爾?。?-3］，而消化道、關(guān)節(jié)是其侵犯的主要靶器官，同時惠普爾養(yǎng)障體可表現(xiàn)為局部感染性疾病，如感染性心內(nèi)膜炎、腦炎、皮膚感染等，而肺部急性感染罕見，南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院收治1例惠普爾養(yǎng)障體感染致肺炎伴肺膿腫的患者，該病例的診治過程總結(jié)如下。

1 病例資料

患者，男，56 歲，因“間斷咳嗽、咳痰2 周”于2022年10月20日入院，患者近2周來無明顯誘因下出現(xiàn)咽癢、咳嗽，少許白痰，間斷有反酸，無畏寒、發(fā)熱，活動后稍有胸悶、氣喘，無胸痛、咯血，起初未重視，未正規(guī)診治，后癥狀反復(fù)至南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院就診，查血常規(guī)及炎癥指標，各指標明顯升高。胸部CT（圖1）：兩肺見數(shù)枚小結(jié)節(jié)狀高密度影，部分為磨玻璃密度，左肺上葉可見片狀軟組織密度影，邊緣模糊，內(nèi)可見含氣空腔及支氣管影。門診擬“肺炎伴肺膿腫”收住入院。既往有“高血壓病2級（極高危）”、“2型糖尿病”、“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”病史，服用藥物治療，自訴服用阿司匹林后出現(xiàn)反酸、咽癢、皮下出血，后停用，長期血糖控制差。

圖1 患者入院時胸部CT檢查結(jié)果

入院查體：體溫37.0 ℃，脈搏86 次/min，呼吸17 次/min，血壓111 mmHg/66 mmHg。神志清晰，指脈氧96%，雙側(cè)呼吸活動度一般，雙側(cè)肺部叩診清音，肺泡呼吸音減弱，左肺上葉可聞及濕啰音，未聞及干啰音，無胸膜摩擦音，心律齊，無心臟雜音，肝臟、膽囊、脾臟未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，有杵狀指，無雙下肢水腫。入院診斷：肺炎伴肺膿腫；冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；高血壓病2級（極高危）；2型糖尿??；孤立性肺結(jié)節(jié)。入院后完善相關(guān)輔助檢查。血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.83×109個/L，中性粒細胞絕對值10.6×109個/L，單核細胞絕對值0.97×109個/L，中性粒細胞百分率76.74%，淋巴細胞百分率15.14%，紅細胞計數(shù)3.59×1012個/L，血紅蛋白99 g/L；尿常規(guī)：酮體1+、葡萄糖++++、鱗狀上皮細胞64.0 個/μL；抗核抗體測定、糞便常規(guī)+隱血、抗中性粒細胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）、抗可溶性抗原（extractable nucler antigen，ENA）多肽抗體、結(jié)核菌涂片檢查、真菌涂片檢查、1，3-β-D 葡聚糖檢測、半乳甘露聚糖抗原檢測、凝血常規(guī)、肌鈣蛋白、腦鈉素、肝腎功能+心肌酶譜+電解質(zhì)、免疫球蛋白、補體（C3、C4）正常；抗梅毒螺旋體抗體陰性、抗人免疫缺陷病毒抗體陰性、肝炎標志物陰性；血氣分析：酸堿度7.43，二氧化碳分壓34.0 mmHg，氧分壓86.0 mmHg，實際碳酸氫鹽22.9 mmol/L，二氧化碳總量23.6 mmol/L，氧飽和度97.0%；降鈣素原0.511 ng/mL（0～0.5 ng/mL），血沉120.0 mm/h（0～21 mm/h），C-反應(yīng)蛋白107.5 mg/L（0～8 mg/L）。彩超淺表淋巴結(jié)：頸部、鎖骨上未見腫大淋巴結(jié)；腹部超聲：肝內(nèi)實性結(jié)節(jié)，血管瘤可能，右腎實質(zhì)回聲稍增強，膽、胰、脾、左腎未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管上段未見明顯擴張；常規(guī)心電圖檢查：竇性心律；超聲支氣管鏡檢查：左上葉支氣管尖后段a 支亞段管腔閉塞，余支氣管管腔通暢、黏膜腫脹充血，于左上葉尖后段b 支亞段行超聲下病灶活檢、灌洗，肺泡灌洗液送檢宏基因組二代測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）。結(jié)果顯示：惠普爾養(yǎng)障體（序列數(shù)13；相對豐度：0.57%），真菌、病毒、寄生蟲、支原體/衣原體/軍團菌、結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群/非結(jié)核分枝桿菌均未檢出；病理組織學(xué)檢查（左上葉尖后段黏膜）：黏膜慢性活動性炎；診斷：惠普爾養(yǎng)障體肺炎。

治療經(jīng)過：2022年10月20日開始予以吸氧、拉氧頭孢聯(lián)合左氧氟沙星抗感染、化痰、止咳、胰島素控制血糖、降壓等治療。10月23日診斷為惠普爾養(yǎng)障體肺炎后，調(diào)整為頭孢曲松（2 g，每日1次，靜脈滴注）聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑（2片，每日2次，口服）抗感染。治療后患者咳嗽、咳痰癥狀緩解，監(jiān)測體溫正常范圍。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.83×109個/L、中性粒細胞絕對值6.97×109個/L、淋巴細胞絕對值1.81×109個/L；超敏C反應(yīng)蛋白36.03 mg/L；肝腎功能電解質(zhì)正常范圍。2022年11月2日復(fù)查肺部CT（圖2）：兩肺見數(shù)枚結(jié)節(jié)狀高密度影、部分磨玻璃改變，左肺上葉可見片狀軟組織密度影、邊緣模糊、內(nèi)可見含氣空腔及支氣管影，較入院時范圍減小。血壓、血糖控制良好，11月4日病情好轉(zhuǎn)出院。

圖2 患者治療后胸部CT檢查結(jié)果

隨訪及轉(zhuǎn)歸：患者出院后長期口服克拉霉素（0.5 g，每日1 次，口服）聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑（2 片，每日2次，口服）維持治療，體溫正常，呼吸道癥狀未加重。2022 年11 月14 日復(fù)查血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、肝腎功能電解質(zhì)正常范圍；2022 年11 月17 日復(fù)查肺部CT（圖3）：兩肺磨玻璃結(jié)節(jié)，左肺上葉感染較前吸收；繼續(xù)隨訪。

圖3 患者隨訪時胸部CT檢查結(jié)果

2 討論

惠普爾養(yǎng)障體是一種條件致病共生菌，會通過糞口傳播［4］，被污染的環(huán)境如污水、污土等成為感染源，巨噬細胞是惠普爾養(yǎng)障體感染的主要細胞，惠普爾養(yǎng)障體進入腸道后在腸道黏膜巨噬細胞中大量復(fù)制［1］，內(nèi)鏡下黏膜活檢組織巨噬細胞糖原染色呈陽性，并且可在電鏡下發(fā)現(xiàn)惠普爾養(yǎng)障體，而肺泡組織中同樣存在大量巨噬細胞［5］，可能為惠普爾養(yǎng)障體提供更多合適的生長復(fù)制環(huán)境而致病。本例患者既往無消化道基礎(chǔ)疾病，自訴服用阿司匹林腸溶片后頻繁出現(xiàn)反酸癥狀，夜間明顯，后出現(xiàn)肺部病灶，不排除腸道感染誤吸致病可能。

惠普爾養(yǎng)障體肺炎的相關(guān)報道不多，臨床表現(xiàn)各異，本例患者主要有咳嗽、咳痰，活動后胸悶、氣喘等癥狀，符合肺部受累特點。Hujoel 等［6］統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，惠普爾養(yǎng)障體感染最常見的表現(xiàn)是貧血、C-反應(yīng)蛋白升高，一半的患者會出現(xiàn)紅細胞沉降率升高和低蛋白血癥，本例患者同樣有C-反應(yīng)蛋白明顯升高、血沉增快且伴有貧血等特征。惠普爾養(yǎng)障體培養(yǎng)困難，Duss 等［7］研究發(fā)現(xiàn)采用PCR 方法同時檢測糞便和唾液中的惠普爾養(yǎng)障體是一種有效的篩查方法，而近年來基因測序技術(shù)的迅速發(fā)展，新一代宏基因測序技術(shù)在診斷少見病原體感染方面具有顯著優(yōu)勢［8］。本例患者即是通過肺泡灌洗液mNGS檢測出唯一可疑致病病原體——惠普爾養(yǎng)障體，同時結(jié)合患者臨床特點及時給予精準治療而控制病情。惠普爾養(yǎng)障體肺炎累及肺實質(zhì)的情況并不多見，我國學(xué)者回顧性研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)樣病灶是最常見的影像學(xué)表現(xiàn)，其次是間質(zhì)改變和斑片狀浸潤，此外有縱隔淋巴結(jié)腫大、胸膜增厚/黏連、胸腔積液等，僅有1例表現(xiàn)為空洞性病灶［9］?；萜諣栶B(yǎng)障體肺損傷機制不明，研究發(fā)現(xiàn)它會導(dǎo)致巨噬細胞降解能力受損、細胞因子分泌量下降，還能誘導(dǎo)宿主細胞凋亡［10］，同時該患者血糖控制差，進一步影響巨噬細胞功能，致病菌大量繁殖引起肺組織炎癥、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化；而此患者起病時間相對較長，可能有部分壞死物沿支氣管排出，最終表現(xiàn)為空洞樣病灶。

惠普爾養(yǎng)障體感染的治療在于早期使用敏感抗生素，相關(guān)臨床研究表明青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、頭孢曲松、美羅培南、磺胺、多西環(huán)素和羥氯喹等藥物治療惠普爾病有效［3］，但總療程不一。Feurle等［11］研究表明使用美羅培南（1 g，3次/日）或頭孢曲松（2 g，1 次/d）初始治療2 周，然后口服復(fù)方磺胺甲噁唑（160～800 mg，2 次/d）維持1 年，與使用頭孢曲松（2 g，1次/d）治療2 周，然后口服同等劑量復(fù)方磺胺甲噁唑治療3個月的治療效果相當。而Lagier等［12］提出使用多西環(huán)素聯(lián)合羥基氯喹治療1 年，然后多西環(huán)素終生維持的方案也有良好療效。目前惠普爾病一線治療推薦頭孢曲松（2 g/d）或美羅培南（1 g/d）靜滴2周，然后口服復(fù)方磺胺甲噁唑治療1年，不能耐受磺胺甲噁唑的，可用多西環(huán)素，但惠普爾養(yǎng)障體肺炎的治療尚無明確推薦意見。結(jié)合既往相關(guān)研究及治療成功的案例［13-14］，本例采取了靜脈滴注頭孢曲松鈉（2 g/d，1 次/d），同時口服復(fù)方磺胺甲噁唑（2片，2次/d）的治療方案，患者癥狀迅速改善，復(fù)查血常規(guī)及炎癥相關(guān)指標均有下降，并且在治療10 d后復(fù)查肺部CT可見病灶較前吸收，治療有效。

本例患者急性起病，呼吸道癥狀為主，基礎(chǔ)疾病多，CD4+、CD8+T細胞亞群均偏低，有低蛋白血癥、貧血，且長期血糖控制差，高糖水平會導(dǎo)致巨噬細胞功能低下［15］，為免疫功能受損人群，這可能是惠普爾養(yǎng)障體感染發(fā)病的高危因素；此外患者既往有反酸癥狀，存在誤吸可能，為常見感染途徑，遺憾的是本例患者并未行胃腸鏡檢查進一步明確腸道累及情況。該患者肺部病灶以空洞為主，需鑒別多種病原體感染，通過纖維支氣管鏡下感染部位灌洗，并行灌洗液宏基因測序及時明確致病菌，并給予有效抗生素治療，這也說明mNGS是對臨床少見、罕見及難培養(yǎng)病原微生物常規(guī)診斷方法的補充。同時與既往治療方案不同的是，本例序貫治療選擇復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合克拉霉素長期維持，定期復(fù)查肝腎功能正常，且在出院2 周后復(fù)查肺部CT 提示感染病灶較前均有吸收好轉(zhuǎn)，后續(xù)隨訪復(fù)查肺部病灶基本吸收，這是創(chuàng)新性的經(jīng)驗性治療方案，并取得預(yù)期療效，希望為此類患者的治療提供更多臨床依據(jù)。

總的來說，目前惠普爾養(yǎng)障體肺炎病例較少、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，致病機制尚不明確，同時經(jīng)驗性治療方案有限、且無高質(zhì)量研究驗證治療的最佳時間，需要長時間隨訪進一步調(diào)整治療方案而達到理想治療結(jié)果。