□ 南京市失能人員照護保險（太保產(chǎn)險）研究課題組

一、引言

近年來，中國老齡化形勢愈發(fā)嚴峻，農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老壓力較城鎮(zhèn)更加凸顯，補齊農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老短板成為推進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、實現(xiàn)共同富裕的重要抓手（黃祖輝，2018；劉培林等，2021）。從宏觀整體情況來看，截至2022年，中國60歲及以上、65歲及以上人口分別為2.8億人（占比19.8%）和2.1億人（占比14.9%），其中，失能老人數(shù)量超4000萬。從城鄉(xiāng)對比情況來看，第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示中國城鎮(zhèn)和農(nóng)村人口老齡化水平分別為15.8%和23.8%，意味著農(nóng)村地區(qū)較城鎮(zhèn)承載了更大的養(yǎng)老壓力。從農(nóng)村地區(qū)情況來看，國家衛(wèi)健委2022年統(tǒng)計結(jié)果表明，90%以上的農(nóng)村老年人傾向于采取由子女或配偶照顧的居家養(yǎng)老方式，這可能歸因于中國傳統(tǒng)孝道文化（向運華、劉辭濤，2021）。此外，在失能兒童比例不斷攀升、照護費用日趨提高、農(nóng)村勞動力持續(xù)外流、農(nóng)村日漸空心化等現(xiàn)實困境下，“一人失能，全家失衡”逐步成為農(nóng)村地區(qū)失能家庭的真實寫照。因此，如何照護失能人員成為鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略破題的核心痛點和關(guān)鍵難點。

南京市作為江蘇省省會、副省級市、中國14個特大城市之一，其承載的人口數(shù)量和老齡化程度在全國的代表性不言而喻。針對此，南京于2021年開始施行失能人員照護保險（下文簡稱“失能保險”）。這不僅是南京市應(yīng)對人口老齡化的一項重大社會制度安排，亦是黨的二十大和政府工作報告的重要部署和戰(zhàn)略要求，更是南京市推進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的中心舉措和具體行動。剖析“失能保險”在南京市的發(fā)展情況與具體成效，對于推動“失能保險”制度在中國城鄉(xiāng)的全面覆蓋與完善具有極大的借鑒意義和參考價值。

目前，南京市“失能保險”業(yè)務(wù)依據(jù)行政區(qū)域劃分至8家保險公司承辦。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，由中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司（簡稱“太保財”）負責(zé)承辦的高淳區(qū)、溧水區(qū)業(yè)務(wù)份額最高，代表性良好。為此，本研究在剖析南京市“失能保險”發(fā)展現(xiàn)狀與共性問題的基礎(chǔ)上，重點結(jié)合太保財在高淳區(qū)與溧水區(qū)的實踐經(jīng)驗，進行典型案例分析，進而探究鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下南京市“失能保險”優(yōu)化對策，以期為我國高質(zhì)量發(fā)展“失能保險”制度，實現(xiàn)“失能保險”全民覆蓋的美好愿景提供經(jīng)驗依據(jù)和政策建議。

二、南京市“失能保險”發(fā)展現(xiàn)狀分析

（一）南京市“失能保險”基本政策

2021年4月，南京市醫(yī)療保障局、南京市民政局、南京市財政局和南京市殘疾人聯(lián)合會聯(lián)合印發(fā)了《南京市失能人員照護保險實施細則（試行）》文件，為南京市“失能保險”制度實施中涉及的參保對象、籌資方式、繳費機制、失能評估、待遇標(biāo)準(zhǔn)作出了規(guī)范指引和具體要求。該細則指出，南京市“失能保險”由市級負責(zé)統(tǒng)籌，聚焦于參加南京市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保且目前處于在保狀態(tài)的參保人，其基金由個人繳納、財政補助、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金三部分組成。在實施時依據(jù)分年齡繳費機制，60周歲（含）以上、60周歲以下參保人員的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為100元/人·年和60元/人·年，其中，個人繳納、財政補助、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別按4:2:4和2:1:3分擔(dān)。參保人員失能狀態(tài)持續(xù)3個月以上時可申請失能等級評估，當(dāng)評估結(jié)果為重度失能時才可按規(guī)定享受生活照護和經(jīng)濟補償?shù)却觥?/p>

2022年7月，南京市醫(yī)療保障局、南京市衛(wèi)生健康委員會、南京市民政局印發(fā)的《南京市失能人員照護保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》文件規(guī)定了南京市失能人員照護保險失能等級評估的術(shù)語和定義、評估指標(biāo)、評估實施及評估結(jié)果等。在該指導(dǎo)文件中，評估指標(biāo)包括3個一級指標(biāo)和18個二級指標(biāo)。進一步地，日常生活能力及肢體殘疾總分100分，認知能力最高分16分，感知覺與溝通能力最高分12分，將政策惠及面覆蓋到失智群體。根據(jù)功能受損輕重程度按照得分高低分為能力完好、輕度受損、中度受損、重度受損4個等級。特別的是，0-6歲兒童有三級?？漆t(yī)院或三級綜合醫(yī)院專科出具相關(guān)疾病診斷證明的，可結(jié)合實際照護依賴程度，直接確定失能等級為重度失能。具體指標(biāo)、得分及對應(yīng)等級情況如表1所示。

表1 南京市失能等級評估指標(biāo)、得分及對應(yīng)等級

綜合上述3個一級指標(biāo)結(jié)果，通過組合法確定評估對象的失能等級，并將失能等級分為基本正常、輕度失能、中度失能、重度失能四個級別（如表2所示）。

表2 失能等級劃分

（二）南京市“失能保險”整體發(fā)展情況

當(dāng)前，南京市“失能保險”評估機構(gòu)由各承辦機構(gòu)根據(jù)政府出臺的文件要求進行遴選，遴選結(jié)果統(tǒng)一納入失能保險信息系統(tǒng)管理。原則上，每個行政區(qū)不少于3家評估機構(gòu)，每1萬名60歲（含）以上老年人口配備2名評估人員。失能人員可通過“我的南京”APP線上提交等級評估申請，再由專業(yè)評估人員上門評估。整個評估過程包含初審、走訪、公示、復(fù)評等共7個環(huán)節(jié)。

南京市“失能保險”發(fā)展情況較為良好。截至2023年5月，全市失能人員初審受理通過55141人；派單到評估員的數(shù)據(jù)（不含拒絕接單數(shù)）為53404人，派單率達（累計評估派單數(shù)/累計申請接收數(shù)）96.85%；覆蓋中、重度失能43193人；服務(wù)接受率（累計享受服務(wù)數(shù)/累計申請接收數(shù)）為47.21%，具體來看，未解約的享受人員中，在機構(gòu)享受服務(wù)的有6123人，居家享受服務(wù)的有19908人。

從上述數(shù)據(jù)可以看出，南京市失能保險享受率較高，這可能得益于，一方面，南京市相關(guān)職能部門依據(jù)官方“失能保險”政策文件積極推進制度施行，一定程度上補充了社會保險的空白，緩解了部分失能家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，提升了失能人群的福利感知。另一方面，南京市各行政區(qū)域主抓“失能保險”評估人員隊伍建設(shè)和各類護理服務(wù)機構(gòu)的資質(zhì)審核和引導(dǎo)，據(jù)2022年南京市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報，截至目前設(shè)立失能保險服務(wù)窗口36處，定點評估機構(gòu)46處，照護服務(wù)機構(gòu)589處。

三、南京市“失能保險”發(fā)展存在的共性問題

（一）“失能保險”保障范圍較窄

南京市的“失能保險”參保人群為南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，當(dāng)且僅當(dāng)參保人員失能等級評估為重度失能等級時才可按規(guī)定享受失能保險待遇。由此表明，自2021年南京市“失能保險”制度施行以來，受政策推行時間短等因素限制，南京市“失能保險”覆蓋面存在一定局限性：一是中度失能人群、部分農(nóng)民等暫未被列入?yún)⒈７秶?；二是失智評估關(guān)注度較低。盡管《南京市失能人員照護保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》文件規(guī)定的指標(biāo)中包含的認知能力和感知覺與溝通能力涉及失智評估，但在失能等級評估指標(biāo)中占比過少，反映出對失智人員關(guān)注度不足。因此，如何快速有序地把照護需求較高卻無醫(yī)保的農(nóng)村居民、重度失智人群、中度失能人群盡快納入?yún)⒈７秶?，是目前南京市“失能保險”面臨且亟待解決的一個重要議題。

（二）“失能保險”評估體系有待完善

1.評估指標(biāo)不健全且人為主觀性較強

當(dāng)前，南京市“失能保險”覆蓋人群的失能評估標(biāo)準(zhǔn)源自《南京市失能人員照護保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》文件。該量表的優(yōu)勢在于簡便易操作，但存在至少三個問題：一是照護需求與評估等級不匹配。由《南京市失能人員照護保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》可知，當(dāng)前評估主要基于驗證性疾病史評估。然而，多個國家的失能人員保障體系研究證明，失能狀況與護理需求并非是完全正相關(guān)關(guān)系，意味著驗證性病史評估可能會導(dǎo)致自理能力高但疾病多的人群比自理能力低但無特殊病史的人群在失能等級評估時判定更高的情況，使得失能照護保險服務(wù)內(nèi)容與評估內(nèi)容不匹配（孫志萍等，2023；杜鵬、韋煜堃，2022；郭玉琳等，2022）。二是評估指標(biāo)不健全。失能人員的評估指標(biāo)聚焦于身體機能失能情況評定，雖然認知能力和感知覺與溝通能力涉及失智評估，但占比過少。此外，該量表未關(guān)注失能人員的心理問題，且缺乏對精神類等疾病的評估。三是評估結(jié)果易受主觀因素影響?！赌暇┦惺苋藛T照護保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》中的失能人員評估量表項目缺乏技術(shù)性評定依據(jù)，判定分值區(qū)間過于寬泛，易受評估人員主觀性影響而導(dǎo)致失能評定結(jié)果存在較大誤差。此外，在南京市“失能保險”業(yè)務(wù)開展過程中，受限于信息不對稱、“失能保險”法規(guī)不健全、政府監(jiān)管不到位等因素導(dǎo)致評估過程容易產(chǎn)生道德風(fēng)險（王瀅鵬等，2020）。一方面，部分參保人員在失能評估過程中通過虛構(gòu)失能情況等手段在“失能保險”業(yè)務(wù)中詐保騙賠。另一方面，評估人員在進行失能評估時多是驗證性疾病評估，而非醫(yī)療診斷，意味著在評估過程中將主要依據(jù)既往病歷和人員活動表現(xiàn)來評判，該評估方式易存在道德風(fēng)險。

2.專業(yè)評估水平參差不齊

如前文所述，南京市當(dāng)前主要通過簽約定點評估機構(gòu)和定點照護機構(gòu)來提升“失能保險”的落地效果，并在各行政區(qū)內(nèi)開展定點評估、政策和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)等活動以期規(guī)范“失能保險”的操作流程?！赌暇┦惺苋藛T照護保險實施細則（試行）》“每個行政區(qū)不少于3家評估機構(gòu)，每1萬名60歲以上老年人口配備2名評估人員”標(biāo)準(zhǔn)推進“失能保險”業(yè)務(wù)。然而，該標(biāo)準(zhǔn)至少存在兩個有待改進之處：一是評估人員專業(yè)程度不一。該標(biāo)準(zhǔn)僅對評估人員數(shù)量有所規(guī)定，但未對評估人員的醫(yī)師資格條件或評估員等級作出明確要求，意味著評估人員專業(yè)程度參差不齊，無法在同一量綱下進行科學(xué)比較，所得出的失能評估等級和結(jié)論亦會存在差異性，一定程度上削弱了結(jié)論的可信度。二是評估機構(gòu)自由度較高。如何選取評估機構(gòu)、各區(qū)評估方案是否統(tǒng)一等細節(jié)問題難以保持一致，易導(dǎo)致失能人員的等級評定結(jié)果不穩(wěn)健。此外，當(dāng)實際的地方“失能保險”評估標(biāo)準(zhǔn)過多時，易導(dǎo)致各行政區(qū)域間的參保人群、受益水平等缺乏橫向可比性，各個行政區(qū)域間的互聯(lián)互通亦將存在阻滯，進而影響統(tǒng)籌層次的整體提高和可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。

（三）“失能保險”數(shù)據(jù)信息監(jiān)管及應(yīng)用能力不足

“數(shù)字中國”戰(zhàn)略的深入實施為“失能保險+科技”方向的蓬勃發(fā)展奠定了良好的政策環(huán)境。2020年，國家醫(yī)保局、財政部要求“應(yīng)用‘互聯(lián)網(wǎng)+’等技術(shù)提高長期護理保險經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率”，對“失能保險”數(shù)據(jù)信息應(yīng)用能力提出了更高要求。當(dāng)前，南京各行政區(qū)域均可通過“我的南京”APP實現(xiàn)“失能保險”的初步信息化。例如：參保人員可以通過“我的南京”APP追蹤及查詢“失能保險”申請進度和服務(wù)情況；保險公司可以在“醫(yī)保高鐵”模塊追蹤“失能保險”的待遇享受情況、評估機構(gòu)情況、照護服務(wù)機構(gòu)情況等動態(tài)和趨勢。

雖然“我的南京”APP為“失能保險”推進提供了諸多便利，但仍存在些許不足：一是監(jiān)管力度不足。如前文所述，“我的南京”APP可以顯示“失能保險”的各類基礎(chǔ)信息，但是以政府部門為代表的各類職能機構(gòu)缺乏對“失能保險”具體運行情況、服務(wù)效果、服務(wù)具體地點等信息的實時監(jiān)管，不利于保障“失能保險”服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)容。二是投訴渠道尚未完全建立。當(dāng)前，南京市的“失能保險”投訴以線下服務(wù)點為主，鮮少參保人群可通過線上投訴專用模塊對照護機構(gòu)、保險公司、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)等群體進行評價，不利于監(jiān)督機制的閉環(huán)構(gòu)建。三是數(shù)據(jù)應(yīng)用及挖掘能力不足。雖然“我的南京”APP已獲取“失能保險”的多項數(shù)據(jù)，但是，不僅缺乏豐富的圖表分析和“失能保險”覆蓋人群、照護服務(wù)等具體內(nèi)容的趨勢研判，而且缺乏將“失能保險”與其他保險產(chǎn)品或服務(wù)進行綜合對比，不利于信息融通、客戶畫像匹配等目標(biāo)的精準(zhǔn)實現(xiàn)。

四、南京市“失能保險”典型案例分析

習(xí)近平總書記指出，要“把更多人納入社會保障體系，為廣大人民群眾提供更可靠、更充分的保障，不斷滿足人民群眾多層次多樣化需求”。自2021年獲得南京市高淳、溧水區(qū)“失能保險”工作承辦資格以來，太保財充分發(fā)揮專業(yè)和技術(shù)優(yōu)勢，積極應(yīng)對人口老齡化，緩解城鄉(xiāng)居民對照護服務(wù)的迫切需求，切實破解兩區(qū)內(nèi)“老無所養(yǎng)、老無所依、老無所護”的現(xiàn)實困境，在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略引領(lǐng)下，加強對高淳、溧水區(qū)農(nóng)村地區(qū)失能人員的關(guān)注，扎實推進共同富裕和居民高品質(zhì)生活實現(xiàn)，穩(wěn)步提高了高淳、溧水區(qū)失能人員及其家庭的生活保障和幸福感。

（一）高淳、溧水區(qū)“失能保險”發(fā)展現(xiàn)狀

1.中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司業(yè)務(wù)承辦情況

截至2023年5月，太保財初審受理通過10428人（高淳區(qū)6480人、溧水區(qū)3948人）；派單到評估員的數(shù)據(jù)（不含拒絕接單數(shù)）9895人（高淳區(qū)6121人，溧水區(qū)3774人）；中、重度失能7433人（高淳區(qū)4630人，溧水區(qū)2803人）；服務(wù)接受率約為42.43%（高淳區(qū)44.46%，溧水區(qū)40.40%），具體來看，未解約的享受人員中，在機構(gòu)享受服務(wù)的有686人（高淳區(qū)513人，溧水區(qū)173人），居家享受服務(wù)的有3790人（高淳區(qū)2368人，溧水區(qū)1422人）。高淳區(qū)、溧水區(qū)的“失能保險”具體情況如表3所示。

表3 高淳、溧水區(qū)“失能保險”情況

2.高淳、溧水區(qū)“失能保險”實施情況

高淳區(qū)通過實現(xiàn)窗口網(wǎng)點、照護機構(gòu)、政策宣傳“三個全覆蓋”切實推進“失能保險”落地。具體來看：一是窗口網(wǎng)點全覆蓋。高淳區(qū)共計設(shè)置9個服務(wù)窗口，各街（鎮(zhèn)）、區(qū)市民中心服務(wù)窗口設(shè)置率100%，而且參保人員或其代理人亦可通過“我的南京”線上APP提出申請。二是照護機構(gòu)全覆蓋。高淳區(qū)當(dāng)前已簽約定點評估機構(gòu)3家，已簽約定點照護服務(wù)機構(gòu)35家，服務(wù)人員713人。高淳區(qū)醫(yī)保分局多次開展失能保險政策、護理技巧培訓(xùn)，分局、承辦機構(gòu)、護理機構(gòu)、評估機構(gòu)工作人員培訓(xùn)率100%。三是政策宣傳全覆蓋。高淳區(qū)積極開展線下線上工作宣傳，不僅分發(fā)張貼海報、折頁宣傳至行政村、自然村，同時通過高淳發(fā)布、淳報等開展線上宣傳。

溧水區(qū)按照統(tǒng)籌規(guī)劃、明確責(zé)任、積極穩(wěn)妥的工作原則，有效推動失能人員照護保險制度在溧水區(qū)的開展。一是強化政策覆蓋。不僅各街（鎮(zhèn)）、區(qū)市民中心服務(wù)窗口均設(shè)置“失能保險”服務(wù)窗口，而且深入開展全民參保計劃，2022年度“失能保險”參保率達99%以上。二是提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。建立服務(wù)培訓(xùn)長效機制，累計簽約4家定點評估機構(gòu)和13家定點照護機構(gòu)，組織溧水區(qū)內(nèi)定點評估、照護機構(gòu)開展政策和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，規(guī)范服務(wù)操作流程，適時配備執(zhí)勤記錄儀，提升照護服務(wù)專業(yè)性。三是實施監(jiān)管常態(tài)化。建立健全三級稽查機制，每周隨機抽查入戶情況、機構(gòu)臺賬等，確保被服務(wù)人員100%現(xiàn)場回訪；每月組織稽查全覆蓋，及時更新服務(wù)機構(gòu)考核評分；每季聯(lián)合檢查，對發(fā)現(xiàn)問題的服務(wù)機構(gòu)，實行一票否決退出制，嚴防失能保險基金流失。四是建立評估閉環(huán)。嚴格開展失能人員評估工作，開通線上預(yù)約、電話連線、鎮(zhèn)街中心辦理等渠道，通過實施預(yù)審環(huán)節(jié)減少條件不符人員；探索復(fù)評退出機制，及時中止達到康復(fù)條件、失能等級調(diào)整等人員的失能照護服務(wù)，形成服務(wù)閉環(huán)。

（二）高淳、溧水區(qū)“失能保險”發(fā)展的主要成效

1.促進發(fā)展成果共享，推動共同富裕

太保財秉承堅持以人民為中心的發(fā)展思想，在高淳、溧水區(qū)“失能保險”業(yè)務(wù)實施過程中，規(guī)避由區(qū)域、身份、年齡等因素導(dǎo)致的參保群體待遇差距問題，切實有效保障失能人群不因區(qū)域、身份、年齡等因素而被排除在覆蓋范圍之外。無論是城鄉(xiāng)居民、兒童或老年群體，只要符合“失能保險”評估標(biāo)準(zhǔn)，均可獲得“失能保險”服務(wù)，在確保群體公平中促進了發(fā)展成果共享，推動共同富裕，切實響應(yīng)黨的二十大報告指出的“維護人民根本利益，增進民生福祉，不斷實現(xiàn)發(fā)展為了人民、發(fā)展依靠人民、發(fā)展成果由人民共享，讓現(xiàn)代化建設(shè)成果更多更公平惠及全體人民”這一重要論述。

2.有機銜接醫(yī)療保障，增強居民福祉

“失能保險”為符合規(guī)定的機構(gòu)和人員提供基本護理服務(wù)支付保險費用，并按照護理等級、服務(wù)提供方式等不同實行差別化待遇保障政策。高淳、溧水區(qū)通過“外引內(nèi)育”照護等方面的服務(wù)資源，依據(jù)失能人員的失能等級和照護需求積極探索創(chuàng)新服務(wù)項目，使參保人群得以獲得高質(zhì)量、多元化的護理資源和服務(wù)內(nèi)容，在緩解家庭資金約束的基礎(chǔ)上，進一步降低了失能人員的身心負擔(dān)，切實增強了參保人群的獲得感和對“失能保險”的滿意度，高質(zhì)量、高效率地解決失能人群的健康護理和日常護理等問題，實現(xiàn)醫(yī)療和保障的有機結(jié)合，增進居民福利響應(yīng)。

3.推動照護產(chǎn)業(yè)發(fā)展，助力鄉(xiāng)村振興

“失能保險”業(yè)務(wù)的頂層設(shè)計和保障內(nèi)容，讓社會資本敏感捕捉到在養(yǎng)老、健康等產(chǎn)業(yè)的資本價值和可觀回報。高淳、溧水區(qū)在開展“失能保險”業(yè)務(wù)的過程中，一是為定點評估、照護機構(gòu)提供了政策扶持和資金支持，推動相關(guān)機構(gòu)轉(zhuǎn)型，增強或補充了養(yǎng)老醫(yī)療護理功能。二是一定程度上有效推動了當(dāng)?shù)刈o理服務(wù)市場、家政服務(wù)業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，有利于促進養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。三是創(chuàng)造大量就業(yè)崗位，拓寬護理從業(yè)人員就業(yè)渠道。養(yǎng)老、健康等產(chǎn)業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了大量就業(yè)崗位，吸引來自醫(yī)療機構(gòu)、大學(xué)生、農(nóng)民工等各類人員。例如，太保財通過吸納留守婦女等群體加入護理人員建設(shè)隊伍，不僅解決了為失能人員提供照護服務(wù)的用工問題，更解決了留守婦女的增收和留守人群的就業(yè)問題，切實助推了鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的政策落地。

五、“失能保險”銜接鄉(xiāng)村振興的優(yōu)化發(fā)展對策

站在第二個百年奮斗目標(biāo)新征程，我國“三農(nóng)”工作重心已從脫貧攻堅階段歷史性轉(zhuǎn)向全面推進鄉(xiāng)村振興。鄉(xiāng)村振興的深入實施要求不斷提升醫(yī)療保障公共管理服務(wù)水平，穩(wěn)步增強農(nóng)村參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。筆者在高淳區(qū)、溧水區(qū)開展“失能保險”業(yè)務(wù)時發(fā)現(xiàn)，“失能保險”可以通過降低農(nóng)戶應(yīng)對未來不確定性沖擊時的預(yù)算約束，增加其失能后的可支配收入，從而最大程度地縮減農(nóng)戶為應(yīng)對失能風(fēng)險而進行的預(yù)防性儲蓄，緩解家庭資金約束，釋放消費潛力，提振農(nóng)村經(jīng)濟進而實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興。亦正是得益于“失能保險”為失能等弱勢群體提供經(jīng)濟補償、生活照護、降低其經(jīng)濟預(yù)算約束等方面的突出表現(xiàn)，促使其成為鄉(xiāng)村振興中不可或缺的重要力量。

（一）完善“失能保險”保障范圍

鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略對“失能保險”賦能農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展、保障民生提出了新的發(fā)展要求，亟需完善“失能保險”保障范圍，通過覆蓋更多失能、失智人員擴大“失能保險”的影響力，全方位、寬領(lǐng)域、多層次地實現(xiàn)弱勢群體應(yīng)保盡保。從國際經(jīng)驗來看，日本采用強制性社會保險模式覆蓋40歲以上人群；德國以社會保險與強制性商業(yè)保險相結(jié)合方式實現(xiàn)全民覆蓋；韓國以強制性社會保險模式實行全民參保。此外，日本、德國和韓國均對低收人群參保給予了適度的相應(yīng)優(yōu)惠政策。從我國情況來看，如前文所述，南京市的“失能保險”參保人群較為狹窄，僅包括重度失能人員，存在中度失能人群和部分農(nóng)民暫未納入保障體系、失智評估占比過低等問題。

鑒于此，筆者認為應(yīng)逐步擴大中度失能人群和失智人群覆蓋體系，完善“失能保險”保障范圍，實現(xiàn)政策重心轉(zhuǎn)變，切實響應(yīng)黨的二十大提出的“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系”號召。德國的發(fā)展情況可為南京市后續(xù)“失能保險”業(yè)務(wù)繁榮發(fā)展提供經(jīng)驗借鑒。有學(xué)者研究表明，德國在護理保險制度改革過程中著重強調(diào)為具備失智趨勢或是指服務(wù)需求等級低的群體提供預(yù)防性失能照護服務(wù)，不僅有效防止參保人身心惡化，而且有利于避免未來更多的保險支付。因此，站在脫貧攻堅接續(xù)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的關(guān)鍵節(jié)點，應(yīng)適度擴大“失能保險”的中度失能人群覆蓋及失智人群保障，逐步將政策重心由“解決重度失能人員的照護需求”向“解決中、重度失能人員的照護需求”及“預(yù)防及干預(yù)失智人員的照護需求”轉(zhuǎn)變。此外，在分層確定保障水平的前提下，針對不同照護等級的參保人群，照護機構(gòu)應(yīng)設(shè)置不同的服務(wù)內(nèi)容和類別側(cè)重，靈活提高服務(wù)方式和時長，例如：照護等級低的群體應(yīng)傾向于向其提供生活照料類占比較多的服務(wù)項目；而照護等級高的群體應(yīng)傾向于向其提供醫(yī)療護理占比較大的服務(wù)項目；對于重度失能或失智人員應(yīng)考慮增加服務(wù)頻次、延長服務(wù)時長等。

（二）優(yōu)化“失能保險”評估體系

鞏固脫貧攻堅成果是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效實施的前提和保障?？陀^公正的“失能保險”評估體系建設(shè)及優(yōu)化有助于為脫貧群眾，特別是為因病致貧的家庭提供強有力的頂層設(shè)計后盾，增強弱勢農(nóng)民的安全感，縮小城鄉(xiāng)居民福利差距。具體而言：

1.優(yōu)化需求評估量表

一是提升照護需求與評估等級匹配度。建議在未來進行失能人員等級評估時，評估人員先在未知失能人員相關(guān)疾病史的基礎(chǔ)上依據(jù)失能量表、護理需求開展評估工作，而后由其他工作人員結(jié)合擬參保人員疾病史情況作出失能等級的綜合判定。摒棄評估人員“先入為主”觀念，力求失能照護保險服務(wù)內(nèi)容與評估內(nèi)容相匹配，保障結(jié)果的客觀性。二是健全評估指標(biāo)體系。南京市當(dāng)前執(zhí)行的評估指標(biāo)中存在部分指標(biāo)缺失、失智指標(biāo)占比過低等情況，建議在量表中補充失能人員心理問題評估題項、精神類等疾病評估題項等，提升失智指標(biāo)占比，從而保障更多因失智無法自理的人群。三是構(gòu)建量表填列終身責(zé)任制。為有效防范化解“失能保險”的道德風(fēng)險，可以構(gòu)建量表填列終身責(zé)任制，任何評估機構(gòu)、評估人員、參保人員需對量表的填寫信息負責(zé)終身，且與其他保險產(chǎn)品及服務(wù)信息融通，若存在虛假信息填列，則依據(jù)惡劣程度不同予以相應(yīng)的懲罰，增大失信成本。

2.壯大照護專業(yè)人員和評估機構(gòu)

一方面，加大專業(yè)護理人員的培養(yǎng)力度。當(dāng)前，南京市“失能保險”執(zhí)業(yè)過程中暴露出專業(yè)護理人員匱乏，難以滿足日益增長的失能人員照護需求，因此，相關(guān)機構(gòu)應(yīng)著力培育專業(yè)護理人員擴大照護隊伍，對于已在照護隊伍中的人員，相關(guān)機構(gòu)應(yīng)加大對該類人群的技能培訓(xùn)力度和專業(yè)考核強度，提高護理界準(zhǔn)入門檻，切實增強護理人員的專業(yè)技能和實踐經(jīng)驗。另一方面，規(guī)范專業(yè)評估機構(gòu)和評估人員。上海市于2018年出臺的《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估及服務(wù)管理辦法》明文規(guī)定，評估人員不得少于2人，且至少1人必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的B類評估員。然而，南京市僅對評估人員數(shù)量作以要求，而忽視了評估人員專業(yè)性的規(guī)定。因此，可借鑒上海經(jīng)驗，對評估人員和評估機構(gòu)進行等級劃分，選取專業(yè)評估機構(gòu)和人員進行“失能保險”需求評估工作。此外，在評估過程中，建議將南京市各個社區(qū)有經(jīng)驗的社工、“失能保險”的定點照護人員、專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生等具備“失能保險”實踐經(jīng)驗或失能評估專業(yè)經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人員納入評估隊伍，從而提升失能人員評估結(jié)果的準(zhǔn)確性和結(jié)論的可靠性。

（三）加強“失能保險”數(shù)字化監(jiān)管及數(shù)據(jù)應(yīng)用能力

《中共中央國務(wù)院關(guān)于全面推進鄉(xiāng)村振興加快農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的意見》提出，實施數(shù)字鄉(xiāng)村建設(shè)發(fā)展工程，加強鄉(xiāng)村公共服務(wù)、社會治理等數(shù)字化智能化建設(shè)?！笆鼙ｋU”作為重要的保險產(chǎn)品，實現(xiàn)“失能保險”與數(shù)字化的有機銜接，對于完善鄉(xiāng)村公共服務(wù)、推進鄉(xiāng)村社會公共治理，推進鄉(xiāng)村振興進而實現(xiàn)農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化意義深遠。

為解決“失能保險”數(shù)據(jù)信息監(jiān)管及應(yīng)用能力不足現(xiàn)實困境，筆者建議：一是提高稽核力度，強化“失能保險”監(jiān)督管理。依據(jù)現(xiàn)有的“我的南京”APP用戶數(shù)據(jù)，建立“失能保險”專題大數(shù)據(jù)庫和專用監(jiān)管機制，強化對承辦機構(gòu)、定點照護和定點評估機構(gòu)的綜合監(jiān)管，以監(jiān)管的高壓態(tài)勢倒逼照護服務(wù)機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)精細化管理，構(gòu)建機構(gòu)不敢違、不愿違的法治醫(yī)保意識，切實加強對“失能保險”基金的有效監(jiān)督管理。政府部門可依托“我的南京”APP建立“季考評、年考核”機制，將考核結(jié)果與資金結(jié)算掛鉤；建立失能保險稽核隊伍，制定日常服務(wù)稽核表，定期開展聯(lián)合檢查、督促整改和問題通報，全方位構(gòu)建投訴機制，保障參保人員合法權(quán)益。二是提升數(shù)據(jù)挖掘與應(yīng)用能力。采用招標(biāo)等方式引入具備較高數(shù)據(jù)處理和分析技術(shù)的公司，基于“我的南京”APP用戶數(shù)據(jù)，圍繞用戶畫像、動態(tài)演變、發(fā)展趨勢等主題在APP開發(fā)“失能保險”深度板塊，在該板塊內(nèi)實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、應(yīng)用、挖掘和分析。與此同時，有機銜接“失能保險”與其他保險產(chǎn)品或服務(wù)用戶數(shù)據(jù)，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)保險信息互通、機構(gòu)信息共享。此外，在開展照護服務(wù)時，應(yīng)對失能人員的照護費用作出更加明確的規(guī)定并加以實施，防止因界限模糊造成資金低效使用。特別是在擴大“失能保險”覆蓋范圍的同時，要更加注重監(jiān)測各類風(fēng)險的變化情況，防止道德風(fēng)險和資金浪費等現(xiàn)象的出現(xiàn)或惡化。