曾韶華 謝軍

【摘要】? 目的? ? 探討可調(diào)式口腔矯治器治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效。方法? ? 選取2019年1月—2020年6月廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院治療的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者52例為研究對(duì)象，隨機(jī)分成觀察組（n=26）和對(duì)照組（n=26），對(duì)照組采用常規(guī)單塊式口腔矯治器，觀察組采用可調(diào)式口腔矯治器治療，比較2組患者治療后臨床指標(biāo)情況、治療效果以及血壓情況。結(jié)果? ? 觀察組患者治療后單次呼吸暫停持續(xù)時(shí)間、睡眠呼吸紊亂指數(shù)以及睡眠質(zhì)量評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），血氧飽和度高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者治療后24 h收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者采用可調(diào)式口腔矯治器治療能降低呼吸暫停時(shí)間，緩解睡眠呼吸紊亂，提高治療效果，改善血壓。

【關(guān)鍵詞】? 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；可調(diào)式口腔矯治器；睡眠呼吸紊亂；血壓

中圖分類號(hào)：R56? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）04-0060-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.020

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）通常是由于患者在睡眠過程中出現(xiàn)間歇性上呼吸道狹窄或阻塞形成呼吸暫停癥狀，臨床主要表現(xiàn)為夜間鼾聲伴憋氣，白天嗜睡，晨起頭痛，嚴(yán)重的還會(huì)引發(fā)器官缺氧，導(dǎo)致冠心病等并發(fā)癥出現(xiàn)[1]。該類疾病多發(fā)于成年人群，發(fā)病率不斷上升，患者睡眠期間會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停癥狀，導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂以及高碳酸血癥，容易引發(fā)高血壓以及心臟病等，對(duì)患者日常生活造成威脅。與持續(xù)正壓通氣（CPAP）或手術(shù)治療等方法相比，口腔矯治器對(duì)該病的治療具有很多獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，其基本原理為前移下頜，使舌體隨之前移，從而解除舌咽部阻塞。目前國內(nèi)采用的下頜前伸矯治器大多不能調(diào)節(jié)，不但給患者的使用帶來諸多不便，而且對(duì)顳頜關(guān)節(jié)及下頜運(yùn)動(dòng)影響較大，長期療效無法保證。近年來出現(xiàn)的可調(diào)式下頜前伸矯治器，使患者能根據(jù)自身感受作出修正調(diào)整，醫(yī)師也可在多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)控下找到個(gè)體的最佳下頜定位，因而成為國內(nèi)外研究熱點(diǎn) [2]。本研究旨在探討可調(diào)式口腔矯治器治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床療效。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? ?選取2019年1月—2020年6月廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院治療的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者52例，隨機(jī)分成觀察組（n=26）和對(duì)照組（n=26）。對(duì)照組男16例，女10例，年齡34～70歲，平均年齡（56.51±2.19）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～24 kg/m2，平均（22.12±1.03）kg/m2；病程4～9年，平均（6.21±1.02）年；頸圍36～51 cm，平均（45.21±0.21）cm。觀察組男15例，女11例，年齡32～71歲，平均年齡（54.55±2.18）歲；BMI 22～25 kg/m2，平均（22.65±1.13）kg/m2；病程5～8年，平均（6.54±1.22）年；頸圍38～49 cm，平均（45.41±0.85）cm。2組一般資料無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：有睡眠打鼾以及日間嗜睡等現(xiàn)象，并在睡眠呼吸監(jiān)測中心進(jìn)行了整夜的診斷性多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，確診為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（呼吸紊亂指數(shù)AHI≥5次/h）；近期未服用其他治療藥物；上下頜牙列完整，牙齒松動(dòng)不超過Ⅰ度，下頜無向前、向下移動(dòng)障礙；患者及家屬簽署知情同意書[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴腦血管疾病，具有精神障礙，存在病態(tài)性肥胖；有急性炎癥或過敏反應(yīng)，存在下頜關(guān)節(jié)疾病以及牙齒嚴(yán)重松動(dòng)；有其他睡眠障礙，存在呼吸窘迫綜合征以及心肌梗死。

1.3? ? 方法? ? ?對(duì)照組采用單塊式，即傳統(tǒng)的Monoblock式的口腔矯治器。將臨床獲取的? ? 關(guān)系轉(zhuǎn)移至? ? 架上，制作常規(guī)矯治器時(shí)要求塑料充分覆蓋所有后牙的? ? 面。前牙的切緣、上頜腭側(cè)及下頜舌側(cè)均應(yīng)有基托伸展，上下切牙區(qū)塑料應(yīng)覆蓋唇側(cè)的切1/3。一般在上下頜雙側(cè)第一磨牙上彎制箭頭卡，見封三圖1。

觀察組采用可調(diào)式口腔矯治器治療，矯治器由固位裝置、支架式螺旋擴(kuò)弓器以及基托構(gòu)成，為上下頜一體式。矯治器要求嚴(yán)格固位，在上、下頜第一磨牙與第一前磨牙上彎制改良箭頭卡環(huán)（或鄰間鉤）。以上頜前后向擴(kuò)弓的方式放置支架式螺旋擴(kuò)弓器（德國DENTAURUM公司生產(chǎn)，Hyrax II? 9/12 型），該擴(kuò)弓器支架臂的直徑為1. 5mm， 配備有開大螺旋的安全鑰匙，螺旋每旋轉(zhuǎn)1/4圈可前后移動(dòng)0.2 mm，總共可提供12 mm的前移距離。醫(yī)師在指導(dǎo)患者戴用口腔矯治器后說明螺旋的調(diào)節(jié)方法。第1個(gè)月囑患者每2 d正向旋轉(zhuǎn)螺旋1/4圈（前移0.2 mm），之后2個(gè)月患者可以根據(jù)自身癥狀改善及舒適情況選擇開大（正向旋轉(zhuǎn)）或者減少（負(fù)向旋轉(zhuǎn)）前伸距離，見封三圖2。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）臨床指標(biāo)。在戴用矯治器3個(gè)月后，患者重新進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，監(jiān)測指標(biāo)包括單次呼吸暫停持續(xù)時(shí)間，血氧飽和度（正常值≥95%），睡眠呼吸紊亂指數(shù)（統(tǒng)計(jì)患者睡眠過程中平均每小時(shí)呼吸暫停以及低通氣次數(shù)，正常：<5次/h，輕度：5～15次/h，中度：16～30次/h，重度：>30次/h）以及睡眠質(zhì)量評(píng)分（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)，滿分21分，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差）。（2）治療效果。顯效：呼吸暫停低通氣指數(shù)<15，鼾聲以及夜間呼吸暫停等癥狀明顯改善；有效：呼吸暫停低通氣指數(shù)減少≥25%，鼾聲以及夜間呼吸暫停癥狀改善；無效：呼吸暫停低通氣指數(shù)減少<25%，臨床癥狀無改善。（3）血壓情況。包括24 h收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓，以動(dòng)脈血壓分析系統(tǒng)測量，每半小時(shí)測量一次計(jì)算血壓情況。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組臨床指標(biāo)對(duì)比? ? 治療前，2組患者臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者治療后單次呼吸暫停持續(xù)時(shí)間、睡眠呼吸紊亂指數(shù)以及睡眠質(zhì)量評(píng)分均低于對(duì)照組，血氧飽和度高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? ?2組治療效果對(duì)比? ? ?觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者血壓對(duì)比? ? 治療前，2組患者血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者治療后24 h收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征主要是指患者在睡眠過程中由于上呼吸道阻塞造成的呼吸不通暢現(xiàn)象，會(huì)引發(fā)睡眠呼吸暫停癥狀，繼而出現(xiàn)低血氧癥[4]。其為高發(fā)病率的睡眠呼吸疾病，影響患者日常生活，臨床上常用治療方法包括口腔矯治器、持續(xù)正壓通氣及各種外科手術(shù)等[5]。研究表明，正壓通氣治療OSAHS效果較佳，但呼吸機(jī)體型較大，不易日常攜帶，患者接受率較低，多數(shù)患者在使用呼吸機(jī)治療過程中，會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、肋骨疼痛以及吞咽氣體等癥狀，還會(huì)出現(xiàn)無法忍受治療中佩戴眼罩出現(xiàn)的眼壓增加以及皮膚刺激等不良現(xiàn)象。由于口腔矯治器治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征具有經(jīng)濟(jì)、便利、無創(chuàng)等獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，越來越引起學(xué)術(shù)界的關(guān)注。

臨床研究表明，上氣道狹窄是導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要病變因素，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)下頜后縮以及軟腭肥厚癥狀。但目前臨床常用的不可調(diào)式下頜前伸類口腔矯治器存在一定問題，一是長期戴用會(huì)出現(xiàn)牙齒酸痛、關(guān)節(jié)不適等癥狀，許多患者由于無法耐受而棄用[1]；二是臨床醫(yī)師在確定患者的下頜前伸位置時(shí)大都依靠經(jīng)驗(yàn)，一旦前伸定位失誤導(dǎo)致治療失敗則只能修改或重新制作[6]。與此相比，可調(diào)式口腔矯治器使患者能夠根據(jù)自身癥狀的改善情況自行作調(diào)整，也可根據(jù)耐受程度適當(dāng)修正前伸距離，必要時(shí)還可結(jié)合多導(dǎo)睡眠監(jiān)測在不同下頜前伸位置上尋找最適前伸位，避免了重新制作[2]。本研究發(fā)現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者在佩戴可調(diào)式矯治器后，經(jīng)上氣道口腔錐形束CT診斷顯示腭舌咽部冠以及矢狀徑和截面積比治療前有不同程度增大，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)頜關(guān)節(jié)不適以及牙齒酸痛，唾液分泌增多癥狀，滿意度較高。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，隨著年齡增長上氣道軟組織張力下降，使阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病率上升，肥胖是發(fā)病主要原因，也是臨床用于判斷疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。肥胖會(huì)導(dǎo)致頸部脂肪沉淀增大，增加了患者呼吸道阻塞可能性，影響后期佩戴矯治器開擴(kuò)氣道周圍軟組織的程度。本研究中，觀察組患者單次呼吸暫停持續(xù)時(shí)間、睡眠呼吸紊亂指數(shù)以及睡眠質(zhì)量評(píng)分均低于對(duì)照組，血氧飽和度高于對(duì)照組（P<0.05），說明對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者采用可調(diào)式口腔矯治器治療可以降低呼吸暫停時(shí)間，緩解睡眠呼吸紊亂情況。本研究中，觀察組患者對(duì)可調(diào)式口腔矯治器的耐受性均較好，長期戴用后關(guān)節(jié)只有輕微不適感。主要原因可能為可調(diào)式口腔矯治器的調(diào)節(jié)部分可逐漸前移，帶動(dòng)下頜前伸，由于下頜前伸量由小到大，患者有一個(gè)緩慢適應(yīng)過程，關(guān)節(jié)、肌肉、牙周癥狀極少發(fā)生，因此易于耐受。此外， 由于采用連接上下頜的支架臂插入不銹鋼管的設(shè)計(jì)，使得下頜可做一定范圍的側(cè)方及開閉口運(yùn)動(dòng)，減少了成年患者顳下頜關(guān)節(jié)的壓力[7]。另外經(jīng)常佩戴以及長期使用口腔矯治器的患者，會(huì)出現(xiàn)口腔矯治器老化，連接處開膠等正常現(xiàn)象，患者是否更新矯治器會(huì)在一定程度上影響后期治療效果?？烧{(diào)式口腔矯治器主要是將下頜固定在一定位置，舌體隨下頜骨前移，能夠減輕患者軟腭受重力作用以及舌根部造成的氣道狹窄癥狀，通過舌腭弓的機(jī)械連接使口腔周圍組織收縮，起到氣道增寬的目的。隨著年齡增加口腔周圍組織出現(xiàn)松弛導(dǎo)致脂肪堆積，同時(shí)口腔咽喉部氣道周圍軟組織由于長期受到拉伸，產(chǎn)生一定適應(yīng)性，肌肉張力下降，會(huì)降低口腔矯治器治療效果。因此需要加強(qiáng)患者治療后隨訪，監(jiān)督復(fù)診檢查，及時(shí)更換矯治器，確保療效。本研究中，觀察組患者24 h收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組（P<0.05），說明口腔矯治器治療能夠增大口腔總咽容積，改變患者氣道大小，上氣道阻塞被打斷，糾正缺氧狀況，緩解血壓。

綜上所述，可調(diào)式口腔矯治器是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的有效方法之一。患者基于主觀感覺調(diào)節(jié)所得的最適下頜前伸量，兼顧療效和舒適度。

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（收稿日期：2022-11-29）