管麗艷

【摘要】? 目的? ? 探析左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療尿毒癥患者腎性貧血的效果。方法? ? 選取東港市中醫(yī)院2019年10月—2021年2月診治的尿毒癥患者106例為研究對(duì)象，均伴有腎性貧血，以隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，對(duì)照組（n=53）給予促紅細(xì)胞生成素治療，觀察組（n=53）在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用左卡尼汀治療，對(duì)比2組療效。結(jié)果? ? 觀察組治療4周后、8周后、12周后的Hb、HCT和SF水平均高于對(duì)照組（P<0.05）；治療12周內(nèi)的EPO總使用量，觀察組少于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組治療12周后的心功能指標(biāo)LVEF和CI指數(shù)均高于對(duì)照組，且血清CTn水平低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異不明顯（P>0.05）。結(jié)論? ? 左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療尿毒癥腎性貧血療效肯定，可提高血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積水平和鐵蛋白水平，且有利于減少促紅細(xì)胞生成素用量，有效改善患者的心功能，安全性高。

【關(guān)鍵詞】? 尿毒癥；腎性貧血；促紅細(xì)胞生成素；左卡尼??；血清學(xué)指標(biāo)；心功能；不良反應(yīng)

中圖分類號(hào)：R969.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）04-0142-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.045

腎性貧血是慢性腎衰竭尿毒癥期的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，主要病因是促紅細(xì)胞生成素（EPO）分泌不足。尿毒癥期的患者毒性物質(zhì)會(huì)干擾到紅細(xì)胞代謝合成，使得腎臟的EPO生成不足；另外，血液透析治療中葉酸、蛋白質(zhì)等物質(zhì)的缺乏也可誘發(fā)腎性貧血[1]。由于貧血容易誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥，進(jìn)一步加重尿毒癥患者的病情，降低治療效果和生活質(zhì)量，因此需給予及時(shí)有效的治療。心血管病變是尿毒癥患者最常見(jiàn)的死因之一，尿毒癥患者的心血管不良事件發(fā)生率明顯高于正常人，腎性貧血狀態(tài)的尿毒癥患者可使心肌細(xì)胞缺血缺氧，加速心功能受損，因此在尿毒癥腎性貧血治療中還需關(guān)注患者的心功能變化[2]。促紅細(xì)胞生成素是常用的治療藥物，通過(guò)補(bǔ)充外源性的EPO來(lái)緩解貧血癥狀。而左卡尼汀是能量代謝中需要的天然物質(zhì)，為氨基酸的衍生物，其主要作用是促進(jìn)脂類代謝[3]。血液透析患者因透析丟失、攝入不足等問(wèn)題常伴有左卡尼汀缺乏，同時(shí)左卡尼汀缺乏也是引起人重組紅細(xì)胞生成素低反應(yīng)的原因之一。本次研究對(duì)尿毒癥腎性貧血患者補(bǔ)充左卡尼汀和EPO取得滿意效果，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取東港市中醫(yī)院2019年10月—2021年2月診治的尿毒癥患者106例為研究對(duì)象，均伴有腎性貧血。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）接受維持性血液透析治療時(shí)間≥6個(gè)月，透析頻率為2～3次/周；（3）近3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療；（4）治療依從性高，能正常交流溝通；（5）患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由其他疾病引起的貧血患者；（2）由其他疾病引起心功能受損的患者；（3）合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、溶血、甲狀腺功能亢進(jìn)、精神疾病等疾病者；（4）合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；（5）近期使用過(guò)改善貧血狀態(tài)和心功能的藥物；（6）對(duì)本研究藥物過(guò)敏。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組：對(duì)照組53例，其中男33例，女20例，年齡34～73歲，平均年齡（55.6±6.8）歲；原發(fā)?。耗I小球腎炎18例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病9例，痛風(fēng)性腎病12例，腎病綜合征4例；血液透析時(shí)間6個(gè)月～6.5年，平均（2.85±0.30）年。觀察組53例，其中男30例，女23例，年齡36～75歲，平均年齡（55.9±7.1）歲；原發(fā)病：腎小球腎炎15例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病8例，痛風(fēng)性腎病12例，腎病綜合征7例；血液透析時(shí)間9個(gè)月～7年，平均（2.89±0.33）年。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2? ? 方法? ? 2組患者均給予鐵劑、維生素B12、葉酸等輔助治療。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組患者應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素（沈陽(yáng)三生制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19980074）治療，皮下注射80～120 U/kg，每周注射2～3次，每4周根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況適當(dāng)調(diào)整劑量，直到降至最低劑量60 U/kg后給予維持治療，連續(xù)用藥12周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用左卡尼汀（Sigma-Tau Industrie Farmaceutiche Riunite S.P.A，批準(zhǔn)文號(hào)H20130766）治療，左卡尼汀1.0 g與20 mL生理鹽水混合后靜脈推注，在3～5 min內(nèi)推注完，每周2～3次，連續(xù)治療12周。2組患者在治療期間均密切監(jiān)測(cè)血壓水平，當(dāng)血壓水平升高超過(guò)20 mm Hg，需停藥觀察后再治療。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）血清學(xué)指標(biāo)：治療前、治療4周后、治療8周后、治療12周后分別采集晨起空腹外周靜脈血，檢測(cè)血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）和血清鐵蛋白（SF）水平。（2）EPO使用量：收集整理2組患者治療12周內(nèi)的EPO使用總量。（3）心功能指標(biāo)：治療前、治療12周后分別采用超聲心動(dòng)圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）；同時(shí)采集晨起空腹外周靜脈血2 mL，以2 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min后，取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)心肌肌鈣蛋白（cTn）水平。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：收集整理治療期間血壓升高、肝功能異常、口干、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生狀況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組血清學(xué)指標(biāo)比較? ? 2組治療前血清學(xué)指標(biāo)差異不明顯（P>0.05）；觀察組患者治療4周后、8周后、12周后的Hb、HCT、SF水平均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組EPO使用量比較? ? 觀察組患者的EPO使用量為（3 120±345）U，對(duì)照組的EPO使用量為（5 237±736）U，差異顯著（t=18.960，P<0.001）。

2.3? ? 2組心功能指標(biāo)比較? ? 2組治療前心功能指標(biāo)差異不明顯（（P>0.05）；2組患者治療12周后LVEF和CI均高于治療前，cTn水平低于治療前，且觀察組改善幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4? ? 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較? ? 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

腎性貧血作為尿毒癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，隨著腎功能損害的加重，貧血也會(huì)隨之加重，發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響患者的治療效果和生存質(zhì)量。腎性貧血的發(fā)病原因較多，主要包括因腎臟損害引起的腎臟促紅細(xì)胞生成素合成和分泌不足，營(yíng)養(yǎng)供給不足導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)含量不足引起血紅蛋白濃度降低，出血傾向?qū)е碌募t細(xì)胞蛋白、紅細(xì)胞丟失過(guò)多，有毒代謝物質(zhì)對(duì)紅細(xì)胞代謝產(chǎn)生干擾使得紅細(xì)胞壽命降低和紅細(xì)胞生成減少等[4-5]。促紅細(xì)胞生成素缺乏是導(dǎo)致腎性貧血的主要原因，此外，骨髓微環(huán)境變化、紅細(xì)胞壽命縮短、鐵及葉酸等缺乏也參與到貧血的發(fā)展中，或加重貧血狀態(tài)。補(bǔ)充外源性EPO是主要的治療方法之一[6]，療效已得到肯定，其扭轉(zhuǎn)了既往只能通過(guò)補(bǔ)充鐵、維生素和反復(fù)輸血治療的不利局面。促紅細(xì)胞生成素是短效制劑，其半衰期約為4～12 h，因此患者每周需多次用藥，雖然該藥療效肯定，但是依然有許多患者無(wú)法滿足治療需求。

腎性貧血是導(dǎo)致尿毒癥患者心血管病變的主要原因之一，主要發(fā)病機(jī)制是：腎性貧血患者需通過(guò)增加心排血量來(lái)代償血液攜氧能力下降，從而導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，同時(shí)心肌細(xì)胞因缺血缺氧而受損，加上毒性物質(zhì)堆積、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等因素的影響，易致心血管不良事件發(fā)生。因此在尿毒癥患者腎性貧血治療中不僅要注重貧血狀態(tài)的糾正，同時(shí)還要注重心功能改善。左卡尼汀又被稱為左旋肉毒堿，是人體中卡尼汀群的主要成分，在各個(gè)組織器官中均有分布，其中心肌和骨骼肌中含量最高，主要作用是促進(jìn)脂肪代謝分解，介導(dǎo)脂肪酸氧化等，同時(shí)其也是生物抗氧化劑，能清除氧自由基，增強(qiáng)紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，減少細(xì)胞長(zhǎng)鏈?；鈮A堆積，從而加強(qiáng)紅細(xì)胞膜收縮蛋白以及肌動(dòng)蛋白的作用，延長(zhǎng)紅細(xì)胞壽命，改善貧血癥狀[7-8]。腎性貧血患者因腎功能損傷和低蛋白飲食，多伴有左卡尼汀合成嚴(yán)重不足問(wèn)題，加上血液透析治療也會(huì)使左卡尼汀大量丟失，因此，對(duì)腎性貧血患者補(bǔ)充外源性左卡尼汀能改善蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)清蛋白合成，增強(qiáng)紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性，提高HCT水平。將左卡尼汀與EPO聯(lián)合治療腎性貧血，能發(fā)揮兩種藥物的協(xié)同作用，左卡尼汀能刺激骨髓紅細(xì)胞，使EPO受體的敏感性提高，進(jìn)而提高EPO效果，促進(jìn)貧血癥狀緩解，減少EPO使用量[9-10]。本次研究結(jié)果顯示：觀察組治療4周后、8周后、12周后的Hb和HCT水平均高于對(duì)照組（P<0.05）；且觀察組的EPO總使用量少于對(duì)照組（P<0.05），證明聯(lián)合治療能進(jìn)一步提高治療效果，提高Hb和HCT水平。2組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異不明顯（P<0.05），均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性較高。

本研究結(jié)果還顯示：觀察組患者治療12周后的LVEF和CI指數(shù)均高于對(duì)照組，且血清cTn水平低于對(duì)照組（P<0.05），推測(cè)左卡尼汀的應(yīng)用能在一定程度上改善心臟功能。左卡尼汀作為心肌細(xì)胞的主要能量來(lái)源，為人體細(xì)胞的基本組成部分，可促進(jìn)三磷酸腺苷產(chǎn)生，從而提供能量，因此足量的左卡尼汀能進(jìn)一步改善尿毒癥患者的心功能受損狀態(tài)。也有學(xué)者認(rèn)為：心肌細(xì)胞60%～80%的能量來(lái)自脂肪代謝，左卡尼汀能通過(guò)促進(jìn)脂肪β-氧化來(lái)調(diào)整心肌能量轉(zhuǎn)換過(guò)程，保護(hù)心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能。周麟等[11]認(rèn)為左卡尼汀可能通過(guò)恢復(fù)心肌細(xì)胞活性，恢復(fù)心室收縮功能；并通過(guò)改變左心室心肌細(xì)胞之間的動(dòng)力傳遞來(lái)縮短收縮和舒張內(nèi)徑，從而抑制心室重構(gòu)的發(fā)生或延緩其進(jìn)程，改善患者的左室結(jié)構(gòu)和功能。

綜上所述，左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療尿毒癥患者腎性貧血的效果肯定，可促進(jìn)Hb和HCT水平升高，減少促紅細(xì)胞生成素用量，且有利于改善患者的心功能，安全性高，值得推廣。

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