王雪琴，呂 穎，張川林，米 潔，趙慶華*

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院

隨著重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人存活率逐年升高，重癥醫(yī)學(xué)的救治目標(biāo)已從降低病死率轉(zhuǎn)變?yōu)闇p少并發(fā)癥發(fā)生率[1]。由于ICU 病人危重疾病的性質(zhì)和需要實施的治療，其在ICU 內(nèi)往往長時間臥床，行動受限[2]。25%～85% 的病人會發(fā)生ICU 獲得性衰弱(ICUacquired weakness,ICU-AW)[3-4]，使病人短期預(yù)后和后續(xù)生存質(zhì)量降低[5]，且隨后的身體機(jī)能可能會受損長達(dá)5 年[6]，無形中增加了家庭和社會負(fù)擔(dān)。在ICU 中進(jìn)行早期活動，可以提高病人的肌肉力量、縮短機(jī)械期通氣時間[7-8]，并且是改善危重病人長遠(yuǎn)期身體機(jī)能的干預(yù)措施[6]。

ICU 病人在接受各種治療手段和復(fù)雜情況下[膿毒癥[9]、應(yīng)用血管活性藥物[10]、大開腹術(shù)后[11]、腦出血合并腦室引流[12]、體外膜肺氧合（ECMO）[13]、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）[14]以及連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）[15]]開展早期活動的安全性已得到證實，但其往往病情復(fù)雜，且早期活動涉及重癥醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)醫(yī)學(xué)等跨學(xué)科領(lǐng)域，干預(yù)過程中存在諸多問題。多學(xué)科協(xié)作實施能使病人獲得全面、及時、有效的治療、護(hù)理和康復(fù)[16]。研究發(fā)現(xiàn)，若沒有多學(xué)科協(xié)作，護(hù)理人員僅可為21%的ICU 病人提供床上或床旁活動[17]。本研究旨在從早期活動定義、多學(xué)科早期活動團(tuán)隊的構(gòu)建與分工、國內(nèi)外多學(xué)科協(xié)作策略研究現(xiàn)狀及目前存在的突出問題等方面進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)以多學(xué)科協(xié)作的方式開展早期活動的相關(guān)研究提供參考和借鑒。

1 ICU 病人早期活動的定義

ICU 病人早期活動（early mobilization，EM）的概念于20 世紀(jì)90 年代提出。ICU 內(nèi)“活動”是指具有足夠強(qiáng)度、能產(chǎn)生生理效益的體力活動，即可達(dá)到加強(qiáng)循環(huán)、中樞和外周血液灌流、通氣、肌肉新陳代謝和警覺性的活動。ICU 病人住院期間的活動包括被動活動和主動活動，被動活動指物理治療師實施被動關(guān)節(jié)活動，輔以肌肉電刺激儀等物理治療[18]。主動活動指病人使用自身肌肉力量進(jìn)行的任何活動，包括床上活動（病人坐在或躺在床上進(jìn)行的活動，如滾動、橋接、上肢負(fù)重訓(xùn)練等）和床外活動（床邊坐立、站立、行走等）[19]。

國內(nèi)外學(xué)者對于“早期”的定義尚未統(tǒng)一。2009年，英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所發(fā)布了《成人危重病后康復(fù)的臨床指南》，建議在入ICU 后盡早進(jìn)行臨床評估以確定需要活動的病人[20]；2015 年，德國麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(DGAI)將早期活動的時間確定為入ICU72 h 內(nèi)[21]；2018 年，澳大利亞新南威爾士州政府臨床創(chuàng)新機(jī)構(gòu)發(fā)布了《ICU 成人病人身體運(yùn)動與活動指南》，建議在病人入ICU 24 h 內(nèi)進(jìn)行評估篩查[22]；2019 年，巴西重癥醫(yī)學(xué)會制定的《巴西監(jiān)護(hù)病房早期動員指南》，其建議ICU 病人在接受機(jī)械通氣48 h 內(nèi)開始活動[23]。2017 年，我國頒布的《浙江省重癥康復(fù)專家共識》[24]建議重癥病人早期活動的啟動時間為入ICU 24～48 h；我國多項研究開展早期活動的時間也多為病人入ICU24～48 h[25-27]。近年來，國內(nèi)外多項研究表明，早期活動啟動時間超過病人入ICU 1 周可能導(dǎo)致不確定的干預(yù)結(jié)果[28-30]。

2 多學(xué)科早期活動團(tuán)隊協(xié)作的發(fā)展

1989 年，瑞士學(xué)者Pentland[31]在規(guī)劃社區(qū)康復(fù)服務(wù)的發(fā)展時，提出構(gòu)建多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊的概念，目的是為出院后病人提供康復(fù)服務(wù)；2007 年，美國學(xué)者研究證實，以護(hù)士為主導(dǎo)的危重病人早期活動安全、可行[32]；2009 年，由護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師和呼吸治療師組建的多學(xué)科團(tuán)隊，輔助ICU 機(jī)械通氣病人實施床邊和床下早期活動被美國學(xué)者證明是安全、有效的[33]；2014 年，美國學(xué)者提出多學(xué)科協(xié)作方式是開展ICU 病人早期活動的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有助于解決早期活動實施率低的問題[34]。

我國關(guān)于ICU 病人多學(xué)科早期活動團(tuán)隊協(xié)作的研究起步較晚。2012 年以前，我國針對術(shù)后病人早期活動的關(guān)注較多，對危重病人還停留在“生病需要多休息”的傳統(tǒng)理念中。2012 年，周瑛[35]引入危重病人多學(xué)科早期活動方式，強(qiáng)調(diào)多部門合作開展危重病人的早期活動，重視團(tuán)隊合作，有助于構(gòu)建協(xié)作信任的關(guān)系，但沒有具體協(xié)作部門和方法的介紹；2014 年的一項研究表明，我國護(hù)士和物理治療師的數(shù)量配備還達(dá)不到開展多學(xué)科早期活動的條件。同期研究大多是由護(hù)士主導(dǎo)開展ICU 病人早期活動[36-37]；2016 年后，我國學(xué)者逐漸將多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作納入ICU 病人的早期活動中[18，38]，但大多關(guān)注點(diǎn)仍在早期活動的實踐規(guī)范上，目前還沒有多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作方案的相關(guān)研究。

3 多學(xué)科早期活動團(tuán)隊的構(gòu)建及分工

3.1 多學(xué)科早期活動團(tuán)隊人員結(jié)構(gòu)

目前，國內(nèi)外對于ICU 病人多學(xué)科早期活動團(tuán)隊的組成沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通常由≥3 名不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員組成[39-41]。常見的團(tuán)隊成員為ICU 管理者（ICU主任、護(hù)士長或組長醫(yī)生）、ICU 醫(yī)生、ICU 護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師（呼吸治療師、營養(yǎng)師、藥劑師等）、護(hù)理員及其他人員。其中以護(hù)士（97.3%）、物理治療師（86.5%）、醫(yī)生（75.7%）組成的多學(xué)科團(tuán)隊最為常見[42]。

3.2 多學(xué)科早期活動團(tuán)隊協(xié)作分工

多學(xué)科團(tuán)隊成員在病人早期活動中的職責(zé)包括活動前病人評估、病人的活動準(zhǔn)備、活動過程的實施和監(jiān)測、團(tuán)隊成員對活動障礙的討論、活動計劃和目標(biāo)的制定以及活動水平和不良事件的記錄等。協(xié)作類型通常有以下4 種：1）以護(hù)士為主導(dǎo)。將早期活動納入ICU護(hù)理常規(guī)，護(hù)士主導(dǎo)病人早期活動評估、計劃和實施的全過程，醫(yī)生協(xié)助評估過程，物理治療師負(fù)責(zé)護(hù)士培訓(xùn)和活動關(guān)鍵要點(diǎn)指導(dǎo)[43-44]。此種協(xié)作方式可以較好地解決物理治療師人力不足的問題，但在病人活動指征不明確時啟動早期活動存在困難和挑戰(zhàn)[45]。多項研究將護(hù)士作為多學(xué)科早期活動團(tuán)隊的主導(dǎo)者（占納入審查研究的97.3%[42]），負(fù)責(zé)早期活動的啟動、實施，團(tuán)隊成員的聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)、溝通以及活動進(jìn)度的審查等。近年來，我國學(xué)者也開啟了以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科早期活動協(xié)作方式的探索，其有效性得到證實[44,46]。2）以物理治療師為主導(dǎo)。多學(xué)科團(tuán)隊確定病人早期活動的適應(yīng)證和禁忌證，由物理治療師確定最佳的干預(yù)模型、強(qiáng)度、頻率以及活動的連續(xù)或中斷[34]。此種協(xié)作方式易因物理治療師對ICU 病人風(fēng)險把控和病情評估不足導(dǎo)致早期活動頻繁中斷影響活動效果，且目前對于此類協(xié)作方式的研究數(shù)量較少，實施效果還有待進(jìn)一步驗證。3）以ICU 醫(yī)生為主導(dǎo)：病人開展早期活動前，由多學(xué)科團(tuán)隊成員共同評估適應(yīng)證與禁忌證，而活動強(qiáng)度、持續(xù)時間等則由醫(yī)生（ICU 或康復(fù)科醫(yī)生）確定，物理治療師和護(hù)士負(fù)責(zé)實施，所有的活動決策需按照醫(yī)囑執(zhí)行[5,27,39]，這是目前我國開展多學(xué)科早期活動常見的協(xié)作方式。采用這種功能制方式開展多學(xué)科早期活動，若沒有健全的溝通反饋機(jī)制，會導(dǎo)致團(tuán)隊成員之間信息不對稱，從而使早期活動開展滯后。4）無主導(dǎo)者團(tuán)隊。以病人病情為焦點(diǎn)，多學(xué)科成員自發(fā)評估病人是否適合進(jìn)行早期活動，并根據(jù)指南或本科室制定的活動策略實施相應(yīng)水平的早期活動。有研究表明，采用此種協(xié)作方式并不能增加病人的活動頻次，且在縮短ICU 住院時間、機(jī)械通氣時間等方面也未顯示明顯益處[47]。

4 多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作策略在ICU 病人早期活動中的應(yīng)用

多學(xué)科協(xié)作策略用于規(guī)范多學(xué)科團(tuán)隊組成、人員職責(zé)與分工，以促進(jìn)協(xié)作溝通，同時保障早期活動的安全性，提高活動開展的依從性是持續(xù)改善危重病人早期活動實踐的有用策略[48]。與常規(guī)早期活動相比，應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作策略可將ICU 病人的活動啟動時間提前約1.5 d[40]，提升接受早期活動病人的比例（由55%上升至92%[10]），并且能縮短病人臥床時間，提高活動水平[40]。我國對ICU 病人早期活動理念的認(rèn)識較晚，且推行較為緩慢，目前對于多學(xué)科早期活動現(xiàn)況報道的研究仍較少，針對多學(xué)科早期活動協(xié)作方式的研究暫未見報道，且未檢索到應(yīng)用不同多學(xué)科協(xié)作方式開展早期活動效果比較的試驗研究。

國外報道的研究中，最常見的多學(xué)科協(xié)作策略[42]為：1）規(guī)范早期活動指導(dǎo)工具，包括協(xié)議、指南、活動程序、集束化措施或算法等。國內(nèi)外廣泛應(yīng)用并取得較好效果的早期活動指導(dǎo)工具包括目標(biāo)導(dǎo)向性早期活動方案[49]、漸進(jìn)式早期活動方案[50]、早期4 級康復(fù)訓(xùn)練[18]、基于循證的多學(xué)科早期活動方案[27]等。2）團(tuán)隊教育策略，開展團(tuán)隊會議，分享知識，提供教育和信息反饋途徑，制定計劃和目標(biāo)，并審查進(jìn)度。姚麗等[51]對528 名ICU 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)ICU 醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師對ICU 早期活動理論認(rèn)知差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但只有55.9%的醫(yī)務(wù)人員參與過早期活動的實施。分析原因為：他們接受了相關(guān)理論知識的培訓(xùn)，并沒有真正地“動起來”。實際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU 醫(yī)務(wù)人員更傾向于理論與示教結(jié)合、利用多媒體或開展工作坊的培訓(xùn)方式，在情景模擬中學(xué)習(xí)和實踐更能激發(fā)實施者的興趣[52]。Jonsson 等[53]研究表明，跨專業(yè)團(tuán)隊的情境意識教育方案能有效提高團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)力和任務(wù)管理能力。高效培訓(xùn)的重點(diǎn)在于改變低效的教授方式，而不是任務(wù)本身。3）應(yīng)用安全標(biāo)準(zhǔn)，制定安全標(biāo)準(zhǔn)來評估和識別病人的活動風(fēng)險。2014 年，澳大利亞和新西蘭重癥監(jiān)護(hù)研究中心制定了ICU 機(jī)械通氣病人早期活動的安全標(biāo)準(zhǔn)[39]，從病人的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和其他方面進(jìn)行安全評估，以把控風(fēng)險；2017年，我國浙江省醫(yī)學(xué)會制定的《浙江省重癥康復(fù)專家共識》[24]明確了ICU 病人早期活動的啟動與終止標(biāo)準(zhǔn)；2019 年，巴西重癥醫(yī)學(xué)會制定了ICU 病人早期活動指南[23]，定義了評估標(biāo)準(zhǔn)、活動指征、禁忌證等；我國學(xué)者也相繼構(gòu)建了規(guī)范化的安全保障方案[54]、安全性評估量表[55]和重癥病人病情評分系統(tǒng)[56]等預(yù)警早期活動開展的風(fēng)險，根據(jù)科學(xué)的評估結(jié)果嚴(yán)格把控早期活動啟動指征，將有指征的病人劃分風(fēng)險等級，為合理選擇活動方式和內(nèi)容做相應(yīng)預(yù)測。

5 開展ICU 病人多學(xué)科早期活動團(tuán)隊協(xié)作存在的突出問題

5.1 開展率低

2017 年，美國學(xué)者對42 個ICU 進(jìn)行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)多學(xué)科參與的早期活動實施率僅為32%，非機(jī)械通氣病人與機(jī)械通氣病人的活動率均不高(48% 與26%)[57]；2018 年，巴西的一項多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示，ICU 病人的活動級別普遍較低，60%的病人僅在床上翻身，只有10%的病人按照醫(yī)生提出的活動要求，在護(hù)士和物理治療師的輔助下開展了離床活動[58]。

2020 年，瑞士學(xué)者對35 個ICU 進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科早期活動實踐的比例僅為26%，被調(diào)查的病人中，下床活動率僅為2%，該研究認(rèn)為，可通過提高醫(yī)務(wù)人員多學(xué)科協(xié)作認(rèn)知和加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊成員的教育，進(jìn)行ICU 文化變革，以促進(jìn)早期活動的開展[59]。國外ICU病人多學(xué)科早期活動開展較早，指導(dǎo)活動實施的規(guī)范和指南已經(jīng)成熟，但開展率仍低，其中多學(xué)科協(xié)作不良是重要的阻礙因素。所以，近年來許多學(xué)者致力于探索多學(xué)科協(xié)作方式，試圖通過改善人員協(xié)作方式來提升早期活動的開展率，并取得一定成效，值得我國學(xué)者借鑒和學(xué)習(xí)。

國內(nèi)ICU 病人早期活動的開展同樣不容樂觀。2018 年楊麗平等[60]研究表明，ICU 病人的早期活動開展率低（機(jī)械通氣病人為19.2%，非機(jī)械通氣病人為23.5%），缺乏多學(xué)科團(tuán)隊的支持是重要的阻礙因素。2020 年，呂露露等[17]對我國12 個省市、自治區(qū)的48 所醫(yī)院的護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)53.42%的護(hù)士未參與過多學(xué)科早期活動的實踐；2020 年，姚麗等[51]對528名ICU 醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師的研究發(fā)現(xiàn)，僅有20.3%醫(yī)務(wù)人員所在的醫(yī)院成立了多學(xué)科活動團(tuán)隊。我國醫(yī)務(wù)人員對ICU 病人早期活動的認(rèn)知和態(tài)度趨于良好，但執(zhí)行度不夠。目前，國內(nèi)早期活動的推廣和實踐仍存在諸多障礙，包括人力資源相對匱乏、團(tuán)隊協(xié)作經(jīng)驗不足等問題，加之我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平及衛(wèi)生條件存在差距，使得在借鑒國外開展早期活動經(jīng)驗時需要考慮更多方面因素。

國內(nèi)外ICU 病人早期活動開展均不太理想，尤其是在亞洲地區(qū)，關(guān)于多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作方案、早期活動標(biāo)準(zhǔn)的報道均不多見[61]。在早期活動認(rèn)知相對較好的情況下，如何改善ICU 病人早期活動開展率低的現(xiàn)狀，縮小認(rèn)知與執(zhí)行的差距，提高早期活動開展的依從性，是目前亟待解決的問題之一。

5.2 多學(xué)科團(tuán)隊構(gòu)建不良

為ICU 病人實施早期活動，對人力資源的配置提出了較高要求。一項對美國ICU 物理治療師配置的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，ICU 中物理治療師配置不足床位數(shù)的8%，僅有不到35%的ICU 有專門的物理治療團(tuán)隊[62]。目前，國內(nèi)相當(dāng)多的ICU 存在人力資源不足的現(xiàn)象，如缺乏物理治療師、呼吸治療師等不能構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊[1]，限制了早期活動的開展。人力資源的合理配置成了多學(xué)科早期活動開展需要直面的問題，也是早期活動開展的必要條件。因此，需要思考在人力資源有限的情況下合理調(diào)動多學(xué)科團(tuán)隊、優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)、將有限的人力資源發(fā)揮最大的作用的策略。

5.3 多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作不良

加拿大一項對早期活動多學(xué)科成員的訪談中發(fā)現(xiàn)，將近一半的受訪者認(rèn)為成員之間缺乏溝通與協(xié)調(diào)是早期活動的阻礙因素[63]。研究者前期對國內(nèi)7 所綜合性三級甲等醫(yī)院的14 名多學(xué)科早期活動團(tuán)隊成員進(jìn)行深入訪談，發(fā)現(xiàn)我國普遍存在早期活動團(tuán)隊分工不明確、專業(yè)界限模糊的情況，導(dǎo)致團(tuán)隊成員無法在早期活動中找準(zhǔn)自身位置，使協(xié)作和溝通不良，影響早期活動的順利實施[64]。

多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作問題主要凸顯在以下方面：1）缺乏團(tuán)隊主導(dǎo)者。團(tuán)隊沒有負(fù)責(zé)溝通、協(xié)調(diào)的主導(dǎo)人，反饋機(jī)制缺失，導(dǎo)致溝通渠道不暢，多學(xué)科成員之間缺乏交流[42]。2）醫(yī)生角色弱化。醫(yī)生在早期活動中的參與度不夠，很難做到在病人活動前、中、后進(jìn)行安全風(fēng)險把控和病情動態(tài)評估，增加早期活動結(jié)局的不確定性，進(jìn)而成為活動不能持續(xù)開展的因素[64]。3）團(tuán)隊責(zé)任不明確。實踐過程中，早期活動風(fēng)險與責(zé)任不明，“誰評估誰負(fù)責(zé)”的觀念使早期活動的決策相對保守。護(hù)士和康復(fù)師需遵醫(yī)囑實施早期活動，醫(yī)生需進(jìn)行風(fēng)險與責(zé)任權(quán)衡，多個環(huán)節(jié)導(dǎo)致病人早期活動的啟動推遲[65]。4）團(tuán)隊分工不明確。早期活動團(tuán)隊成員之間角色沖突、職責(zé)不明確導(dǎo)致團(tuán)隊成員的專業(yè)性無法凸顯[66]。

6 小結(jié)

我國對于以多學(xué)科協(xié)作的方式開展ICU 病人早期活動還處于探索階段，結(jié)合人力資源相對不足的現(xiàn)狀，若盲目構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊而不明確協(xié)作方式，反而會增加團(tuán)隊成員的工作量，成為早期活動實施的阻礙因素[67]。如何進(jìn)行多學(xué)科分工協(xié)作，既做到提升早期活動效率、不浪費(fèi)人力資源，又充分發(fā)揮團(tuán)隊成員的專業(yè)性是需要探索的問題。