郭 燕，彭 娟，李亞敏，楊佳欣

中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南 410011

復蘇（resuscitation）是指在心搏或呼吸驟停等緊急情況下，通過機械、生理和藥理手段恢復病人生命體征。在對病人進行復蘇時，醫(yī)療團隊通常會將病人家屬排除在臨床區(qū)域之外，往往忽略家屬的心理變化[1]。復蘇陪伴（family presence during resuscitation，F(xiàn)PDR）是指醫(yī)療團隊在對病人進行心肺復蘇時，允許其家屬出現(xiàn)在復蘇現(xiàn)場，并為病人提供視覺和身體接觸上的支持，強調(diào)了家庭成員在病人醫(yī)療治療中的重要性[2-3]。研究顯示，復蘇陪伴對病人、家屬及醫(yī)護人員產(chǎn)生的積極效應，推動了國際許多醫(yī)學組織正式批準復蘇陪伴應用于臨床實踐[4-5]。我國大部分醫(yī)院在對病人實施復蘇過程中避免家屬在場，國內(nèi)關(guān)于復蘇陪伴的研究匱乏，本研究旨在對復蘇陪伴的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為復蘇陪伴在國內(nèi)的研究提供參考。

1 多協(xié)會支持復蘇陪伴

1982 年，美國密歇根州福特醫(yī)院（the Foote Hospital）兩組病人家庭要求參與復蘇陪伴，復蘇陪伴的概念被首次提出并逐漸在國際上展開討論[2,6]。隨后，多個國際醫(yī)學組織就復蘇陪伴發(fā)表了相關(guān)立場文件或指南。急救護士協(xié)會(the Emergency Nurses Association，ENA)于1994 年發(fā)布復蘇陪伴的書面政策，倡導在心肺復蘇和侵入性操作期間允許復蘇陪伴，是國際上最早支持復蘇陪伴的組織[1]。2000 年，美國心臟協(xié)會（the American Heart Association，AHA）和國際聯(lián)絡委員會（the International Liaison Committee）發(fā)布復蘇指南并支持復蘇陪伴[7]。2003 年，兒科心肺復蘇關(guān)于家屬在場的共識會議在華盛頓舉行，18 個國際醫(yī)療保健組織對家屬在兒童復蘇期間是否參與陪伴達成共識，并對此制定相關(guān)政策[8]。2005 年，歐洲復蘇委員會（European Resuscitation Council）發(fā)布的指南支持復蘇陪伴[9]。2007 年，歐洲重癥護理協(xié)會聯(lián)合會（European Federation of Critical Care Nursing Associations）和歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology Council）主張家屬有權(quán)在醫(yī)療人員的陪同下參與復蘇陪伴[10]；2012 年，急救護士協(xié)會修訂關(guān)于復蘇陪伴的《臨床實踐指南》，為護士提供了發(fā)展復蘇陪伴的臨床實踐證據(jù)；美國急診醫(yī)師協(xié)會（American College of Emergency Physicians）在《家屬在場情況簡報2012》中表示支持復蘇陪伴，并強調(diào)在急救護理的各個方面都應鼓勵選擇復蘇陪伴[6]；2015 年，歐洲復蘇理事會（the European Resuscitation Council）指出，醫(yī)療團隊應為家屬提供參與復蘇陪伴的選擇[11]。2018 年美國心臟病協(xié)會在復蘇指南中強調(diào)，開展復蘇陪伴可減輕病人及其家屬的焦慮，并建議醫(yī)護人員積極回應和安慰家屬。目前，復蘇陪伴已獲得歐美等發(fā)達國家的多個醫(yī)療機構(gòu)或協(xié)會的支持，但我國目前暫無針對復蘇陪伴的相關(guān)政策或指南。

2 復蘇陪伴行為意愿的國內(nèi)外研究

2.1 家屬

既往研究表明，大多數(shù)家屬對復蘇陪伴持積極態(tài)度。病人家屬將復蘇陪伴視為其權(quán)利，認為其應被醫(yī)護人員允許，且有過復蘇陪伴經(jīng)歷的家屬并不后悔參與復蘇過程，并表示仍期待下次參與復蘇過程[12]。同時，家屬表示對被允許復蘇陪伴很高興，并對醫(yī)護人員邀請其參與復蘇過程充滿感激[13]。相比復蘇過程的信息缺失，家屬更愿意承受復蘇帶來的痛苦真相[13]。

2.2 醫(yī)護人員

由于文化差異和醫(yī)療衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)差異，與歐美及澳洲等西方發(fā)達國家相比[14-16]，東方國家或地區(qū)以及其他發(fā)展中國家的大多數(shù)醫(yī)護人員對復蘇陪伴持消極態(tài)度[10,17-20]，對復蘇陪伴意愿和接受度較低。2004 年以前，對復蘇陪伴的實踐研究僅限于歐美等西方發(fā)達國家。近年來，非西方國家的醫(yī)療保健專業(yè)人員意識到復蘇陪伴的重要性，并開展相關(guān)研究以評估醫(yī)務工作者對復蘇陪伴的態(tài)度。我國關(guān)于復蘇陪伴的研究較少，且醫(yī)護人員對復蘇陪伴接受度較低[10,19-20]。Sylam等[20]研究顯示，醫(yī)護人員對復蘇陪伴持消極態(tài)度，Chen等[10]研究表明，我國醫(yī)護人員對復蘇陪伴的意愿不高，但明顯高于其他亞洲國家或地區(qū)。

3 復蘇陪伴的倫理學考慮

3.1 無害原則

不對病人造成傷害是復蘇陪伴的首要原則。國際上醫(yī)護人員對復蘇陪伴爭論不斷，反對者認為復蘇陪伴會導致倫理、道德和臨床實際困境，包括：擔心家屬干擾復蘇過程、增加醫(yī)護人員工作壓力、增加醫(yī)護人員負性情緒和醫(yī)療糾紛等[21-23]。醫(yī)護人員對復蘇陪伴的臨床實踐意義存在爭議，Jabre 等[24]開展的一項包含570 名家屬的隨機對照試驗結(jié)果顯示，復蘇陪伴不會干擾醫(yī)療工作、增加醫(yī)護人員負性情緒以及導致醫(yī)療糾紛。且尚未檢索到相關(guān)證據(jù)表明，復蘇陪伴會增加醫(yī)護人員負性情緒和醫(yī)療糾紛[4,25]，相反，若家屬未參與復蘇陪伴反而會增加醫(yī)療糾紛的可能性[4]。研究表明，在復蘇過程中，將家屬與病人分離反而會導致家屬出現(xiàn)無助、焦慮與內(nèi)疚等心理困擾[26]。

3.2 有益原則

復蘇陪伴能為在復蘇過程中的病人提供安全感和勇氣，減輕病人孤獨感和恐懼心理[23]。研究表明，即使是深度昏迷的病人也能聽到來自家屬的鼓勵與關(guān)懷[27]。復蘇陪伴保證了醫(yī)療過程的透明度，醫(yī)護人員可快速獲取病人的病情信息，并快速做出臨床決策，在一定程度上加快復蘇程序[28-29]。一項多中心隨機試驗研究顯示，與未參與復蘇陪伴的家屬相比，參與復蘇陪伴的家屬在3 個月后其焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應激障礙癥狀較輕[24]；且隨訪1 年后的結(jié)果與隨訪3 個月的結(jié)果趨勢相同，參與復蘇陪伴家屬的創(chuàng)傷后應激障礙相關(guān)癥狀比未參與復蘇陪伴的家屬更輕，且出現(xiàn)復雜悲傷情緒的可能性更小[30]。此外，家屬目睹醫(yī)護人員全力搶救病人的過程可減輕家屬的遺憾感，更好地接受病人死亡結(jié)局和度過哀傷階段，提高家屬臨終關(guān)懷的滿意度[17]。

3.3 自主原則

倫理學家認為復蘇陪伴是病人的權(quán)利之一，醫(yī)院應尊重病人意愿，允許其家屬參與復蘇陪伴[23,31]。Sulmasy 等[32]提出的“代理決策綜合模型”中強調(diào)醫(yī)療決策應由病人、家屬、醫(yī)療團隊多方?jīng)Q定。從20 世紀90 年代起，有關(guān)病人權(quán)利問題的討論已形成國際化趨勢，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《軍隊醫(yī)療糾紛處理辦法》也對病人權(quán)利做了明確規(guī)定[33]，要求在法律和倫理上考慮需充分尊重病人自主權(quán)[34]。然而，也有研究表明，復蘇陪伴可能會泄露病人身體隱私，因此，可考慮將復蘇陪伴作為預立醫(yī)療計劃的一部分[26]。

3.4 公平原則

家屬普遍支持復蘇陪伴的開展實施，而在臨床實踐中，醫(yī)護人員常依據(jù)自我意愿和實際情況決定家屬是否參與復蘇陪伴，經(jīng)常會忽視病人及家屬意愿[26]。復蘇陪伴政策可緩解這種不平等，系統(tǒng)的政策允許復蘇陪伴被平等地實施，確保病人及家屬都能平等、合理地享有醫(yī)療和社會資源[35]。

4 開展復蘇陪伴的阻礙因素

4.1 家屬方面

研究表明，與病人親屬關(guān)系、家屬職業(yè)及家屬文化水平等因素都會影響家屬對復蘇陪伴的開展實施[36]。我國學者韓曉梅等[36]對急危重癥患兒家屬的研究表明，患兒母親比父親的復蘇陪伴意愿較低。Riva 等[37]研究也指出，女性在面對創(chuàng)傷性事件時，會產(chǎn)生較為強烈的負性情緒，其應對方式也較為消極。家屬的文化水平也會影響復蘇陪伴的實施。既往研究表明，從事醫(yī)學及腦力勞動的家屬更重視醫(yī)療過程中的人文關(guān)懷，對復蘇陪伴整體接受度高，在復蘇現(xiàn)場應對能力也較強[38-39]。

4.2 醫(yī)護人員方面

由于醫(yī)療環(huán)境和文化的差異性，與西方發(fā)達國家相比，東方國家的醫(yī)療環(huán)境趨向于“家長式作風”，病人及家屬的權(quán)利經(jīng)常被忽視，且東方國家對死亡話題較為敏感，大多數(shù)醫(yī)護人員對復蘇陪伴意愿較低，復蘇陪伴在東方國家的開展實施也更為困難[19,28,40]。研究表明，人力是醫(yī)護人員對復蘇陪伴意愿的預測因素[23]。既往關(guān)于復蘇陪伴指導方針指出，臨床實行復蘇陪伴的前提是安排家庭聯(lián)絡員以控制家屬的在場反應[23,41]。因此，實行復蘇陪伴則需額外增加人力。然而，當臨床人力資源不足時，復蘇陪伴將成為醫(yī)護人員的額外負擔，復蘇陪伴將不予支持。此外，復蘇室規(guī)模和醫(yī)護配備數(shù)量及專業(yè)組合、有無復蘇陪伴指導方針和政策、醫(yī)護人員文化價值觀和宗教信仰也是影響復蘇陪伴開展的重要因素[42]。

5 開展復蘇陪伴的促進因素

5.1 家庭聯(lián)絡員

家屬在復蘇現(xiàn)場時會面臨較大的心理壓力，而醫(yī)護人員在對病人進行復蘇時無法兼顧家屬的情感需求，復蘇現(xiàn)場缺乏專業(yè)人員為家屬提供支持是復蘇陪伴無法開展的關(guān)鍵，需在復蘇現(xiàn)場安排家庭聯(lián)絡員充當家屬與醫(yī)療團隊的紐帶，一定程度上能減輕醫(yī)務人員執(zhí)行復蘇措施時的壓力與焦慮[23,25]。單獨的支持角色被認為是成功實行復蘇陪伴的必要條件。研究表明，即使家屬選擇不參與復蘇過程，家庭聯(lián)絡員也應陪伴在家屬身邊[35]。家庭聯(lián)絡員可以由許多成員擔任，如醫(yī)生、護士、社會人士及心理專家等，該角色也可以由復蘇團隊現(xiàn)有成員擔任，不需要添加額外的人力資源[35]。針對家庭聯(lián)絡員的培訓應包括復蘇過程的解釋、家屬可能出現(xiàn)的情感反應、辨別家屬的應對行為以及提供家屬情感支持[43-44]。同時，醫(yī)院需明確家屬的篩選標準，家庭協(xié)調(diào)員在復蘇陪伴前應向家屬簡單介紹病人狀況，以評估家屬是否適合參與復蘇陪伴[43]。家庭聯(lián)絡員的運作方式取決于醫(yī)院需求和資源，然而醫(yī)院之間可能存在差異性。

5.2 復蘇陪伴政策

政策支持可積極促進復蘇陪伴的實施與應用，但目前大多數(shù)國家缺少關(guān)于復蘇陪伴的書面政策[45]。較多研究呼吁各組織及醫(yī)院制定復蘇陪伴政策，為復蘇團隊在臨床實踐中提供指導[46]。復蘇陪伴政策有助于減輕醫(yī)護人員對復蘇陪伴的錯誤認知及認知差異[6]。復蘇陪伴政策制定前應征詢病人、家屬、醫(yī)護人員和社會意見[47]，其內(nèi)容應包括復蘇措施的執(zhí)行、家屬的篩選標準、家屬及醫(yī)療團隊承擔的責任以及情感支持的提供，其中執(zhí)行復蘇措施時應考慮醫(yī)院條件，如醫(yī)療資源和人員配備[35]。目前，我國暫無制定復蘇陪伴相關(guān)政策，未來應考慮我國醫(yī)療環(huán)境來制定復蘇陪伴政策。

5.3 復蘇陪伴教育

較多醫(yī)護人員表示未接受過有關(guān)復蘇陪伴的教育課程[31]。研究表明，對醫(yī)護人員展開復蘇陪伴的教育，可提高醫(yī)護人員對復蘇陪伴的知識、態(tài)度及實踐能力，減輕醫(yī)護人員在復蘇陪伴實踐中的壓力與焦慮[13,17]。開展教育課程前應評估醫(yī)護人員對復蘇陪伴的認知，建立復蘇陪伴認知共識，針對性地開展教育課程[6]。有研究建議將復蘇陪伴教育納入本科教育的一部分，以增加學生對倫理困境的理解和復蘇陪伴的認知，對其未來職業(yè)生涯有著積極影響[48]。復蘇陪伴課程可通過在線學習、課堂互動、視頻觀看、小組討論、案例回顧及角色模擬等多元化方式進行[6,43-44]。同時，在制定教育課程時應考慮醫(yī)護人員習慣、時間、資金預算及人力資源等因素[31]。復蘇陪伴課程可通過多種方式開展，未來可增加試驗性研究以探索在國內(nèi)臨床環(huán)境中最佳的教育方式。

6 小結(jié)

復蘇陪伴是臨床實踐的新興趨勢，但其仍具有爭議性。不同國家醫(yī)護人員對復蘇陪伴意愿存在差異，歐美及澳洲等發(fā)達國家醫(yī)護人員對復蘇陪伴意愿較高。我國對復蘇陪伴的研究較少，且醫(yī)護人員對復蘇陪伴態(tài)度較消極。作為新興的醫(yī)療趨勢，復蘇陪伴的開展仍面臨諸多挑戰(zhàn)，醫(yī)護人員缺乏對復蘇陪伴的經(jīng)驗及認知，未來可考慮增加定性與定量研究探討我國醫(yī)護人員對復蘇陪伴的態(tài)度，考慮進行復蘇陪伴試點研究，積累復蘇陪伴實踐經(jīng)驗，基于各地區(qū)的地域特點及醫(yī)療環(huán)境有針對性地將復蘇陪伴納入臨床實踐，探討復蘇陪伴在我國實施的可行性。