趙丹丹， 趙華云， 何明豐， 袁康， 陳景利， 羅智敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇，心脈痹阻是其基本病機(jī)[1]。瘀血是冠心病發(fā)病的基本病理機(jī)制，貫穿其發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程[2]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，血瘀證是血液及其循環(huán)系統(tǒng)形態(tài)與功能異常的綜合體現(xiàn)，主要與微循環(huán)異常、炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷等有關(guān)[3]。隨著冠脈介入技術(shù)的發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)瘀血阻滯對冠脈病變的影響更加直觀。血脂異常是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。既往研究[4]表明，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)。載脂蛋白與冠心病的關(guān)系是目前臨床研究的熱點(diǎn)，既往研究[5]表明，載脂蛋白不同種類與冠脈病變程度存在一定的相關(guān)性。血瘀型是冠心病臨床最常見的辨證分型，目前國內(nèi)缺乏對于血瘀型冠心病患者中冠脈嚴(yán)重程度與載脂蛋白的關(guān)系尤其是載脂蛋白B（apolipoprotein B，Apo-B）和載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，Apo-A1）比值的研究。本研究旨在探討血瘀型冠心病患者冠脈病變情況與Apo-B 和Apo-A1 比值的相關(guān)性，以提升對血瘀型冠心病的認(rèn)識，進(jìn)而加強(qiáng)對該證型冠心病患者的預(yù)后判斷?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年1月1日至2019年6月27 日入住佛山市中醫(yī)院心內(nèi)科，經(jīng)冠脈造影檢查確診為冠心病患者共206 例，根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]篩選入組的血瘀型患者共136 例，其中，男性98 例，女性38例；平均年齡（58.57±11.94）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①于2018年1月1日至2019年6月27 日入住佛山市中醫(yī)院心內(nèi)科，經(jīng)冠脈造影檢查明確診斷為冠心病，并且符合冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②研究數(shù)據(jù)完整；③自愿參加本研究，能配合臨床資料收集的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有慢性肝、腎功能不全的患者；②正在使用降脂藥如他汀類藥物的患者；③既往行冠脈支架植入術(shù)后或冠脈搭橋術(shù)后的患者；④研究數(shù)據(jù)收集不完整的患者；⑤拒絕參加本研究，不能配合臨床資料收集的患者。

1.4 研究方法本研究為回顧性研究，查看入組患者既往病歷和冠脈造影報(bào)告，收集患者姓名、性別、年齡、嗜煙嗜酒史和既往病史，同時(shí)收集患者入院時(shí)的血脂指標(biāo)，包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C、Apo-B、Apo-A1和脂蛋白a（Lp-a）等。冠脈造影報(bào)告收集患者的冠脈嚴(yán)重程度和冠脈病變支數(shù)，運(yùn)用Gensini 評分進(jìn)行冠脈嚴(yán)重程度評估。將上述所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)在Excel 2010中，同時(shí)計(jì)算Apo-B 和Apo-A1 的比值（Apo-B/Apo-A1）。其中Gensini 評分由兩位心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師根據(jù)介入報(bào)告結(jié)果及手術(shù)情況進(jìn)行即時(shí)評分，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：定量評定每一支冠狀動(dòng)脈狹窄程度，基本評分首先基于冠狀動(dòng)脈狹窄程度。狹窄直徑＜25%計(jì)1分，25%～50%計(jì)2分，50%～75%計(jì)4 分，75%～90%計(jì)8 分，90%～99%計(jì)16 分，99%～100%計(jì)32 分。再根據(jù)不同冠脈分支確定系數(shù)，分別為：左主干（LM）病變×5；左前降支（LAD）病變：遠(yuǎn)段×1、中段×1.5、近段×2.5；對角支病變：第一對角支（D1）×1、第二對角支（D2）×0.5；左回旋支（LCX）病變：遠(yuǎn)段×1、鈍緣支×1、近段×2.5、后降支×1、后側(cè)支×0.5；右冠狀動(dòng)脈（RCA）病變：近、中、遠(yuǎn)段及后降支均×1。將每一支冠狀動(dòng)脈的狹窄評分乘以病變部位的系數(shù)作為病變血管評分，各支病變血管評分總和即為Gensini 評分。Gensini 評分由上述兩位醫(yī)師分別計(jì)算，如有分歧由第3 位醫(yī)師（上級醫(yī)師）進(jìn)行核準(zhǔn)。根據(jù)Gensini評分高低將＜20分為低Gensini評分組，20～49 分為中Gensini 評分組，≥50 分為高Gensini 評分組。根據(jù)病變支數(shù)差異分為冠脈無明顯狹窄組、單支病變組、雙支病變組和多支病變組。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示；連續(xù)正態(tài)分布且方差齊的變量多組比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），非連續(xù)正態(tài)分布或方差不齊的變量多組比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，非正態(tài)分布變量和等級資料采用秩和檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析Apo-B/Apo-A1 對冠心病高Gensini評分和多支病變的篩選價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血瘀型冠心病不同冠脈嚴(yán)重程度及病變支數(shù)患者的基礎(chǔ)情況比較表1結(jié)果顯示：運(yùn)用卡方檢驗(yàn)分析后發(fā)現(xiàn)，不同冠脈嚴(yán)重程度的低、中、高Gensini 評分組患者及不同病變支數(shù)分級的無明顯狹窄組、單支病變組、雙支病變組和多支病變組患者在嗜煙嗜酒情況和既往高血壓、糖尿病、腦梗死、高脂血癥病史上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 血瘀型冠心病不同冠脈嚴(yán)重程度及病變支數(shù)患者的基礎(chǔ)情況比較Table 1 Comparison of the underlying conditions of coronary heart disease patients of blood stasis type with various stenosis severities of coronary arteries and affected coronary branches

2.2 血瘀型冠心病不同冠脈嚴(yán)重程度及病變支數(shù)與血脂指標(biāo)的關(guān)系表2 和表3 結(jié)果顯示：不同冠脈嚴(yán)重程度與LDL-C、Apo-B、Apo-B/Apo-A1、Lp-a 存在一定的關(guān)系，不同病變支數(shù)與Apo-B 和Apo-B/Apo-A1 存在一定的關(guān)系，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 血瘀型冠心病不同冠脈嚴(yán)重程度患者血脂情況比較Table 2 Comparison of blood lipid levels in coronary heart disease patients of blood stasis type with various stenosis severities of coronary arteries（±s）

表2 血瘀型冠心病不同冠脈嚴(yán)重程度患者血脂情況比較Table 2 Comparison of blood lipid levels in coronary heart disease patients of blood stasis type with various stenosis severities of coronary arteries（±s）

注：①P＜0.01，不同Gensini評分組間比較

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表3 血瘀型冠心病不同冠脈病變支數(shù)患者血脂情況比較Table 3 Comparison of lipid profiles in coronary heart disease patients of blood stasis type with various affected coronary branches（±s）

表3 血瘀型冠心病不同冠脈病變支數(shù)患者血脂情況比較Table 3 Comparison of lipid profiles in coronary heart disease patients of blood stasis type with various affected coronary branches（±s）

注：①P＜0.01，不同冠脈病變支數(shù)組間比較

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2.3 Apo-B/Apo-A1 對冠心病高Gensini 評分和多支病變的篩選價(jià)值運(yùn)用ROC 曲線分析后發(fā)現(xiàn)，使用Apo-B/Apo-A1 篩選多支病變的曲線面積是0.651（0.558，0.744），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），最佳cutoff值為1.38，此時(shí)的特異度為0.918，靈敏度為0.305。使用Apo-B/Apo-A1篩選高Gensini評分的曲線面積是0.668（0.572，0.763），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），最佳cutoff值為1.40，此時(shí)的特異度為0.975，靈敏度為0.327。結(jié)果見圖1和圖2。

圖2 Apo-B/Apo-A1對高Gensini評分的ROC曲線Figure 2 ROC curve of Apo-B/Apo-A1 ratio for high Gensini scores

3 討論

根據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021 概要》[7]，我國現(xiàn)有心血管疾病人數(shù)為3.3 億，其中冠心病患者人數(shù)為1 139 萬，嚴(yán)重?fù)p害我國人民的生命健康。血脂異常是冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。既往冠心病和血脂關(guān)系研究主要集中于脂質(zhì)成分，近些年來載脂蛋白的研究逐漸增多。載脂蛋白B（Apo-B）以單獨(dú)分子形式存在于低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白和極低密度脂蛋白中，而載脂蛋白A1（Apo-A1）是高密度脂蛋白中的主要載脂蛋白，二者的比值反映了血漿中抗動(dòng)脈粥樣硬化和促動(dòng)脈粥樣硬化因素的平衡，相較于單一指標(biāo)如低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、Apo-B 和Apo-A1 來說，更能反映患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的個(gè)體化傾向，從而更能反映患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的情況，對于冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及冠心病患者心血管不良事件的發(fā)生均有良好的預(yù)測作用[8-9]。

韓秀等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，Apo-B/Apo-A1 與冠脈嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，Apo-B/Apo-A1 是冠脈病變狹窄程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是判斷冠心病發(fā)病的可靠風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。蘇廣勝等[11]的研究表明，在篩選嚴(yán)重冠脈病變（高Gensini 評分）方面，與其他單項(xiàng)血脂指標(biāo)相比，Apo-B/Apo-A1 有著對于青年冠心病患者更優(yōu)的診斷價(jià)值。董瑩等[12]通過分析我國中年冠心病患者的血脂及血壓情況，探討中年人冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及影響心血管不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，結(jié)果表明Apo-B/Apo-A1 和高血壓同時(shí)存在時(shí)對于中年人發(fā)生冠心病患者的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，說明在中年人中篩選冠心病事件中應(yīng)該關(guān)注Apo-B/Apo-A1和血壓情況。

血瘀證是冠狀動(dòng)脈狹窄的病理基礎(chǔ)[13]。陳可冀院士認(rèn)為，血瘀是冠心病的基本病機(jī)[14]。戴金等[15]的研究表明，血瘀實(shí)證是冠心病患者最嚴(yán)重的辨證分型，此類分型患者的冠脈病變更加廣泛，病變程度更嚴(yán)重。本研究結(jié)果表明，在血瘀型冠心病患者中，LDL-C、Apo-B 和Apo-B/Apo-A1 的水平與冠脈嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性，且冠脈病變越嚴(yán)重，上述指標(biāo)水平越高（P＜0.05），這與既往研究結(jié)論相一致[10]。但對于Apo-B/Apo-A1 篩選病變嚴(yán)重的冠脈病變患者來說，其特異性較未分型時(shí)高。這說明Apo-B/Apo-A1 對于冠心病血瘀證型有著更好的篩選價(jià)值。

綜上所述，Apo-B/Apo-A1 與冠心病患者冠脈嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性，且在血瘀型患者中的應(yīng)用價(jià)值更大，值得在臨床上廣泛使用。但本研究仍存在一定的不足，由于本研究為回顧性研究，且均為佛山地區(qū)樣本，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，故確切的結(jié)論還有待今后進(jìn)一步開展多中心、大樣本的研究加以證實(shí)。