趙贏 馮樹(shù)全 雷月 費(fèi)建平 俞靈

髖部骨折是老年人最常見(jiàn)的骨折之一，早期積極手術(shù)是首選治療，可減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，改善預(yù)后[1]。但由于高齡、組織器官儲(chǔ)備功能下降、并存和合并疾病多，使得這類(lèi)患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高[2]。臨床為保證手術(shù)安全性和術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，需選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，以確保患者圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)。近年國(guó)內(nèi)外許多研究和指南建議[3，4]，對(duì)于髖部骨折的老年患者，若無(wú)明顯的手術(shù)禁忌，建議入院48h 內(nèi)接受手術(shù)治療，麻醉方式首選區(qū)域麻醉。但換床和擺放體位的過(guò)程會(huì)加劇疼痛，不僅導(dǎo)致患者配合度差、穿刺操作難度增大、心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)倍增，同時(shí)單純腰麻血壓下降率較高，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間有限[5]。區(qū)域神經(jīng)阻滯可為髖部手術(shù)提供有效鎮(zhèn)痛，輕比重布比卡因單側(cè)腰麻有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。因此，本研究旨在探討神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合輕比重布比卡因單側(cè)腰麻對(duì)老年患者髖部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果和安全性的影響，為優(yōu)化此類(lèi)患者的麻醉方案提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。選擇我院擇期行髖部骨折手術(shù)（人工股骨頭置換術(shù)或骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）的老年患者66 例，性別不限，年齡≥65 歲，體重指數(shù)（BMI）18～26kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心功能不全、肺功能障礙、肝腎功能損傷者；②中樞、周?chē)窠?jīng)，精神系統(tǒng)疾病史者；③凝血功能障礙或血小板功能異?；蚍每鼓幬锿Ｓ脮r(shí)間未達(dá)標(biāo)者；④穿刺部位感染者；⑤局麻藥過(guò)敏者；⑥認(rèn)知功能障礙無(wú)法配合評(píng)估者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因穿刺失敗或麻醉平面不足或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要更改麻醉方式者；②出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；③隨訪缺失者。符合要求的患者隨機(jī)分為神經(jīng)阻滯聯(lián)合單側(cè)腰麻組（NU 組）和腰麻組（U 組）。

1.2 麻醉方法所有患者無(wú)術(shù)前用藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和體溫，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，開(kāi)放非手術(shù)側(cè)外周靜脈通道，并在局麻下行非手術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，同時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，靜滴復(fù)方氯化鈉。

NU 組患者在轉(zhuǎn)移至手術(shù)床前行術(shù)側(cè)超前鎮(zhèn)痛。常規(guī)消毒鋪巾，采用便攜式超聲儀（GE Healthcare，China）高頻線陣探頭，在無(wú)菌條件下，平面內(nèi)技術(shù)行手術(shù)側(cè)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯（0.375%羅哌卡因75mg，股神經(jīng)10mL+股外側(cè)皮神經(jīng)2mL+閉孔神經(jīng)8mL，共20mL）。然后將患者移至手術(shù)床實(shí)施手術(shù)側(cè)輕比重布比卡因單側(cè)腰麻：協(xié)助患者取患側(cè)在上的側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選取L3～4或L2～3椎間隙進(jìn)行穿刺，旁正中入路，穿刺針斜面朝頭側(cè)，當(dāng)穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后拔出針芯，可見(jiàn)清亮的腦脊液流出，確認(rèn)流出通暢，使用小劑量0.75%布比卡因5.0～10.0mg 加滅菌注射用水稀釋至3mL，推注30～40s。操作完成后患側(cè)向上保持15～20min，并調(diào)整麻醉平面。

U 組患者行單純腰麻。協(xié)助患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選取L3～4或L2～3椎間隙進(jìn)行穿刺，旁正中入路，穿刺針斜面朝頭側(cè)，當(dāng)穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后拔出針芯，可見(jiàn)清亮的腦脊液流出，確認(rèn)流出通暢，使用小劑量布比卡因5.0～10.0mg 加腦脊液稀釋至3mL，推注30～40s。操作完成后即刻改平臥位，并調(diào)整麻醉平面。

術(shù)中使用保溫毯、暖風(fēng)機(jī)進(jìn)行物理保溫，并采用液體加溫，維持體溫>36.0℃。靜脈泵注瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜，負(fù)荷劑量0.2mg/kg 泵注10min，維持劑量1～5μg·kg-1·min-1直至手術(shù)結(jié)束，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）80～90。定期檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果，積極調(diào)整電解質(zhì)及酸堿平衡。圍術(shù)期密切觀察患者生命體征變化。當(dāng)平均動(dòng)脈壓MAP 降低≥基礎(chǔ)值的15%時(shí)，適度調(diào)整補(bǔ)液速度和量，必要時(shí)靜注麻黃堿3mg/次或去氧腎上腺素0.01mg/次；若HR<50 次/min 時(shí)，靜注阿托品0.3～0.5mg。

術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）配方為：地佐辛20mg+托烷司瓊15mg，用生理鹽水稀釋至100mL。PCIA 參數(shù)設(shè)置：無(wú)負(fù)荷劑量，背景劑量2.0mL/h，PCA劑量2.0mL/次，鎖定時(shí)間15min。當(dāng)VAS靜息>3 分，予PCA 1～2 次，若VAS 評(píng)分仍未改善，則靜滴曲馬多100mg 進(jìn)行補(bǔ)救，累計(jì)劑量≤500mg/d。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者入室（T0）、轉(zhuǎn)移至手術(shù)床時(shí)（T1）、擺放體位前（T2）及擺放體位時(shí)（T3）的VAS 評(píng)分，腰麻操作時(shí)間和一次穿刺成功率；記錄兩組患者術(shù)中血管活性藥物的使用量、出血量及補(bǔ)液量；比較兩組患者PCA 首次按壓時(shí)間、48h 內(nèi)有效按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率；比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)（惡心嘔吐、低血壓、頭暈、嗜睡、呼吸抑制及皮膚瘙癢）及圍術(shù)期并發(fā)癥（肺炎、褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、心腦血管意外）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比（%）表示，行卡方檢驗(yàn)及Fisher 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較本研究最初共納入66例患者，其中2 例患者因不配合而被排除。U 組1例患者因穿刺失敗更改麻醉方式而退出。最終63例患者納入本研究，NU 組32 例，U 組31 例。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級(jí)、手術(shù)類(lèi)型及手術(shù)時(shí)間等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者麻醉質(zhì)量比較與U 組相比，NU 組患者T1，T2 及T3 時(shí)的VAS 評(píng)分下降、腰麻操作時(shí)間縮短、一次穿刺成功率明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉質(zhì)量比較

2.3 兩組患者術(shù)中安全性比較兩組患者術(shù)中出血量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與U 組相比，NU 組患者術(shù)中阿托品、去氧腎上腺素和麻黃堿的使用率及補(bǔ)液量明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中安全性比較

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較與U 組相比，NU組患者術(shù)后PCA 首次按壓時(shí)間明顯延長(zhǎng)，48h 內(nèi)有效按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

2.5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況比較與U 組相比，NU 組患者術(shù)后惡心、嘔吐、低血壓和嗜睡的發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后其他不良反應(yīng)及圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

老年人運(yùn)動(dòng)功能逐漸退化，反應(yīng)能力下降，髖部骨折發(fā)生率逐年增加，早期積極手術(shù)為臨床主要治療手段。由于患者常并存多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高，最終影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸。既往研究表示麻醉方式為髖部骨折術(shù)后病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故選擇合適的方法至關(guān)重要[6]。

目前臨床多采用全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉與周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉。全身麻醉藥直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，麻醉效果顯著，但對(duì)生理的干擾相對(duì)較大，術(shù)后易出現(xiàn)譫妄、肺不張等并發(fā)癥[7]。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯雖利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但腰叢位置深，穿刺困難，易造成血管、神經(jīng)或腎臟損傷，甚至全脊麻[8]?！吨袊?guó)老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)（2017）》推薦，除非有禁忌，腰麻對(duì)全身器官功能影響較少，可減少術(shù)后并發(fā)癥，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，是目前首選的麻醉方式[9]。但在臨床實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，髖部骨折疼痛劇烈，在換床和麻醉前的體位安放，特別是體位安放較為困難，加劇了疼痛，導(dǎo)致患者配合度差，加之老年患者脊柱退行性改變明顯、棘上韌帶骨化嚴(yán)重、棘突間隙狹窄等問(wèn)題，常造成穿刺困難、反復(fù)操作創(chuàng)傷，成功率隨之降低；同時(shí)患者應(yīng)激反應(yīng)增加，易引起循環(huán)劇烈波動(dòng)，從而加劇麻醉風(fēng)險(xiǎn)，甚至誘發(fā)心腦血管意外。

因此，對(duì)于老年髖部手術(shù)患者，圍術(shù)期實(shí)施有效的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，可減少由疼痛及應(yīng)激導(dǎo)致的并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛以神經(jīng)阻滯為主導(dǎo)，可采用髂筋膜、股神經(jīng)及關(guān)節(jié)囊周?chē)窠?jīng)阻滯等[10]。髂筋膜腔隙較大，充分阻滯需一定容量的局麻藥，易發(fā)生局麻藥中毒；同時(shí)阻滯效果靠藥物擴(kuò)散，易引起阻滯不全[11]。關(guān)節(jié)囊周?chē)窠?jīng)阻滯對(duì)運(yùn)動(dòng)功能影響較小，但其屬于深部神經(jīng)阻滯，操作有一定的難度，有損傷股動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)關(guān)節(jié)腔感染風(fēng)險(xiǎn)高[12]。髖部手術(shù)切口常位于股外側(cè)，股外側(cè)皮神經(jīng)的完善阻滯亦對(duì)緩解術(shù)后疼痛至關(guān)重要[13]。因此，本研究在患者轉(zhuǎn)移至手術(shù)床前，予以0.375%羅哌卡因75mg，共20mL 行超聲引導(dǎo)下手術(shù)側(cè)股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)+閉孔神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示：NU 組患者T1、T2 及T3 時(shí)的VAS 評(píng)分較U 組明顯下降、腰麻操作時(shí)間縮短、一次穿刺成功率明顯升高，說(shuō)明超前鎮(zhèn)痛后疼痛明顯減輕，提高了患者的舒適性，有利于過(guò)床和麻醉時(shí)的體位安放，進(jìn)而減少椎管內(nèi)麻醉操作時(shí)間，提升一次成功率。分析原因?yàn)轶y關(guān)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)受前方股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)以及后方股外側(cè)皮神經(jīng)支配，操作時(shí)輔以超聲引導(dǎo)，定位精準(zhǔn)、操作簡(jiǎn)單、局麻藥用量少、起效快、鎮(zhèn)痛效果確切、可滿足搬動(dòng)及體位變動(dòng)的鎮(zhèn)痛需求，進(jìn)而為麻醉的順利實(shí)施提供滿意的條件。

老年患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)局麻藥敏感性增強(qiáng)，腰麻時(shí)麻醉作用起效快，阻滯平面擴(kuò)散廣，易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，誘發(fā)心腦血管意外，對(duì)既往合并有此類(lèi)疾病的患者尤甚[14]。腰麻后血壓下降發(fā)生率高，對(duì)于老年患者，如單純依靠容量治療，難以維持血壓的穩(wěn)定，且老年患者心肺儲(chǔ)備受損，過(guò)量的輸液是有害的，需要積極地使用縮血管藥[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：NU 組患者術(shù)中阿托品、去氧腎上腺素和麻黃堿的使用例數(shù)及補(bǔ)液量較U 組明顯減少，提示與單純腰麻相比，輕比重布比卡因單側(cè)腰麻用于老年髖部骨折手術(shù)麻醉，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少血管活性藥物的使用量及補(bǔ)液量。分析原因與輕比重布比卡因上浮，形成單側(cè)阻滯，對(duì)位于下方的健肢影響較小，可有效增加血液回流，維持血壓穩(wěn)定有關(guān)，與王春曉等[16]的研究結(jié)果一致。在掌握適宜的劑量后，相對(duì)于等比重和重比重，輕比重藥物蛛網(wǎng)膜下腔麻醉更具優(yōu)勢(shì)，通過(guò)體位對(duì)患肢的阻滯更具選擇性，同時(shí)用于人工股骨頭置換手術(shù)，操作完成后無(wú)需改變體位，麻醉平面固定后即可開(kāi)始手術(shù)。

本研究結(jié)果示，與U 組相比，NU 組患者術(shù)后PCA 首次按壓時(shí)間明顯延長(zhǎng)，48h 有效按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率明顯減少，說(shuō)明神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛可同時(shí)為患者術(shù)后提供有效的鎮(zhèn)痛。與U 組相比，NU組患者術(shù)后惡心、嘔吐、低血壓及嗜睡的發(fā)生率明顯下降，可能與有效的多模式鎮(zhèn)痛有關(guān)。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式主要以靜脈應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主，具有起效快、操作容易等特點(diǎn)，但對(duì)于老年患者，其大量應(yīng)用易引起尿潴留、惡心、嘔吐以及不同程度的認(rèn)知功能障礙等[17]。本研究采用神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛優(yōu)化了鎮(zhèn)痛效果，減少了圍術(shù)期麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的消耗量，對(duì)降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率效果明顯。兩組患者的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與本研究樣本量偏小有關(guān)，今后需要大樣本多中心數(shù)據(jù)進(jìn)一步研討。

本研究也存在一定的局限性。首先本研究為單中心研究，樣本數(shù)量相對(duì)較少，可能存在選擇性偏倚；其次術(shù)后隨訪時(shí)間較短，未作長(zhǎng)期隨訪觀察，尚需大樣本多中心的前瞻性臨床研究進(jìn)一步觀察。

綜上，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合輕比重布比卡因單側(cè)腰麻用于老年患者髖部手術(shù)，可減輕過(guò)床和翻身痛、縮短腰麻操作時(shí)間、提高一次穿刺成功率、減少?lài)g(shù)期血管活性藥物和麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的消耗量、降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。